Gravidanza cervico cervico--istmica istmica su su

(1)

Gravidanza

Gravidanza cervico cervico--istmica istmica su su

Università degli Studi di Padova

Dipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia

Direttore Prof. Giovanni Battista Nardelli

Gravidanza

Gravidanza cervico cervico--istmica istmica su su pregressa cicatrice

pregressa cicatrice laparotomica

laparotomica

••

Dott.ssa Nicoletta Dott.ssa Nicoletta Sianesi Sianesi

(2)

Caso Clinico Caso Clinico

Paz di 43 anni, PARA 2103 (2PS,1TC) Paz di 43 anni, PARA 2103 (2PS,1TC) Test di gravidanza positivo

Test di gravidanza positivo Eco TV: CO in sede cervico

Eco TV: CO in sede cervico--istmica istmica

contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), contenente embrione di CRL 25mm (8+3sg), BCE+

BCE+

beta HCG 48.300 U/L beta HCG 48.300 U/L

ricovero per valutazione del caso

(3)

Tp medica:

Methotrexate schema a dose multipla Methotrexate schema a dose multipla

Monitoraggio ecografico + dosaggio beta Monitoraggio ecografico + dosaggio beta HCG

HCG

(4)

Controllo a distanza di una settimana…

Persistenza di embrione BCE+ di CRL 33.4 mm

Beta HCG 64.359 U/L

(5)

Controllo successivo…

embrione BCE+ di CRL 41.6 mm

Beta HCG 67.900 U/L

(6)

Revisione della cavità uterina sotto Revisione della cavità uterina sotto

guida ecografica guida ecografica Emorragia massiva Emorragia massiva

Punti di emostasi a livello cervicale Punti di emostasi a livello cervicale

Isterectomia LPT

(7)

Gravidanze ectopiche Gravidanze ectopiche

•• Incidenza 1 Incidenza 1--2% su tutte le gravidanze 2% su tutte le gravidanze

•Incidenza in aumento negli ultimi 25 anni

•6% delle morti ostetriche (0,05% delle GEU)

•80% di tutte le cause di morte nel I trimestre

•Prima causa di problemi legali ecografici

“Why Mothers Die” Triennal Report 1997-1999 Confidential Enquire into

Maternal Deaths, UK Creanga et al., Obstet Gynecol, 117:837-43, 2011

(8)

Gravidanze ectopiche Gravidanze ectopiche

A.Gravidanze ectopiche tubariche A.Gravidanze ectopiche tubariche

1.Istmiche/Infundibolari/Ampollari 1.Istmiche/Infundibolari/Ampollari 2.Interstiziali

2.Interstiziali

B. Gravidanze ectopiche non tubariche B. Gravidanze ectopiche non tubariche

1.Cervicali 1.Cervicali

2.Cesarean scar 2.Cesarean scar 3.Ovariche

3.Ovariche 4.Cornuali 4.Cornuali

5.Cavità addominale

(9)

Gravidanze ectopiche non Gravidanze ectopiche non

tubariche tubariche

5% di tutte le gravidanze ectopiche, ma 5% di tutte le gravidanze ectopiche, ma

elevatissima morbidità e mortalità!!!

(10)

Gravidanza su cicatrice di Gravidanza su cicatrice di

pregresso cesareo (CSP) pregresso cesareo (CSP)

Rappresenta la forma più rara di gravidanza Rappresenta la forma più rara di gravidanza ectopica

ectopica

Primo caso riportato da letteratura inglese nel Primo caso riportato da letteratura inglese nel 1978. Da allora solo 19 casi riportati fino al 2001 1978. Da allora solo 19 casi riportati fino al 2001 Attualmente i casi riportati in letteratura sono in Attualmente i casi riportati in letteratura sono in Attualmente i casi riportati in letteratura sono in Attualmente i casi riportati in letteratura sono in aumento

aumento

Aumento gravidanze ottenute con PMA Aumento gravidanze ottenute con PMA

Aumento tasso tagli cesarei

(11)

Incidenza Incidenza

Da 1:1800 a 1:2216 su tutte le gravidanze Da 1:1800 a 1:2216 su tutte le gravidanze Incidenza 0.15% in donne con pregresso Incidenza 0.15% in donne con pregresso taglio cesareo

taglio cesareo taglio cesareo taglio cesareo

Alcuni studi riportano che 50

Alcuni studi riportano che 50--72% CSP 72% CSP avvengono dopo due o più TC

avvengono dopo due o più TC

(12)

Fattori di rischio Fattori di rischio

Non chiare evidenze!!!

