CAPITOLO 2
ANESTESIA NEL PARTO CESAREO
Il parto cesareo è diventato l'intervento più frequentemente eseguito in ospedale negli Stati Uniti e permette la nascita di circa il 30% di tutti i nati vivi.
Le indicazioni più comuni per il parto cesareo comprendono:
la ”mancata progressione nel travaglio", uno stato fetale non rassicurante, la sproporzione cefalo-pelvica, una presentazione fetale anomala e alcuni tipi di precedenti interventi sull'utero.
La scelta dell'anestesia nel parto cesareo dipende dalle indicazioni all’intervento, dal grado di urgenza, dalle condizioni materne e dai desideri della paziente.
2.1 ANESTESIA REGIONALE NEL PARTO CESAREO
L'uso dell'anestesia regionale è aumentato notevolmente e i dati dal 1997 indicano una riduzione costante del ricorso all’anestesia generale per il parto cesareo negli Stati Uniti.
Le tecniche dell'anestesia regionale hanno parecchi vantaggi, incluse la riduzione del rischio di fallimento dell’intubazione e di inalazione del contenuto gastrico, la possibilità di evitare l'uso di agenti depressivi per il feto e la capacità della madre di rimanere sveglia e di godersi l'esperienza della nascita. Inoltre, è stato suggerito che vi è una minore perdita di sangue durante il parto cesareo quando l'anestesia è
regionale.
Le anestesie possibili per il TC sono la spinale, l'epidurale e la CSE (Combinata Spino-Epidurale). Secondo molte scuole di anestesia ostetrica, il gold standard è rappresentato dalla CSE, ma forse l’anestesia più praticata nel mondo è la spinale, che fornisce un blocco di buona qualità, che fallisce meno frequentemente, è più semplice da eseguire, ha costi modesti, anche se impone un attentissimo e difficile monitoraggio del circolo materno con immediato trattamento degli effetti sul circolo, che possono provocare importanti ripercussioni anche sul versante fetale.
Anestesia spinale
L'anestesia spinale o subaracnoidea offre molti vantaggi nel parto cesareo. Ha un inizio molto rapido e fornisce un ottimo blocco nervoso. A causa delle piccole dosi usate, il trasferimento dei farmaci al feto è assente. Inoltre, i fallimenti (compresi i blocchi incompleti) sono molto rari.
Gli svantaggi di questa tecnica comprendono la breve durata dell’anestesia e la maggiore incidenza di ipotensione arteriosa.
La bupivacaina è l'agente più comunemente usato. Sebbene alcuni autori abbiano sostenuto l’uso di dosi variabili in base all'altezza della paziente, né l’altezza, né il peso, ne l'indice di massa corporea sembrano essere correlati allo sviluppo del blocco. La qualità dell'anestesia spinale migliora quando vengono aggiunti vari adiuvanti come fentanil o sufentanil.
L'uso della morfina intratecale (MIT) al momento della puntura spinale è un mezzo semplice e molto efficace per ottenere una buona analgesia postoperatoria. Si tratta di una tecnica in uso da oltre 20 anni, che ha visto una progressiva riduzione delle dosi nel tempo, per cui attualmente si ritengono ottimali 100-150 mcg di MIT, inserita in un programma multimodale. In questo modo si assicura un'analgesia della durata di circa 24 ore, con effetti collaterali di modesta entità come il prurito e la PONV, quasi assenti con questi dosaggi. La depressione respiratoria è impossibile. E altrettanto impossibili sono gli effetti collaterali sul versante fetale.
Anestesia epidurale
Quando è necessaria una forma di anestesia più flessibile, che consenta prolungamenti dei tempi, ecc., è preferibile una tecnica con catetere e per questo è spesso scelta la tecnica epidurale.
Nelle donne che hanno un catetere epidurale per il travaglio e che richiedono un parto cesareo, il catetere è molto utile per realizzare rapidamente l'anestesia. Nelle partorienti ad alto rischio i cateteri epidurali sono spesso posizionati prima dell'inizio del travaglio vero e proprio o almeno nelle fasi precoci, così da essere disponibili in caso di cesareo di emergenza: durante il travaglio è perciò molto importante una valutazione continua del catetere e della sua efficacia, data l'elevata frequenza di lateralizzazioni nella gravida.
con una durata di azione appropriata. I farmaci comunemente usati per l'anestesia epidurale sono la lidocaina e la bupivacaina. In confronto all’anestesia spinale, vengono utilizzate dosi molto elevate di anestetico per ottenere adeguati livelli di anestesia. Per motivi di sicurezza (reazioni tossiche da iniezione endovascolare di anestetico locale oppure blocco spinale totale da posizionamento intratecale) è quindi obbligatorio controllare i cateteri epidurali con test di aspirazione: anche se negativa, per prudenza è bene controllare prima di ogni reiniezione.
