ALLEGATO A) ALL’AVVISO DI PROCEDURA PER LA NOMINA DI COMPONENTE DELLA STRUTTURA DI CONTROLLO E VALUTAZIONE
MODELLO DI DOMANDA
Alla Provincia di Latina Ufficio di Presidenza Via Costa, n. 1 04100 Latina (LT) PEC: [email protected].
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a _____________________________ il ____________, avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dall’avviso di selezione,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla “PROCEDURA PER LA NOMINA DI COMPONENTE DELLA STRUTTURA DI CONTROLLO E VALUTAZIONE
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci:
di chiamarsi __________________________________________ e di essere nat__ a _______________________ il ____________ cod. fiscale ____________________;
di essere residente nel comune di __________________________ e di avere recapito al seguente indirizzo: ____________________________CAP_______, numero telefonico __________________, e-mail __________________________________________, p.e.c. ____________________________________________ al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti;
di essere domiciliato nel comune di _________________________________ e di avere recapito al seguente indirizzo ________________________________ (specificare solo se diverso dalla residenza).
Dichiara inoltre di possedere, alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda di partecipazione stabilito nell’avviso, i seguenti requisiti:
a) di essere cittadino/a ____________________________ ;
b) di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ____________________________, ovvero di non essere iscritto o cancellato dalle medesime liste per i seguenti motivi: ________________________
___________________________ ;
(solo per i cittadini di uno Stato membro dell'Unione Europea) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza _______________________________ (in caso contrario indicarne i motivi ______________________________________________ );
c) di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto per l’accesso alla presente procedura: ________________________________________________
conseguito presso _________________________________________________
nell’anno accademico __________________;
d) di avere specifica e provata esperienza di almeno tre anni maturata nel campo del management, della valutazione della performance e della valutazione del personale delle pubbliche amministrazioni, come da curriculum allegato;
e) di possedere buone e comprovate conoscenze informatiche.
Dichiara di non avere le seguenti cause di incompatibilità ed inconferibilità:
a) non avere subito condanne, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal Capo l del titolo Il del libro secondo del Codice Penale;
b) non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione;
c) non ricoprire incarichi pubblici elettivi o di nomina politica o cariche in partiti politici o in associazioni od organismi sindacali anche interni all'ente, non aver avuto rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni e di non aver rivestito tali incarichi e cariche nei tre anni precedenti la nomina o comunque di non svolgere un’attività in conflitto di interessi con l'ente;
d) non essere responsabile della prevenzione della corruzione presso questa Amministrazione provinciale;
e) non trovarsi con questa Amministrazione Provinciale in una situazione di conflitto, anche potenziale, di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo grado;
f) non avere riportato una sanzione disciplinare superiore alla censura;
g) non essere magistrato o avvocato dello Stato che svolge le funzioni nello stesso ambito territoriale regionale o distrettuale in cui opera la Provincia di Latina;
h) non avere un rapporto di coniugio, di convivenza, di parentela o di affinità
entro il terzo grado, rispettivamente con i Revisori dei Conti e con i dipendenti presso la Provincia di Latina o con il vertice politico-amministrativo o, comunque, con l'organo di indirizzo politico- amministrativo;
i) non essere stato/a motivatamente rimosso/a dall'incarico di componente di analoga struttura prima della scadenza del mandato;
j) non essere Revisore dei Conti presso questa Amministrazione;
k) l’insussistenza di cause di inconferibilità ed incompatibilità di cui al d.lgs.
n.39/2013
Dichiara infine:
di essere consapevole, come indicato nell’avviso, dell’informativa prevista ai sensi del Decreto legislativo n.101 del 10 agosto 2018, (che adegua il Codice in materia di protezione dei dati personali, Decreto legislativo n. 196/2003, alle disposizioni del Regolamento UE 2016/679 – GDPR);
di essere consapevole ai sensi del D.Lgs 33/2013 che i documenti, le informazioni e i dati oggetto di pubblicazione obbligatoria, saranno resi disponibili nella sezione
“Amministrazione Trasparente” del sito istituzionale.
Allega alla presente domanda:
- Curriculum vitae et studiorum in formato europeo sottoscritto e datato;
- Copia fotostatica non autenticata di valido documento di identità.
Ai sensi del Decreto legislativo n.101 del 10 agosto 2018, (che adegua il Codice in materia di protezione dei dati personali, Decreto legislativo n. 196/2003, alle disposizioni del Regolamento UE 2016/679 – GDPR), autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della presente procedura.
Data ...
Firma
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