AUTOCERTIFICAZIONE RESA AI SENSI DEL DPR N. 445/2020

(1)

BARI___________________

In Fede

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AUTOCERTIFICAZIONE RESA AI SENSI DEL DPR N. 445/2020

· di essere ASINTOMATICO

· di richiedere l'esecuzione del tampone antigenico per la ricerca dell'antigene SARS-CoV-2 per:

□ MOTIVI DI LAVORO

□ MOTIVI DI VIAGGIO

□ RICHIESTE NON CORRELATE A ESIGENZE CLINICHE O DI SALUTE PUBBLICA GIA’ DISCIPLINATE DAI PROVVEDIMENTI NAZIONALI E REGIONALI

Il sottoscritto(cognome/nome) ______________________________________________________________

Nato a ________________________________________ Provincia _____________ il ___________________

Residente in ________________________________________________________Provincia _____________

alla via /corso/piazza____________________________________________________________ n°_______In caso di minore in qualità di genitore di :

(cognome/nome)_________________________________________________________________________

Nato a ________________________________________ Provincia _____________ il ___________________

(se diverso dall’indirizzo di residenza del genitore)

Residente in ________________________________________________________Provincia _____________

alla via /corso/piazza____________________________________________________________ n°_________

Consapevole delle responsabilità penali per dichiarazioni non rispondenti a verità DICHIARA DI TROVARSI NELLE CONDIZIONI PREVISTE DALLA

DELIBERA DI GIUNTA REGIONALE DEL 21 OTTOBRE 2020 n.1705 ULTERIORE COMUNICAZIONE DEL 06/11/2020

(2)

Indirizzo mail : ________________________________________

(3)

Io sottoscritto/a ____________________________ nato/a il ____/____/_____ a _______________, residente a __________________ via ______________________ telefono____________________

domicilio attuale, se diverso dalla residenza ____________________________________________

Il test è stato eseguito secondo le indicazioni vigenti e con kit validati per l’utilizzo

Bari, ________________ Firma ________________________

CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DEL TAMPONE NASO- FARINGEO PER LA RICERCA DI ANTIGENE SARS-COV2

- dichiaro di aver letto e compreso l’informativa sanitaria e di aver avuto modo di parlare con un operatore sanitario per ricevere eventuali ulteriori informazioni a riguardo,

INFORMAZIONI PER IL CONSENSO ALL’ESECUZIONE DEL TAMPONE NASO-FARINGEO PER LA ESECUZIONE DI TEST

ANTIGENICO SARS COVID 19 SU STRUMENTAZIONE

COVID-19 è la sigla di COrona VIrus Disease 2019, ovvero malattia dovuta all’infezione da Corona Virus 2019 (anno in cui è stato diagnosticato il primo caso) causata da SARS-COV2 (Corona Virus 2 correlato a sindrome respiratoria acuta).

Il test antigenico :

- permette di verificare la presenza antigene del virus

- NON permette di dare informazioni in merito allo stato immunologico, cioè della presenza di difese immunitarie contro il virus.

-In caso di positività del test , l'esito deve essere comunicato al Dottor ________________________________

numero telefonico :______________________ , indirizzo di posta elettronica : ___________________________

per conseguente programmazione del test molecolare di conferma

(4)

LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO CLINICHE E RIA BIALLO SRL VIA SPARANO n. 141, 70121 Bari

ACQUISIZlqNE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Consenso OBSUG4TORIO pc,r soddisfare la prestazione richiesta:

li/La sott�tto/a, ... CF .... :::.:·.:: ...... . acquisite dal LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO CLINICHE E RIA BIALLOSrt le lnfonnazloni di cui all'articolo 13-14 del Reg.to UE 2016/679 sulla protezione del dati personali, presta il proprio libero consenso affinché il Titolare dei LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO CLINICHE E RIA BIALLO Sri proceda al trattamento dei •dati p-ersonali e particolari" come descritto nella suddetta informativa.

In particolare, in riferimento alle finalità di cui al punto 3. dell'Informativa, Il sottoscritto, presta liberamente il suo consenso al trattamenfo del propri dati per i fini indicati nella suddetta informativa (obbligatorio per r'icevere la prestazione):

IX acconsento

□

ncn acconsento Data:···••····•-- ^Finna:...•...