Tagli cesarei multipli?

Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio Alcuni Autori ritengono siano un fattore di rischio

per l’aumentata area cicatriziale mentre altri per l’aumentata area cicatriziale mentre altri smentiscono tale correlazione

smentiscono tale correlazione Tecniche PMA?

Tecniche PMA?

Casi di CSP sono riportati sia in gravidanze Casi di CSP sono riportati sia in gravidanze

spontanee che dopo FIVET/ICSI (riportati casi di

gravidanza gemellare e addirittura trigemellare)

(13)

Quadro clinico Quadro clinico

Sintomo più comune è sanguinamento vaginale, Sintomo più comune è sanguinamento vaginale, spesso profuso e

spesso profuso e non associato a dolore non associato a dolore Algie pelviche moderate

Algie pelviche moderate Dolore addomino

Dolore addomino--pelvico severo associato a pelvico severo associato a

perdite ematiche profuse incipiente rottura perdite ematiche profuse incipiente rottura della CSP

della CSP

Instabilità emodinamica/collasso circolatorio Instabilità emodinamica/collasso circolatorio rottura CSP

rottura CSP

(14)

Diagnosi Diagnosi

ECOGRAFIA

• Cavità uterina e canale

cervicale vuoti, regolare rima endometriale

• CO localizzata anteriormente all’altezza dell’OUI che ricopre sito (visibile o presunto) della cicatrice di pregresso TC

• Segno del “double ring” nella parte anteriore della porzione istmica dell’utero

• “Assenza di sliding sign”

(15)

(16)

(17)

ECODOPPLER

•area ad aumentata vascolarizzazione con flusso ad alta velocità e flusso ad alta velocità e bassa resistenza (PI<1)

Tessuto

trofoblastico/placentare

(18)

RISONANZA MAGNETICA RISONANZA MAGNETICA

Utilizzo controverso Utilizzo controverso

secondo alcuni Autori da associare ad eco per secondo alcuni Autori da associare ad eco per migliore valutazione strutture pelviche,

migliore valutazione strutture pelviche, migliore valutazione strutture pelviche, migliore valutazione strutture pelviche,

secondo altri non raccomandata in quanto secondo altri non raccomandata in quanto

ecoDoppler è ottimo strumento diagnosico

(19)

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale

Aborto in espulsione Aborto in espulsione

Attività cardiaca assente Attività cardiaca assente

CO a contorni irregolari che possono modificarsi CO a contorni irregolari che possono modificarsi durante l’esame

durante l’esame durante l’esame durante l’esame

Orifizio uterino esterno tendenzialmente aperto Orifizio uterino esterno tendenzialmente aperto Sliding sac sign applicando una pressione Sliding sac sign applicando una pressione alla cervice con la sonda la CO scivola contro il alla cervice con la sonda la CO scivola contro il canale cervicale

canale cervicale

Se diagnosi incerta ripetere eco il giorno Se diagnosi incerta ripetere eco il giorno successivo

Menagement CSP Menagement CSP

Condizione rara Condizione rara

Principalmente case report e studi su Principalmente case report e studi su piccoli numeri

piccoli numeri piccoli numeri piccoli numeri

Mancanza di dati scientifici attendibili sulla Mancanza di dati scientifici attendibili sulla

migliore modalità di trattamento

(21)

Management gravidanze Management gravidanze

ectopiche non tubariche ectopiche non tubariche

Bourne and Condous 2006

(22)

Management gravidanze Management gravidanze

ectopiche non tubariche ectopiche non tubariche

Tp medica Tp medica

-- MTX MTX -- MTX MTX

-- Tp combinata MTX+ KCl Tp combinata MTX+ KCl

Tp chirurgica Tp chirurgica

-- Curettage Curettage

(23)

