(da utilizzare in caso d’infortunio occorso a personale non dipendente)

(1)

(da utilizzare in caso d’infortunio occorso a personale non dipendente) (da inviare a mezzo raccomandata, consegna a mano o posta elettronica)

All’Università degli Studi di Padova Ufficio Trattamenti Economici e Welfare Riviera Tito Livio, 6

35123 Padova Tel: 049 8273121

E-Mail: trattamenti.economici@unipd.it

Oggetto: comunicazione di avvenuto infortunio.

_l_ sottoscritt_ ………...

nat_ a ………..……….………… prov ……..….. il …..………… sesso M □ F □ residente in ………..prov ……. cap .…... via .………..……… n. ...

domicilio in ………. prov …... cap .……. via ……… n. .... (compilare solo se diverso dalla residenza)

codice fiscale ………. tel. ….…………...… e-mail/pec ……….……….

stato civile …………..… cittadinanza ……… persone a carico: Sì □ No □

in qualità di ………..………….. del corso ………..…… con matricola n …...

(indicare la posizione ricoperta all’interno dell’Università. A titolo esemplificativo ma non esaustivo: studenti dei corsi di studio, di master, di dottorato, di specializzazione, di perfezionamento), stagisti, borsisti dell'Ateneo o di ogni altro ente pubblico o di privati, assegnisti, tirocinanti, volontari del servizio civile, frequentanti collaboratori a qualsiasi titolo che svolgano la loro attività nell'ambito delle attività principali e secondarie dell'Università, sia in sede che presso ogni altro organismo pubblico o privato

in tutto il mondo.

COMUNICA

di aver subito un infortunio il giorno ………..……… alle ore ……….. presso ………….………

Comune di ………..………..…… in via ……….………

CHIEDE

di trasmettere alla Compagnia Assicuratrice la documentazione sotto riportata e ogni altro dato personale necessario alla gestione della pratica relativa all’infortunio in oggetto.

ALLEGA (tutti i documenti indicati sono obbligatori):

 dichiarazione sostitutiva riportante la dinamica dell’infortunio

 certificato INAIL rilasciato dal pronto soccorso

 dichiarazione responsabile di struttura o docente responsabile

 copia della documentazione medica

 copia delle ricevute per spese mediche e farmaceutiche sostenute con relativa prescrizione

 modulo Assicurazioni Generali Italia S.p.A. per il trattamento dei dati personali debitamente sottoscritto

 copia documento di identità (compilare solo se diverso dalla residenza)

(2)

 constatazione amichevole di incidente e/o altro documento atto a risalire ai dati assicurativi del responsabile dell’infortunio (es.: verbale polizia municipale) (in caso di infortunio in itinere)

Si riserva di inviare, a conclusione del procedimento, il certificato medico di guarigione (con o senza postumi invalidanti).

Prende atto che:

 l’art. 2952 del codice civile stabilisce in due anni il termine di prescrizione dei diritti derivanti dal contratto di assicurazione; pertanto, qualora non vi siano ulteriori comunicazioni entro due anni dalla data dell’infortunio o da quella dell’ultima comunicazione effettuata dall’infortunato, l‘infortunio si intenderà prescritto;

 qualora il sinistro rientri nelle tipologie previste dalla polizza infortuni stipulata dall’Ateneo, il rimborso delle eventuali spese sostenute è condizionato dalla consegna in originale dei giustificativi di spesa (es: scontrini, fatture).

………. Firma dichiarante

(luogo) (data) ……….………..

_I_ sottoscritt_, presa visione dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 pubblicata nella sezione Privacy del sito istituzionale dell’Università all’indirizzo https://www.unipd.it/privacy, presta il consenso al trattamento dei propri dati personali particolari.

(luogo) (data) ……….………..

(3)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ RESA AI SENSI DELL’ART.47 DEL DPR 445/2000

_l_ sottoscritt_ ………..… nat_ a

………..…………..……. il …….……...……… consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che l’infortunio del giorno ………..……….. è avvenuto alle ore ………

in località ……… secondo le seguenti modalità (descrivere cause e circostanze dell’infortunio):

_______________________________________________________________________________

All’infortunio erano presenti (cognome, nome, qualifica, indirizzo di residenza):

... ………

... ……….

...

………

(luogo) (data)

Firma dichiarante

……….………..

………

(luogo) (data)

Firma dichiarante

……….………..