NB: Nel caso di minore o di soggetto ^incapacedi intendere e di vakJre, la firma di consenso dovrà essere rispettivamente del genlore o cJ; chi ne esercita la patria potestà (nel primo caso) o del legale rappresentante (nel secondo caso, che dovrà esibire inoltre la documentazione emessa dall'Autorità Giudiziaria); riportare anche il nome e cognome del soggetto per il quale si firma il consenso.

(5)

l..aboratcno di anall.:1 ci:n1che

COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA

INDIRIZZO MAIL RESIDENZA MEDICO DI BASE

PROFESSIONE/INCARICO/MANSIONE

SESSO M

Laboratorio di analisi CUSMAI srl via Demetrio Marin 3 Bari 70125 Tel/Fax 0805212420 - 0805017235 Website: www.laboratoriocusmai.it Mail: info@laboratoriocusmai.it

I

^F

HA IL SOSPETTO DI AVER CONTRATTO UN'INFEZIONE RESPIRATORIA ACUTA, OSSIA MANIFESTA SINTOMI COME FEBBRE, TOSSE, 1 DIFFICOLTA' RESPIRATORIE?

SI (QUANDO): NO

HA UNA STORIA DI VIAGGI O RESIDENZA IN AREE A RISCHIO TRA CUI CINA, PAESI ORIENTALI O EUROPEI, O COMUNQUE E' TORNATO IN 2 ITALIA NEGLI ULTIMI 14 GIORNI, DOPO AVER SOGGIORNATO IN ZONE A RISCHIO EPIDEMIOLOGICO, COME INDENTIFICATE DALL'OMS?

SI (QUANDO):

I

^NO

NEGLI ULTIMI 14 GIORNI HA SOGGIORNATO IN REGIONI D'ITALIA CON FOCOLAI?

3 SI (QUANDO): NO

HA AVUTO CONTATTO A RISCHIO CON UN CASO SOSPETTO O CONFERMATO DI INFEZIONE DA CORONAVIRUS NEGLI

4 ULTIMI 14 GIORNI?

SI (QUANDO):

I

^NO

HA ESERCITATO ATTIVITA' IN QUALITA' DI OPERATORE SANITARIO NEI 14 GIORNI PRECEDENTI IN STRUTTURE CHE PRESTANO SERVIZI 5 DI CURA E DI ASSISTENZA A PAZIENTI CON INFEZIONI RESPIRATORIE ANCHE ACUTE GRAVI E AD EZIOLOGIA NON NOTA?

SI (QUANDO):

I

^NO

NEGLI ULTIMI 14 GIORNI HA LAVORATO O FREQUENTATO UNA STRUTTRA SANITARIA DOVE SONO STATI RICOVERATI PAZIENTI CON

6 INFEZIONI DA CORONAVIRUS?

8

SI

I

^NO

NEGLI ULTIMI 14 GIORNI HA AVUTO SINTOMI FEBRILI, TOSSE, DIFFICOLTA' RESPIRATORIE O ALTRI SINTOMI*?

SI (QUANDO):

I

^NO

SE HA RISPOSTO AFFERMATIVAMENTE ALL'ULTIMA DOMANDA INDICHI SE HA AVUTO BISOGNO DI CURE MEDICHE, SE HA DOVUTO SOSPENDERE L'ATTIVITA' LAVORATIVA O SE E' STATO OSPEDALIZZATO

SI (QUANDO):

I

E' AFFETTO DA PATOLOGIE CRONICHE?

SI (QUALI):

I

*DOLORI ADDOMINALI, DIARREA, NAUSEA, VOMITO, MAL DI TESTA, DOLORE AL PETTO,

ALTERAZIONE DEL GUSTO E DELL'OLFATTO, DOLORI MUSCOLARI, SENSO DI STANCHEZZA, BRIVIDI.

LUOGO E DATA FIRMA

NO

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LABORATORIO DI ANALISI BIALLO SRL VIA SPARANO 141 BARI

TEL. 0805211950 mail : info@analisibiallo.it