I COSTI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI DI RIABILITAZIONE Prof.

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Collana Medico‐Giuridica n.10

VULNERA MENTIS

‐ Associazione M. Gioia ‐

I COSTI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI DI RIABILITAZIONE

Prof. Nino Basaglia^*

Introduzione

Gli esiti disabilitanti dei traumatismi cranio‐encefalici (TCE) costituiscono un problema di particolare rilevanza sanitaria e sociale nelle moderne società industrializzate. Ciò è dovuto a vari fattori: l'elevata incidenza e prevalenza di questa patologia, il fatto che essa riguarda spesso giovani adulti in piena età scolastica o lavorativa, la numerosità e la complessità delle sue sequele disabilitanti di tipo fisico, cognitivo e comportamentale. Altro elemento non trascurabile è l'entità delle ripercussioni sul “sistema famiglia”, tanto che si può considerare il grave traumatismo cranio‐encefalico non solo come una patologia dell'individuo, ma come una malattia che colpisce tutta la famiglia (1; 2).

Fasi del trattamento

Il percorso del traumatizzato cranio‐encefalico viene di norma suddiviso in tre distinte fasi temporali, che, unitamente alle categorie del modello ICIDH, costituiscono un’utile griglia di riferimento per la pianificazione e la realizzazione degli interventi riabilitativi (Tab. I) (2). Le tre fasi principali sono la fase acuta (o rianimatoria, o neurochirurgica), la fase post‐acuta (o riabilitativa), la fase degli esiti (1; 3).

Nell'ambito della fase post‐acuta, o riabilitativa, è possibile fare una ulteriore distinzione fra fase post‐acuta precoce, che, per molti aspetti, è assimilabile alla fase denominata "acute rehabilitation" della letteratura anglosassone (4; 5; 6), e fase post‐acuta tardiva. Nella prima gli interventi sono focalizzati sulla definitiva stabilizzazione internistica (equilibrio metabolico‐

nutrizionale, cardiocircolatorio, respiratorio, risoluzione delle complicanze intercorrenti), sul trattamento delle principali menomazioni invalidanti e sul ripristino dell’autonomia nelle funzioni vitali di base e nelle attività elementari della vita quotidiana (ADL primarie). Le strategie terapeutiche cercano soprattutto di favorire il recupero intrinseco, cioè il ripristino della capacità di effettuare una determinata attività con modalità analoghe a quelle precedenti al trauma. Di regola, nella fase post‐acuta precoce gli interventi sono svolti in regime di ricovero, in strutture di riabilitazione intensiva, come le Unità di alta specialità riabilitativa per le Gravi Cerebrolesioni, o le strutture di riabilitazione di II livello.

* Responsabile Divisione di Recupero e Rieducazione Funzionale, Ospedale S. Giorgio, Ferrara

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Tabella I (2)

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FASE DIMENSIONE/I DURATA* STRUTTURE OVE SI EFFETTUANO GLI

INTERVENTI

FINALITÀ PRINCIPALI DEGLI INTERVENTI

RIABILITATIVI ACUTA

Dal momento del trauma sino alla risoluzione delle problematiche rianimatorie e neurochirurgiche

DANNO

MENOMAZIONE

Da alcune ore ad alcune settimane

 Rianimazione

 Neurochirurgia

 Unità per acuti

 Supporto agli interventi rianimatori e

neurochirurgici nella prevenzione del danno secondario;

 Minimizzazione delle menomazioni;

 Facilitazione della ripresa di contatto ambientale

P^OST‐A^CUTA O RIABILITATIVA Dalla

stabilizzazione delle funzioni vitali fino al raggiungimento del massimo livello di autonomia possibile in funzione delle menomazioni residue

MENOMAZIONE DISABILITÀ

Da alcune settimane a vari mesi

 Unità di Riabilitazione Intensiva (II, III livello)

 Unità di Riabilitazione Estensiva

 Trattamento delle menomazioni;

 Minimizzazione della disabilità residua;

 Informazione ed addestramento alla gestione delle problematiche disabilitanti

DEGLI ESITI Dalla

stabilizzazione della disabilità residua al

raggiungimento e mantenimento del massimo livello di integrazione sociale possibile, in funzione delle menomazioni e disabilità