(4)

All’Università degli Studi di Padova Ufficio Trattamenti Economici e Welfare Riviera Tito Livio, 6

35123 Padova Tel: 049 8273121

Mail: trattamenti.economici@unipd.it

DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE DI STRUTTURA O DOCENTE RESPONSABILE

_l_ sottoscritt_ ... …………..

In qualità di ……….

(indicare: Responsabile di Struttura o Docente Responsabile)

presa visione della dichiarazione resa da …………..……….………..

in data ……….. relativa all’infortunio occorso il giorno……….

DICHIARA

 di essere stat_ presente □ si □ no

 se no, ritiene che la descrizione riferita risponda a verità □ si □ no

 se no, perché ………

………

(luogo) (data)

Firma dichiarante

………………….………..

(5)

(da utilizzare in caso di infortunio causato dalla circolazione di veicoli a motore o natanti)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

RESA AI SENSI DELL’ART.47 DEL DPR 445/2000

_l_ sottoscritto ………..….…….. nat_ a

………..…………..……. il …….……...……… consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che l’infortunio del giorno ………..……….. è avvenuto alle ore ………

in località ……… secondo le seguenti modalità (descrivere cause e circostanze dell’infortunio):

_______________________________________________________________________________

_______________________________

Dati relativi ai veicoli coinvolti

PRIMO VEICOLO

Targa ……….… Compagnia assicurativa ………..………... Autorità di Pubblica Sicurezza intervenuta ………...………...

CONDUCENTE:

Cognome ……….. Nome ………. Indirizzo ……….……… Nazione

……….. Comune ……….……….…… Prov. ….. CAP ……….

PROPRIETARIO (se diverso dal conducente)

……….. Comune ……….……….…… Prov. ….. CAP ……….

(6)

SECONDO VEICOLO

Targa ……….… Compagnia assicurativa ………..………... Autorità di Pubblica Sicurezza intervenuta ………...………...

CONDUCENTE:

……….. Comune ……….……….…… Prov. ….. CAP ……….

PROPRIETARIO (se diverso dal conducente)

……….. Comune ……….……….…… Prov. ….. CAP ……….

All’infortunio erano presenti (cognome, nome, qualifica, indirizzo di residenza):

... ………

... ……….

...

………

(luogo) (data)

Firma dichiarante

……….………..

(luogo) (data) ……….………..

(7)

GENERALI

Posizione N.

(poliu afdiMO) - - - -- -- - --

lnformltlva sul trrttamento dei dati personall al tenti deg.ll 1rticoli 13 e 1• del Regolamento UE n. 6T9J2016 dtl 27 1p1llt 201 6 Utrnuo dti dati t fìni con1~uall

La wibrnlamo cho I sOO dati peiscriali, da lei kmiti o Br.quisili da torzl(1} &Or'IO 11'8t1a1i de Generali llaia S.p.A {di Migulto anche la Comp&!JOla), quolo Tltolaro. nell'ernbrto dei

ser~TJ asslcurlllvl tldllestl o in suo favore ^pr~ti.indusi i prevenb..., as.slcurl!M che Slfeclisporremo a favo1e suo o di tn da lei OOSigtlab (i) per I& p1oposlzione e conclusitrle dei centrarti as1io.i1110~ e dei servlD efo prodotti connessi o 1tecess<J\ e pe11141Quho i oorrolati adempimenti ^norml'ti~(quali ad esempio 41elll 1n mat!ria di an6rlcidaggio>: {i}

per reaecuZJOne del contralti da 181 s~ipulati. (i) ptt, se del caso prevenile, indvdu111 ••o persegtn evenbJai ir<Xfi ass-c .. atNe(21 (rv) per comuniceie' &uol dati personali a

~ elle 1Y01gooo ser.1li., oo15ourcir.~ pe1 con~o délla Compagnia o per le eseoumie d9I ^cootra~in es.sere. La inforll'li8mo, ^ino~1e.che I tratlaMento dei Sutt dab pwsonall pei .. fi"*l di o.ii a punb (i~ (ii) e (iv) è necessario• funzionate alf1«9aziooe def servili da PMte de.la Com~i& &'o 8'IMCUZlctle dei contrMb in essere e - del IUO oonMOso eo;iioilo. qualora noo già espasso. solo per i

._to -

^categone^ll*bCd!ri^cl^daO^~cl^CIJi111·- 9. paragra1o 1, del

~ .. (ti"' .. ~' doli - "" -·~ .-. per le - cl..,; ... - · (ii) • . _ .. dei Sooi dlJli ~ basi llA legot>mo ~--della ~!PO

I SWl'fWWI · -... froci 8$$io.nive e a ^put91'1115$811 LIII CIOllOILI goAcne. U: Aormiamo quindi c:be per te i!laliLt del r:rctamento CIOIM sq.n lusi1'.e s\b 6).