Terapia medica Terapia medica

Methotrexate

Methotrexate cardine della tp cardine della tp conservativa

conservativa

Diverse modalità di somministrazione Diverse modalità di somministrazione Inibisce la deidrofolico reduttasi

Inibisce la deidrofolico reduttasi Inibisce la deidrofolico reduttasi Inibisce la deidrofolico reduttasi Blocca la sintesi di DNA e di RNA Blocca la sintesi di DNA e di RNA Tossicità dose

Tossicità dose--dipendente dipendente

Generalmente sufficiente per trattamento di

gravidanze cervicali precoci in assenza di BCE

(24)

Methotrexate Methotrexate

locale ^Iniezione

intramniotica (sotto guida ecografica) di 25-50 mg

concentrati in 1- 2 ml di SF

sistemico

2 ml di SF

Singola dose

50 mg/m2 i.m.

multidose

10 mg/die per os per

5 giorni

(25)

Dosi multiple

Dosi multiple Dose singola Dose singola intracavitario intracavitario Dose MTX

Dose MTX ^{1 mg/kg} ^{1 mg/kg} ^{1 mg/kg} ^{1 mg/kg}

(50 mg/m²) (50 mg/m²)

25 25--50 mg in 1 50 mg in 1--2 ml 2 ml di sol.fis

di sol.fis ±± KCl KCl

Acido folico

Acido folico ^{0,1 mg/kg} ^{0,1 mg/kg} ^NO ^NO ^NO ^NO Frequenza

Frequenza somministra somministra zione

zione

4 dosi:

Giorni 0

Giorni 0--2 2--4 4--6 6

1 dose

1 dose 1 dose 1 dose

Schemi terapeutici

Monitoraggi Monitoraggi o beta HCG o beta HCG

Giorno 0

Giorno 0--1 1--3 3--5 5 Giorno 0 Giorno 0--4 4--7 7 Giorno 0 Giorno 0--4 4--7 7

Dose Dose

aggiuntiva aggiuntiva

MTX fino al calo delle MTX fino al calo delle Beta del 15%

Beta del 15%

Al 7 Al 7°° giorno (tra il giorno (tra il 4 4°° e il e il

7 7°° giorno se le Beta giorno se le Beta

≥15%)

Follow up

Follow up Controlli settimanali Controlli settimanali fino a completa

fino a completa negativizzazione negativizzazione

Controlli settimanali Controlli settimanali fino a completa

fino a completa negativizzazione negativizzazione

Controlli settimanali Controlli settimanali fino a completa

fino a completa

negativizzazione

L. De Meis et al

(26)

•Serie di 18 CSP

• 71% (5/7) trattate con successo con

Methotrexate locale ± KCl

Jurkovic et al 2003

(27)

Pre

Pre--treatment hCG ratio (hCG treatment hCG ratio (hCG 48 48 h/hCG

h/hCG 0 0 h) h)

<

< 1 1..0 0 ((1000 1000 IU/L IU/L 800 800 IU/L) IU/L) Management gravidanze

Management gravidanze ectopiche non tubariche ectopiche non tubariche

<

< 1 1..0 0 ((1000 1000 IU/L IU/L 800 800 IU/L) IU/L) Expectant management

Expectant management

>

> 1 1..0 0 ((1000 1000 IU/L IU/L 1600 1600 IU/L) IU/L) Medical management

Medical management

Kirk and Condous Acta Obstets Gynecol 2012

(28)

Rapporto fra due dosaggi a 48 ore di Rapporto fra due dosaggi a 48 ore di distanza

distanza

Informazioni circa l’evolutività della Informazioni circa l’evolutività della gravidanza

gravidanza

Beta hCG ratio Beta hCG ratio

gravidanza gravidanza 99% delle

99% delle viable IUP viable IUP mostrano aumento mostrano aumento

>35%

93% delle

93% delle viable IUP viable IUP mostrano aumento mostrano aumento

>53%

Il trend è identico nelle IUP singole e Il trend è identico nelle IUP singole e

multiple ma il valore assoluto raggiunto no

(29)