HANDICAP Da alcuni mesi al alcuni anni

 Strutture Sociali ed Agenzie

Comunitarie per la reintegrazione familiare, scolastica, lavorativa;

 Strutture residenziali o semiresidenziali protette

 Facilitazione all’utilizzo ottimale delle capacità e competenze residue in ambito familiare, sociale e lavorativo;

 Modificazione dell’ambiente per favorire al meglio l’utilizzo delle capacità residue

* La durata delle fasi è quella osservata nella maggioranza dei casi; vi possono essere significativi scostamenti.

Nella fase post‐acuta tardiva, gli interventi sono prevalentemente orientati al recupero di

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autonomia nelle cosiddette attività "elaborate" o "complesse" della vita quotidiana (ADL secondarie), come la gestione delle proprie risorse finanziarie, l'uso dei mezzi di trasporto, la gestione della casa, all'addestramento del paziente, dei familiari e di altre persone significative dell'ambiente di vita abituale e alla gestione delle problematiche disabilitanti a lungo termine.

L'attenzione si sposta gradualmente dal recupero «intrinseco» a quello «estrinseco», cioè all'apprendimento di nuove strategie per effettuare attività che non possono essere più svolte come prima a causa di menomazioni non emendabili. In questa fase, in genere, hanno inizio gli interventi tesi al graduale reinserimento del paziente in ambiente extra‐ospedaliero (domicilio, strutture protette, strutture di "transizione"); gli interventi riabilitativi indirizzati a menomazioni o disabilità specifiche possono essere proseguiti in regime di day‐hospital, o ambulatoriale, nonché tutti quegli interventi definiti «vocazionali» rivolti alla realizzazione di programmi di formazione e/o di riqualificazione professionale.

Risultati

I risultati degli interventi di riabilitazione possono essere valutati utilizzando diversi strumenti;

in genere si tratta di strumenti multi‐dimensionali, che tengono conto sia delle menomazioni e delle disabilità, sia dell’Handicap. I due strumenti più diffusi ed accettati sono la Glasgow Outcome Scale (GOS) (7) e la Disability Rating Scale (DRS) (8).

La GOS è una scala ordinale molto semplice ed articolata in cinque livelli di outcome, come riportato nella tabella II. Essa ha mostrato una buona correlazione con diverse misure di gravità del trauma in fase acuta (come ad esempio con il quadro TAC in fase acuta (tabella III (9)), e di possedere una validità concorrente rispetto a misure di outcome funzionale, come l’autonomia nella self‐care e negli spostamenti; meno evidente la correlazione con misure di reintegrazione sociale (2).

La DRS è uno strumento composito, che include la valutazione della menomazione, disabilità ed handicap, e consente l’attribuzione di un punteggio complessivo. I principali vantaggi di questa scala sono la semplicità e rapidità di somministrazione, l’affidabilità e la validità rispetto alle altre scale, e la capacità predittiva circa la possibilità di reinserimento sociale.

Costi

La valutazione dei “costi” globali dei gravi traumatismi cranioencefalici risulta particolarmente complessa considerando i soli “costi sanitari”, e diventa quasi impossibile se si prendono in considerazione i costi “non sanitari”, ossia i “costi sociali”, quali quelli legati alla perdita di risorse umane e professionali (attitudini, competenze, esperienze, professionalità), di giornate lavorative dell’individuo traumatizzato e della sua famiglia, ma anche alla necessità di supporto sociale e, non ultimo, il “costo morale” relativo alla accettazione della disabilità inemendabile, nonchè alla perdita del “ruolo” e del mondo delle relazioni interpersonali.

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Tabella II – Categorie della Glasgow Outcome Scale (7)

M^ORTE

STATO VEGETATIVO Vigile ma non responsivo

DISABILITÀ GRAVE Disabile, dipendente da altri. Cosciente ma disabile. Paziente che a causa delle sue menomazioni fisiche o mentali necessita di assistenza di una terza persona nelle attività della vita quotidiana.

