Alla CAMERA ARBITRALE E DELLA MEDIAZIONE DI BARI UFFICIO DI CONCILIAZIONE
C/o Camera di Commercio I.A.A.
C.so Cavour n.2 - 70121 BARI Tel. 080/2174480 - Fax 080/2174361
DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA CONCILIATIVA (Da presentare in duplice copia )
Il sottoscritto:
Denominazione/Cognome e Nome: __________________________________________
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Natura giuridica: ___________________________________________
Sede/Indirizzo:
Telefono:
Fax:
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Codice fiscale/P.IVA: ___________________________________________
(Eventuale rappresentante dell'impresa che promuove la procedura )
Cognome e nome: ___________________________________________
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Codice fiscale/P.IVA: ___________________________________________
Via:
Città:
Cap. e Prov.:
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Chiede
di avviare il tentativo di conciliazione nei confronti di:
Denominazione/Cognome e Nome: __________________________________________
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Natura giuridica: ___________________________________________
Sede/Indirizzo:
Telefono:
Fax:
___________________________________________
___________________________________________
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Codice fiscale/P.IVA: ___________________________________________
Oggetto della controversia:
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_____________________________________________________ (segue in allegato)
Valore della controversia:
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Settimana della conciliazione gratuita
Data _______________________ Firma: _______________________________
Mandato ed accettazione.
Con il presente atto accetto la procedura promossa dalla Camera Arbitrale e della Mediazione della CCIAA di Bari e conferisco incarico alla stessa affinché proceda alla nomina del conciliatore unico che condurrà il tentativo di conciliazione. Dichiaro, altresì, di accettare il Regolamento che disciplina la procedura ed i costi del tentativo di conciliazione, di cui ho preso visione.
Data: _________________ Firma:____________________________
Consenso ai sensi del D. Lgs. N.196/2003 sulla tutela delle persone ed altri soggetti al trattamento dei dati personali
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Bari, acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario per il presente tentativo di conciliazione.
Data _______________________ Firma: _______________________________
Allegati:
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