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Diritti del'WYtttM•ato

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^lratloif"e5$0la ~ ... - .. - ese<cilare• - - -.. loloulllzzo(clnltodi - -

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^{o nllri) -} ^~^per

mouvi li91>'tbrn1 Id un b'o pncoi.e tratwnento e comunque 81 WO uso 1 lk'I cetM'lélClak, in tutto o.-. PMte trldle PEW quarito nguill'dl fuso di l'l"IOdahtà eutomatiaate nvolgendo&l a Glnéf .. ttaha S.pA. Via Maroochesa 14, 31021 ^~bJllanoVeneto TV, privacy.it@génetali.<:om o al RespCflsabile ~la P1otezi0f'al dei Dati (RPO). c:xim~ttabile

via e-m .. a 'RPO.i&@gel'lt!'all.oom' eio vsa posta orcinaria all'i'ldirlzzo 'RPO Clenei-all Italia • Mogliano ^V~eto,Via Marocchesa t4 J 1021

L8 ink11miNno, •n.olb't, dle, qualera 1avvisi oo tratlamento dei Soo dati f'ICrl coerente Q(Wl i consensi da lei esp-eSSI può sporgere reclamo 81 Garante per la proiezione dei dati personali. CCII le mocjali!A ridicate sul sito del Garanle slesso.

Tt mpl di <:on1trvazlone dei dati

I Suoi dal! pe1sonal PQ$50no essere conservati per pef'lodi di tet'l'(lO divorsl a socol"l(ja della fin<1lità per ta quale sono l..altatl dalla Comp&g11la, in conformità alla 1\0fmatilla privacy tempa pe1 letll>Oapplicabile, in parboclare pe1le 6nalrtà c::ontrallut1ll, per tutta la ~rata dei rapporti in essere e, .. confOlml!A alla normatlvll vigente per un pe1iodod 10 anni dal momento della OKsaziontdell'effieac.a del contrailo o. in caso di OMtes~z.ioni, per• lernine presa-iziona1e p<evislO dalla normMlva per &e lutei& dei ^dlii!~connèSSI. fatti S81hli In ogni cato ptrlodi di oonsorvarlone maggiori previ5" da spedtche l'O'IT\Mlve di &e!IOre.

Comunbtlont del DICI

I sucl dl(l f'IM saranno dirtusi e sa-anno ^Ira~o::n d:nee moda\tà e pi ocedl.r"• Mdlo entorm&1izz.ate. da nostri dipendenti, collaboralor I ed altrl soggltti anche e5term, ^des~ab Rosponublli 6'CI - del ••-o. anuoquo. - qtJllo T~ c:f1o ocno - ,... ges1ior>e del racipoo1i ""' Le

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^o^dle^s'Olgono^per^000:.V^oonlO

COOl'4>didinalura-~ - -andie ... -..a111dl!Jol1-UE(3) T'"-do;dalì .. Kte<o

1 auo dli poQn _.. w.-. ^~oiie necessario, a tc:199f11ti. P"V• ^o~C1JMeSS1alospec;:loo'~awo.nlM)o11 IGJre -.arat.io • RISSID..I'*«>

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Modifiche t 199iom1menti dell'Informativa

Anche In considerlll<lne d futuri cambiamenli che p:tranno iMet\!etwe da notmabw privacy • icabile. la C<:rnpagru potrà intag1n ei'o aggiornare. in tutto o" parte, la present. lnbmab'Y1 Resta inteso cfle qualS&aS1 moclfica, lntegrazlOl'le o esgiornemonlel l e $8ra c:ornunicato in corlormita alla no1mabva ~ent. anche a mezzo di pubb'<:IZiOl'lt SIA sito lltemet della Cc::tr1)agnia www.generali.il

(8)