Terapia medica Terapia medica

Tp combinata MTX + KCl Tp combinata MTX + KCl

Indicata in gravidanze più avanzate con BCE+

MTX

MTX i.m. in associazione a iniezione i.m. in associazione a iniezione MTX

MTX i.m. in associazione a iniezione i.m. in associazione a iniezione intraamniotica/intrafetale di KCl intraamniotica/intrafetale di KCl Iniezione di 1

Iniezione di 1--5 ml di soluzione KCl al 20%, 5 ml di soluzione KCl al 20%,

sotto guida ecografica, per via transvaginale

(30)

Terapia chirurgica Terapia chirurgica

Curettage Curettage

Tp chirurgica conservativa Tp chirurgica conservativa Tp chirurgica conservativa Tp chirurgica conservativa

Significativo rischio di emorragia severa Significativo rischio di emorragia severa

isterectomia

(31)

E’ possibile ridurre il rischio di E’ possibile ridurre il rischio di emorragia post

emorragia post--operatoria? operatoria?

Misure preoperatorie possono ridurre incidenza Misure preoperatorie possono ridurre incidenza di complicanze

di complicanze

•Cerchiaggio secondo

•Cerchiaggio secondo Shirodkar

•Embolizzazione art.uterine

•Legatura per via transvaginale dei rami cervicali delle art.

uterine

•Iniezione intracervicale di

vasopressina

(32)

Embolizzazione art.uterine Embolizzazione art.uterine

Potenzialmente utile sia prima del curettage sia Potenzialmente utile sia prima del curettage sia nel controllo dell’emorragia post

nel controllo dell’emorragia post--operatoria operatoria

Circoli collaterali iniziano a svilupparsi a distanza Circoli collaterali iniziano a svilupparsi a distanza di ore dalla procedura curettage dovrebbe di ore dalla procedura curettage dovrebbe di ore dalla procedura curettage dovrebbe di ore dalla procedura curettage dovrebbe essere effettuato il prima possibile per sfruttare essere effettuato il prima possibile per sfruttare appieno i benefici

appieno i benefici

Non sono riportate complicanze ischemiche Non sono riportate complicanze ischemiche sull’utero correlate alla procedura

sull’utero correlate alla procedura

(33)

Trattamento dell’emorragia Trattamento dell’emorragia

post

post--operatoria operatoria

Tamponamento cervicale con catetere Foley Tamponamento cervicale con catetere Foley (dopo 24

(dopo 24--48 h graduale svuotamento fino a 48 h graduale svuotamento fino a rimozione)

rimozione) rimozione) rimozione)

Punti emostatici a livello cervicale Punti emostatici a livello cervicale Embolizzazione art. uterine

Embolizzazione art. uterine

Legatura bilaterale delle art. iliache interne Legatura bilaterale delle art. iliache interne Legatura bilaterale delle art. uterine

Legatura bilaterale delle art. uterine Isterectomia

Isterectomia

(34)

Concludendo…

Non esiste accordo Non esiste accordo

definitivo sulla migliore definitivo sulla migliore modalità di trattamento modalità di trattamento della CSP

della CSP della CSP della CSP

I dati finora riportati I dati finora riportati fanno propendere per fanno propendere per un approccio medico un approccio medico rispetto ad un

rispetto ad un

trattamento chirurgico trattamento chirurgico

•Diagnosi precoce è cruciale per l’effettiva

possibilità di trattamento conservativo

(35)

Bibliografia Bibliografia

1. Verma U, English D, Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies. Fertil Steril. 2011 Sep 1. Verma U, English D, Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies. Fertil Steril. 2011 Sep

30. [Epub ahead of print]

2. Wang CJ, Yuen LT, Yen CF, Lee CL, Soong YK. Three

2. Wang CJ, Yuen LT, Yen CF, Lee CL, Soong YK. Three--dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and

laparoscopic management of a pregancy in a previous cesarean scar. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004 laparoscopic management of a pregancy in a previous cesarean scar. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004 Dec;14(6):399

Dec;14(6):399--402. 402.

3. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, Shah A, Campodónico L, Bataglia V, Faundes A, 3. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, Shah A, Campodónico L, Bataglia V, Faundes A,

Langer A, Narváez A, Donner A, Romero M, Reynoso S, de Pádua KS, Giordano D, Kublickas M, Acosta A;

WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet.

pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet.

