Servizio Sanitario Nazionale Regione Siciliana
VIA MAZZINI, 1 – 91100 TRAPANI TEL.(0923) 805111 - FAX (0923) 873745
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE U.O.C. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
Allegato 1 Azienda Sanitaria Provinciale di TRAPANI
DipartimentodiPrevenzione Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione
OGGETTO: DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CORSO DI AGGIORNAMENTO PER IL RINNOVO DEL CERTIFICATO DI ABILITAZIONE ALLA VENDITA DI PRODOTTI FITOSANITARI (D-Lgs 150/2012)
Il/La Sottoscritto/a Cognome ___________________________ Nome ____________________________, in qualità di
distributore, con il ruolo di ___________________________presso l’Azienda
__________________________________ sita in Via/Piazza _____________________________________ Comune ______________________________Tel _______________________Cell. ______________________ fax ____________Mail __________________
CHIEDE
di poter essere iscritto al corso di aggiornamento per il rinnovo dell’abilitazione alla vendita di prodotti fitosanitari e coadiuvanti.
A tal proposito:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n.445)
Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiara:
1) di essere nato/a a ___________________________ Prov. _____ il ____________________________
2) di essere residente a __________________ Prov. ____, via___________________________ CAP ________
tel. ______________________ cell. _____________________ e- mail ________________
3) codice fiscale _____________________________________
4) di essere in possesso dell’abilitazione alla vendita di prodotti fitosanitari e coadiuvanti rilasciata ai sensi del [ ]D.P.R. 290/2001oppure [ ]D.Lgs 150/2012
Si allega alla presente:
- copia del certificato di abilitazione alla vendita - copia di valido documento di riconoscimento
Il sottoscritto si impegna, a seguito di notifica di ammissione al corso, di effettuare il versamento pari a Euro 72,34 su c/c 78389103 intestato a: Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani – Serv. Tesoreria Igiene Pubblica e Medicina del Lavoro, recante la causale “Partecipazione per rinnovo certificato di abilitazione – distributori prodotti fitosanitari” e di trasmettere copia della ricevuta dello stesso al Dipartimento Prevenzione Medico – SIAN – Asp Trapani.
Il sottoscritto dichiara, ai sensi del D.Lgs 196/2003 e del GDPR 679/2016 di essere informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e Data Il Richiedente