~: I. La Compagnia ratta ~ segu""li calego<ie di dab: dafi anagrafici e ldenlìflCalJ'li, dai di contatto. dati di pdozul, daU fl5Cal1 ed est.mi di oonto corrente bancario, albi dan pen1onab forniti dall'tnteresS<>to, categorie parb<lolar1 d1 dati personali di cui all'art1COl0 9, paragrafo 1, del Regolamento, dab raccclti da fonb pubbiche (elenchi, registri, documen:i pubblici oonosc1bi• da chiunque), dati acquisiti da altn !<lggctt1 terzi (socielà del Gruppo Gene<al1, contraenti, assiOJrati, aderenti a fondi preW:iellZlali o assistenzi8'1 o satiitan. societa di informazione commerciale e det rischi finanziari, societa estome ai fini di ricerche di mercato}. In aggiunta, anche su richiesta dell'Aut0<ità Giudiziaria, la Compag111a pokà effettuare ~atlamenti di dati relativi a oondanne penali e reati

2. A titolo esemplificativo fOf'mulazione delle raccomandazioni persMakzzale &lo delle proposte di assiOJrazione 009'enb con i suoi bisogni asslOUralM.

predisposizione di preventivi e suooeuivì mnovi. stipulaz1011e di oonlran1 di asswrazione vita, non vita o di previdenza oomplementare, raooolta dei pnm. """""""1b aggiunbVt, SWltch od altre atbvdà previste dal oonrano. loQurdaoone di si111Stri o altre prestazioni riaosiarrazione. ooasslcuraztOM, •

es<!rQZJO e <ifesa ci dii1tr delf asscralOle. ade! 1 ipiner , to di speofo obbiglv dì legge o ^oontra~~gestione e oonlldlo r>temo attMla s!a!isbclle Tra1tasi di sogge:11. faam P<Wte dela 'calena assicurabva' (es

auen•.

^subagoob.

-alon

^di^agenziaproru11on. med:atori dì assowrazione.

bardle. rs~ d• ae<io, socaelà di recup..-o aecili. società di inleflnedlazlono mclliare. assirurafOO, ooassa.ralon e nassrcuralori, londi pensaone, 3 attuan. awocaci e mede frduciari. oonsuleni tecnici, penti. at<affio~. soaecll di assistenza siradale oenln di dendz1ooe ci auloYelOOli. SINIMe sanrtarie, società d1 hquidazrone del sin~~,. dci ^oon~atll.e altri erogatori convon2J00ati d1 servizì. ecc), socaetè del GruPl>O Generali. ed arire socie1à d'le svolg<rlO, quai outsourcer se1vizi info1matici tetemattci. finanziari. amministrabin, di archMaZiooe da gestione della corrispondenza, di revisione oonlabile e certrlicanone di bilancio. nonché società specializzate 1n 1icetche d1 mercalo e lldagini sulla qualità dOI sorvizi.

4. Contraenti. assicurati. aderenti o Fondi previdenziaU o sanitari, pignorala1i, vincolatari; assicuratori. coassicurntor1, riassicuratori ed 01ganJSm1 associati'li /consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidonza) nei cui conhont.i la oomunicazionc dei dati è funziooakl por fornire i servizi sopra indicati o PCI lvlelare i diritti dell'industria assana1iva. organismi islttvzionali cd enti pubblici a cui i daff devono essere oomuoicati per obbligo normativo.

I miei c:onstn1I privacy

"'- v<Sione del'alle;ata rdoona1!'3 pri.aey N nt:lmo'1to deo dali

pa"""'-

con Oleomento Il lral!irne"ll<> deo dati penonati per In - P""'° "10 elle per le Mt>

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<m>e..., ..,...,,,_

pr-r""' C•i C•i (•) e (IV) coufeno"o deo M e llbtiOgalllm e che Genorll '""' ..-. rJl - -quMD- ..,...,,_ per_...,.. rJl _ .. , .. ., ..,..._ """"P-dal cawan n--

,,- F - ...,""' inctre i ...,... dele ca.ga.e par>cmi d ..., dM .,.._ ba"" quelli - all - . per le - dli - - · nelrtnformaliva privacy sub(•) (•). (•)e (1v), per quanlOnecessario all'etogaioooe dei servizi richiesti o in

mio'"""•

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(luogo e dota! (Hma)

<hnen•H Italia 5.pA • Seoe lagalOr: ~~o (N). Vie Maiooche8a,. 1 '4, CA.P 31Ol1 Tol 0' 1 5492111 www.genet'#l lt • faM: 04 l 04'009. e.rial!: inro.tOgeoeralCO'n;

C Il' • ftc7 l'd Rq;SlrO ^In~dlT.eotltO n, ^{~ . ~}r/A 0088!53510/11-~-Sociale: El.l'O 1 618..$?$.460.00 Lv •• Pto: gtoer9Jltl:~™1igtcAJp.ocm.

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