2006 Jun 3;367(9525):1819

2006 Jun 3;367(9525):1819--29. Erratum in: Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):580. 29. Erratum in: Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):580.

4. Chueh HY, Cheng PJ, Wang CW, Shaw SW, Lee CL, Soong YK. Ectopic twin pregnancy in 4. Chueh HY, Cheng PJ, Wang CW, Shaw SW, Lee CL, Soong YK. Ectopic twin pregnancy in

cesarean scar after in vitro fertilization/embryo transfer: case report. Fertil Steril. 2008 cesarean scar after in vitro fertilization/embryo transfer: case report. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5):2009.e19

Nov;90(5):2009.e19--21. Epub 2008 Feb 20. 21. Epub 2008 Feb 20.

Nov;90(5):2009.e19

Nov;90(5):2009.e19--21. Epub 2008 Feb 20. 21. Epub 2008 Feb 20.

5. Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus

5. Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus----an unusual cause of postabortal haemorrhage. A an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J. 1978 Jan 28;53(4):142

case report. S Afr Med J. 1978 Jan 28;53(4):142--3.3.

6. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv. 2002 Aug;57(8):537 6. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv. 2002 Aug;57(8):537--43. 43.

Review.

7. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007 Mar;114(3):253

7. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007 Mar;114(3):253--63. Review.63. Review.

8. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Vaknin Z, Herman A, Pansky M. Ectopic pregnancies in Caesarean 8. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Vaknin Z, Herman A, Pansky M. Ectopic pregnancies in Caesarean

section scars: the 8 year experience of one medical centre. Hum Reprod. 2004 Feb;19(2):278 section scars: the 8 year experience of one medical centre. Hum Reprod. 2004 Feb;19(2):278--84.84.

9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First

9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First--trimester diagnosis and management of trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol.

pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol.

2003 Mar;21(3):220 2003 Mar;21(3):220--7.7.

10. Chuang J, Seow KM, Cheng WC, Tsai YL, Hwang JL. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a caesarean 10. Chuang J, Seow KM, Cheng WC, Tsai YL, Hwang JL. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a caesarean

section scar. BJOG. 2003 Sep;110(9):869 section scar. BJOG. 2003 Sep;110(9):869--70.70.

(36)

Bibliografia Bibliografia

11. Litwicka K, Greco E, Prefumo F, Fratelli N, Scarselli F, Ferrero S, Iammarrone E, Frusca T. Successful management 11. Litwicka K, Greco E, Prefumo F, Fratelli N, Scarselli F, Ferrero S, Iammarrone E, Frusca T. Successful management

of a triplet heterotopic caesarean scar pregnancy after in vitro fertilization

of a triplet heterotopic caesarean scar pregnancy after in vitro fertilization--embryo transfer. Fertil Steril. 2011 embryo transfer. Fertil Steril. 2011 Jan;95(1):291.e1

Jan;95(1):291.e1--3.3.

12. Smith A, Ash A, Maxwell D. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks. J Clin Ultrasound. 2007 12. Smith A, Ash A, Maxwell D. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks. J Clin Ultrasound. 2007

May;35(4):212 May;35(4):212--5.5.

13. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management.

Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1373 Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1373--81.81.

14. Hong SC, Lau MS, Yam PK. Ectopic pregnancy in previous Caesarean section scar. Singapore Med J. 2011 14. Hong SC, Lau MS, Yam PK. Ectopic pregnancy in previous Caesarean section scar. Singapore Med J. 2011

Jun;52(6):e115 Jun;52(6):e115--7.7.

15. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):247 Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):247--53.53.

16. Shih JC. Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three

16. Shih JC. Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three--dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler. dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):306 Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):306--7.7.

17. Wang CJ, Yuen LT, Yen CF, Lee CL, Soong YK. Three

17. Wang CJ, Yuen LT, Yen CF, Lee CL, Soong YK. Three--dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and dimensional power Doppler ultrasound diagnosis and laparoscopic management of a pregancy in a previous cesarean scar. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004 laparoscopic management of a pregancy in a previous cesarean scar. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004 Dec;14(6):399

Dec;14(6):399--402.402.