Secondo alcuni esperti, è bene somministrare una appropriata dose test prima della dose anestetica, che comunque dovrebbe essere somministrata in dosi frazionate. Per ultimo, deve essere preso in considerazione l'uso di farmaci più sicuri come i più recenti anestetici locali amidici (la ropivacaina e la levobupivacaina) se le condizioni di urgenza lo permettono.
Come nell'anestesia spinale, è consigliato usare adiuvanti per migliorare la qualità del blocco. L'aggiunta di piccole quantità di bicarbonato aumenta il pH della soluzione e la quantità di anestetico non ionizzato; questa pratica permette un più rapido inizio d'azione dell'anestetico (per es. con lidocaina 2% carbonata in circa 7-8' si instaura un blocco chirurgico).
Le condizioni intraoperatorie durante l’anestesia epidurale possono essere migliorate se all'anestetico locale viene aggiunto fentanil (100 ug) o sufentanil (10-15 ug). L'anestesia epidurale nel TC è la forma di Anestesia Regionale che storicamente è stata più praticata nel mondo.
prolungamenti possibili e quindi flessibiltà, un blocco che si instaura in modo più dolce rispetto a quanto avviene nella spinale e usualmente con ripercussioni emodinamiche meno brusche e più facili da correggere.
Il catetere consente una buona analgesia postoperatoria, soprattutto se posizionato a livello lombare alto o toracico. In base al livello infatti, potranno essere usate miscele più o meno concentrate di anestetici locali e di oppiacei somministrati con pompe elettroniche per almeno 48 ore, garantendo scarsissimi effetti sul circolo, sul respiro e sul SNC, con basso o nullo transfer al neonato.
Tecnica combinata spino-epidurale (CSE)
La tecnica CSE, riportata inizialmente come un’opzione per il parto cesareo nel 1984, ha recentemente avuto un fortissimo aumento di popolarità. Il vantaggio di questa tecnica é rappresentato dalla pronta insorgenza di un'intensa anestesia chirurgica, pur permettendo l'eventuale prolungamento del blocco con il catetere epidurale. Inoltre, poiché il blocco può essere rifornito in qualsiasi momento, la tecnica CSE consente l’uso di dosi più piccole di anestetici spinali, fattore che può ridurre l'incidenza di ipotensione; per questo attualmente viene ritenuta il gold standard nell'anestesia per il TC.
I potenziali problemi della tecnica CSE nel TC sono l'incapacità a testare il catetere con la possibilità di un errato posizionamento del catetere stesso dopo la puntura; inoltre è una tecnica più complessa che richiede capacità dell'operatore e tempi
anestesiologici più lunghi per la preparazione. Come precedentemente detto per la Epidurale continua, il catetere consente una ottimale analgesia postoperatoria. Se si usa una CSE doppio spazio (Epidurale Toracica bassa e Spinale lombare) attraverso il catetere è possibile usare dosi anche abbastanza elevate di anestetici locali nel postoperatorio, somministrati con pompe elettroniche portatili e con programmi PCEA [Patient Controlled Epidural Analgesia] perchè l'analgesia segmentaria ottenuta sarà rivolta solo al blocco dell'addome e non degli arti inferiori. Se si usa una epidurale lombare (come dopo analgesia in travaglio o per altra scelta anestesiologica) la dose di anestetico locale deve ovviamente essere molto modesta per non creare deficit di forza e quindi per non limitare il movimento della operata, cosa che andrebbe a limitare anche le cure al neonato, ad aumentare i rischi trombotici e a diminuire il confort.
2.2 ANESTESIA GENERALE
Sebbene l’uso dell'anestesia generale nel parto cesareo sia fortemente diminuito negli ultimi decenni, è ancora necessario principalmente in situazioni di emergenza come l'emorragia materna, coagulopatie, il rischio di vita del feto o i casi in cui la paziente rifiuti l'anestesia regionale o questa sia controindicata, come per alcuni rari tipi di malattie cardiache e neurolgiche. Diversi autori hanno evidenziato che la mortalità materna associata all'anestesia regionale è diminuita mentre la mortalità associata all'anestesia generale e rimasta relativamente costante: il rischio relativo di mortalità
durante l’anestesia generale é aumentato a più di 16 volte rispetto all'anestesia regionale.
L'anestesia generale presenta i vantaggi della velocità di induzione, del controllo delle vie aeree e di minore o nulla ipotensione. D'altra parte le modificazioni anatomiche della gravidanza cambiano anche le vie aeree, con possibilità di incontrare difficoltà fino all'impossibilità della ventilazione oltre che dell'intubazione. Anche le modificazioni dell'apparato digerente possono complicare il management delle vie aeree, oltre al problema del passaggio transplacentare dei farmaci anestetici, con i potenziali effetti sul neonato.
Per il trattamento del dolore postoperatorio si deve ricercare un compromesso tra i vari farmaci sistemici e i loro effetti collaterali sul neonato. Usualmente quindi si usano gli oppiacei in PCA (Patient Controlled Analgesia) inseriti in programma multimodale con FANS a bassa dose e paracetamolo.
