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MODULO ISCRIZIONE FASI FINALI CAMPIONATI NAZIONALI AICS

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Academic year: 2022

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PROVINCIA

N° SQUADRE N°ATLETI PER SQUADRA UNDER 14 FEMMINILE

UNDER 16 FEMMINILE OPEN FEMMINILE OPEN MASCHILE OPEN MISTO

QUOTA ISCRIZIONE PER SQUADRA EURO 100 DATA BONIFICO BANCARIO

TOTALE EURO

QUOTA CAUZIONE PER SOCIETA' EURO 100 DATA BONIFICO BANCARIO

EURO 100.00

Tutti i versamenti dovranno essere effettuati mediante bonifico bancario a: "AICS DIREZIONE NAZIONALE"

causale: "QUOTA ISCRIZIONE CAMPIONATO NAZIONALE PALLAVOLO"

codice IBAN: "IT22X0103003209000001370102"

gg mese anno

DATA

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CODICE AFFILIAZIONE

MODULO ISCRIZIONE FASI FINALI CAMPIONATI NAZIONALI AICS

CON L'ISCRIZIONE E' IMPLICITA LA VOSTRA PIENA ADESIONE AL "REGOLAMENTO NAZIONALE AICS"

REFERENTE SOCIETA' SIG.

FIRMA NOMINATIVO SOCIETA'

PARTECIPAZIONE CAMPIONATI CATEGORIA

MOTIVAZIONE EVENTUALE ASSENZA ALLA RIUNIONE TECNICA SERALE DEL 5/09

N° TESSERA AICS FAX INDIRIZZO POSTA ELETTRONICA TELEFONO

NOTE ED EVENTUALI RICHIESTE

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