18. Einenkel J, Stumpp P, Kösling S, Horn LC, Höckel M.

18. Einenkel J, Stumpp P, Kösling S, Horn LC, Höckel M. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy. Arch A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2005 Feb;271(2):178

Gynecol Obstet. 2005 Feb;271(2):178--81.81.

19. Lee CL, Wang CJ, Chao A, Yen CF, Soong YK. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous 19. Lee CL, Wang CJ, Chao A, Yen CF, Soong YK. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous

Caesarean section scar. Hum Reprod. 1999 May;14(5):1234 Caesarean section scar. Hum Reprod. 1999 May;14(5):1234--6.6.

20. Weimin W, Wenqing L. Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar. Int J 20. Weimin W, Wenqing L. Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar. Int J

Gynaecol Obstet. 2002 Jun;77(3):201

Gynaecol Obstet. 2002 Jun;77(3):201--7. Review.7. Review.

21. Wang CJ, Tsai F, Chen C, Chao A.

21. Wang CJ, Tsai F, Chen C, Chao A. Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy. Fertil Steril. Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy. Fertil Steril.

2010 Sep;94(4):1529.e15

2010 Sep;94(4):1529.e15--8. Epub 2010 Mar 29.8. Epub 2010 Mar 29.

(37)

Bibliografia Bibliografia

22. Tinelli A, Tinelli R, Malvasi A. Laparoscopic management of cervical

22. Tinelli A, Tinelli R, Malvasi A. Laparoscopic management of cervical--isthmic pregnancy: a proposal method. Fertil isthmic pregnancy: a proposal method. Fertil Steril. 2009 Aug;92(2):829.e3

Steril. 2009 Aug;92(2):829.e3--6. Epub 2009 Jun 13.6. Epub 2009 Jun 13.

23. Nonaka M, Toyoki H, Imai A. Cesarean section scar pregnancy may be the cause of serious hemorrhage after first 23. Nonaka M, Toyoki H, Imai A. Cesarean section scar pregnancy may be the cause of serious hemorrhage after first--

trimester abortion by dilatation and curettage. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Oct;95(1):50

trimester abortion by dilatation and curettage. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Oct;95(1):50--1. Epub 2006 Aug 21.1. Epub 2006 Aug 21.

24. Lam PM, Lo KW, Lau TK. Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic 24. Lam PM, Lo KW, Lau TK. Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic

methotrexate: a report of two cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Jan;83(1):108

methotrexate: a report of two cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Jan;83(1):108--11. Review.11. Review.

25. “Why Mothers Die” Triennal Report 1997

25. “Why Mothers Die” Triennal Report 1997--1999 Confidential Enquire into Maternal Deaths, UK Creanga et al., 1999 Confidential Enquire into Maternal Deaths, UK Creanga et al., Obstet Gynecol, 117:837

Obstet Gynecol, 117:837--43, 2011 43, 2011

26. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, 26. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K,

Bourne T. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr;27(4):430 Bourne T. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr;27(4):430--7. 7.

26. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, 26. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K,

Bourne T. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr;27(4):430 Bourne T. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr;27(4):430--7. 7.

27. Kirk E, Van Calster B, Condous G, Papageorghiou AT, Gevaert O, Van Huffel S, De Moor B, Timmerman D, Bourne 27. Kirk E, Van Calster B, Condous G, Papageorghiou AT, Gevaert O, Van Huffel S, De Moor B, Timmerman D, Bourne

T. Ectopic pregnancy: using the hCG ratio to select women for expectant or medical management. Acta Obstet T. Ectopic pregnancy: using the hCG ratio to select women for expectant or medical management. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Mar;90(3):264

Gynecol Scand. 2011 Mar;90(3):264--72 72

28. Lucia De Meis, Maura Bolletta, Rosita Fratto, Silvia Sansavini, Luigi Filippo Orsini.

-- Diagnosi e terapia della Diagnosi e terapia della gravidanza extrauterina

gravidanza extrauterina

Riv. It. Ost. Gin.2010 Riv. It. Ost. Gin.2010