DISABILITÀ MODERATA Disabile ma non dipendente da altri. Disabile ma indipendente.

Paziente che pur potendo presentare diversi gradi di deficit motorio o cognitivo/comportamentale, è indipendente nella vita quotidiana.

BUON RECUPERO Non disabile, indipendente. Paziente che può presentare menomazioni motorie e/o cognitive residue, ma è in grado di riprendere una vita “normale”. La ripresa del lavoro non è un criterio affidabile, perché troppo condizionata dal contesto. È importante valutare le attività sociali.

Tabella III – Quadro TAC in fase acuta ed Outcome (746 pazienti con TCE grave valutati al termine della fase acuta) (9).

Q^UADROTAC O^UTCOME(secondo la GOS in percentuale normale)

Buon Recupero o Disabilità

Moderata

Disabilità grave o Stato Vegetativo

Danno diffuso tipo I (non

lesioni alla TAC) 61% 39%

Danno diffuso tipo II 34% 66%

Ematoma intracr. evacuato 23% 77%

Danno diffuso tipo III 16% 84%

Ematoma intracr. non

evacuato 11% 89%

Danno diffuso tipo IV 6% 95%

Danno tronco‐encefalico 0% 100%

La valutazione dei costi degli interventi sanitari in seguito a traumi cranioencefalici vede abitualmente distinte le spese sostenute durante il ricovero ospedaliero da quelle extra‐

ospedaliere; quella ospedaliera vede ulteriormente suddivisa la fase del ricovero in strutture di rianimazione e terapia intensiva, o comunque in reparti per acuti, da quella riabilitativa. I costi di quest’ultima risultano essere strettamente correlati alla durata della degenza che a sua volta, è stato ampiamente dimostrato essere legata multi‐dimensionalmente ad età (10), gravità della lesione iniziale (10; 11, 12), livello di indipendenza funzionale al momento del ricovero in riabilitazione (12), complicanze mediche (10,11), durata del ricovero nei reparti di terapia intensiva (13). Anche essere sottoposto ad intervento chirurgico per trattare complicazioni intracraniche

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determina un significativo allungamento della degenza e dei costi assistenziali.

In una casistica di 525 soggetti traumatizzati cranici ricoverati nel periodo 25.10.1988 ‐ 23.02.1995 nei centri riabilitativi di Houston (Texas), San Josè (California), Detroit (Michigan) e Richmond (Virginia), sono stati studiati gli effetti del punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS), della durata del ricovero in reparti di terapia intensiva per acuti e i livelli di FIM all’ammissione in un reparto di riabilitazione; i risultati relativi sono riassunti nella tabella IV (13).Le persone con punteggio iniziale basso al GCS giungono più tardivamente alla riabilitazione e necessitano di una degenza più lunga rispetto a coloro con punteggio iniziale al GCS più alto. All’interno dello stesso raggruppamento in base ai punteggi GCS, un più basso punteggio medio dei vari item della FIM è associato ad una degenza più lunga sia in reparti per acuti, sia in riabilitazione. Per le persone ammesse in riabilitazione con valori alti o medi degli item FIM, l’aumento della gravità della lesione valutato con il GCS comporta un modesto incremento della durata di degenza riabilitativa (Tab. IV).

In una nostra casistica relativa a 90 soggetti affetti da grave trauma cranio encefalico ricoverati nel Presidio Regionale di Alta Specialità di Ferrara nel periodo 1 gennaio 1994 ‐ 31 dicembre 1998, provenienti direttamente da unità di rianimazione‐terapia intensiva o di neurochirurgia è stato studiato l’outcome correlandolo alla durata del ricovero nei reparti per acuti e a quella in riabilitazione. I risultati sono schematicamente riassunti nella tabella V.

Tabella V

CATEGORIE GOS N° PZ % gg ricovero acuti

DS gg ricovero riabilitaz.

DS

Il trattamento dei pazienti con TCE, sia in fase acuta che in fase riabilitativa, comporta un notevole impegno di risorse, per la particolare complessità e durata degli interventi. La maggior parte degli studi sui costi del trattamento di questi pazienti è stata effettuata in Nord America, ed è a questi studi che si farà riferimento.

Per una popolazione di pazienti trattati in modo omogeneo nell'ambito di un programma di cure specificatamente indirizzato al TCE (11), è stato calcolato un costo medio dal trattamento rianimatorio di 51.416 dollari, e del trattamento riabilitativo di 66.368 dollari. In uno studio del 1994 (14), il costo del trattamento riabilitativo è risultato correlato alla gravità del trauma e alla presenza di lesioni associate (tab.VI). Dati analoghi sono riportati più recentemente da High. e coll. (13), con un costo del trattamento rianimatorio variabile fra i 53‐000 e i 130.000 dollari, ed un costo del trattamento riabilitativo intensivo variabile fra i 41.000 e i 74.000 dollari, a seconda dell’entità delle lesioni associate e delle complicanze in fase acuta.

Per quanto riguarda i costi sanitari e sociali complessivi delle degenze in struttura, i ricoveri ospedalieri e i ricoveri in strutture protette di questi pazienti comportano negli USA un costo

MORTE 3 3,3 47,5 7,7 52,3 39,3

STATO VEGETATIVO 19 21,1 60,5 26,2 175,8 75,5

DISABILITÀ GRAVE 22 24,4 40,4 20,2 153,0 71,4

DISABILITÀ MODERATA 24 26,7 27,7 12,8 71,6 42,1

BUON RECUPERO 22 24,4 27,5 12,4 36,2 27,0

media gg di ricovero 38,0 22,2 105,5 79,3

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annuo di circa 4,5 miliardi di dollari l'anno; il costo in termini di giornate lavorative perdute è stato stimato fra i 26 e i 35 miliardi di dollari/anno (15, 16).

Il costo medio delle cure mediche per il trattamento delle conseguenze del TCE nei quattro anni successivi alla ospedalizzazione è stato stimato fra i 2.300 dollari circa per i traumi lievi, ed i 54.000 dollari per i traumi gravi (17).

Tabella VI ‐ Costi per trattamento riabilitativo intensivo del TCE (14)

QUADRO CLINICO ALL’ESORDIO COSTO TRATTAMENTO RIABILITATIVO

IN DOLLARI USA 1991 TCE moderato senza lesioni associate agli arti 12.490

TCE moderato con lesioni associate agli arti 36.177 TCE grave senza lesioni associate agli arti 59.274

TCE grave con lesioni associate agli arti 84.950

In Italia non sono praticamente disponibili dati attendibili in merito, tuttavia riteniamo lo possano essere in un prossimo futuro in considerazione del fatto che il passaggio, nelle aziende Sanitarie, dalla contabilità finanziaria, basata sul controllo degli atti amministrativi, alla contabilità economica, basata sul controllo degli aspetti gestionali, è un aspetto rilevante delle modificazioni introdotte dal DL 502/517 e si pone in una prospettiva che privilegia l’attenzione non tanto verso le risorse assegnate, quanto sulle attività prodotte ed i risultati ottenuti.

La contabilità analitica permette, infatti, di imputare i costi ai centri di responsabilità ed ai prodotti, in modo da analizzare i risultati globali della gestione.

Fra i possibili scopi dell’utilizzo della contabilità analitica vi è la determinazione dei costi delle prestazioni

L’adozione diffusa di sistemi basati sul piano dei centri di costo ha consentito, nell’ambito della regione Emilia Romagna, l’attivazione estensiva di un sistema di controllo della spesa e di analisi dei fattori produttivi.

In parallelo l’Azienda Ospedaliera di Ferrara ha integrato il sistema di rilevamento dell’attività clinica basato sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e sull’attribuzione dei DRG con un sistema di stadiazione della gravità delle patologie (Disease Staging).

Con gli anni è stato possibile integrare i due sistemi, relativi al controllo della spesa ed al

“rilevante” dell’attività clinica, permettendo di avere elementi per definire il costo di produzione medio di una giornata di degenza.

Questa analisi è stata effettuata per la degenza ordinaria dell’Unità di terzo livello (o Presidio di Alta Specialità) per la riabilitazione delle gravi cerebrolesioni, che fa parte della U.O. di Medicina Riabilitativa dell’Azienda Ospedaliera di Ferrara (18).

La definizione del costo medio di una giornata di degenza è stata effettuata tenendo conto dei seguenti elementi:

1. determinazione del numero complessivo delle giornate di degenza prodotte dal presidio di III livello in un anno;

2. individuazione dei costi specifici del sottocentro di costo ( rispetto al centro di costo complessivo dell’U.O. di Medicina Riabilitativa) relativo al III livello (allocazione dei fattori produttivi specifici del centro di costo di III livello);

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3. ribaltamento di tutti i costi relativi ai differenti fattori produttivi utilizzati dal III livello (trasferimento dei centri di costo di prestazioni intermedie su quelli di prestazione finali).

Sulla base di queste determinazioni il costo medio di una giornata di degenza per il 1997 è stato di 790.000 lire circa. Relativamente alla casistica di TCE presentata in tabella V il costo medio relativo al ricovero riabilitativo intensivo risulta pari a lire 83.345.000.

Bibliografia

1. Boldrini P., Basaglia N. La riabilitazione del grave traumatizzato cranio‐encefalico. Milano:

Masson, 1994.

2. Boldrini P. La riabilitazione del paziente con esiti di trauma cranio‐encefalico (TCE). In Basaglia N. (Ed): Trattato di Medicina Riabilitativa». Napoli: Idelson‐Gnocchi; Cap.21, 717‐783.

3. Basaglia N., Lavezzi S., Boldrini P.L’Unità Operativa per il recupero del grave traumatizzato cranio‐encefalico: finalità, requisiti e proposte organizzative. Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 5:125‐138, 1991.

4. Hall K.M., Cope D.N. The benefit of rehabilitation in traumatic brain injury: a literature review.

Journal of Head Trauma Rehabilitation, 10:1‐13, 1995.

5. Semlyen J.K., Summers S.J., Barnes M.P. Traumatic Brain Injury: efficacy of multidisciplinary rehabilitation. Arch.Phys.Med.Rehabil. 79: 678‐683, 1998.

6. McMillan T.M., Greenwood R.J. Models of Rehabilitation Programmers for the brain‐injured adult. II model services and suggestions for change in the UK. Clinical Rehabilitation, 7:346‐

355, 1993.

7. Jennet B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1:480‐484, 1975.

8. Rappaport M., Hall K.M., Hopkins K. et al. Disability rating scale for severe head trauma: coma to comunity. Arch.Phys.Med.Rehabil. 63:118‐123, 1982.

9. Marshall L.F., Bowers‐Marshall S.B., Klauber M.R., et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J. Neurosurgery 75 S: 28‐32, 1991.

10. Williams R.J., Hittinger R., Glazer G. Resource implication of head injures on an acute surgical unit. J.R.Soc.Med. 87:83‐86, 1994.

11. Lehmkuhl L.D., Hall K.M., Mann N., Gordon W.A. Factors that influence costs and length of stay with traumatic brain injury in acute care and inpatient rehabilitation. J.Head Trauma Rehabil. 8:88‐100, 1993.

12. Cowen T.D., Meythaler J.M., DeVivo M.J., Ivie C.S.III, Lebow J., Novac T.A. Influence of early variables in traumatic brain injury on Functional Independence Measure scores and rehabilitation length of stay and charges. Arch.Phys.Med.Rehabil.76:797‐803, 1995..

13. High W.M. Jr., Hall K.M., Rosenthal M., Mann N., Zafonte R., Cigu D.X., Boake C., Bartha M., Ivanhoe C., Yablon S., Newton C.N., Sherer M., Silver B., Lehmkuhl L.D. Factors affecting hospital length of stay and charges following traumatic brain injury. J.Head trauma Rehabil.

11:85‐96, 1996.

14. Seigel J.H., Gens D.R., Mamantov T., et al. Effect of associated injuries and blood volume replacement on death, rehabilitation needs, and disability in blunt traumatic brain injury.

Critical Care Medicine, 19:252‐262, 1991.

15. Max W., McKenzie E.J., Rice D.P. Head injuries: cost and consequences. J.Head Trauma Rehabilitation, 6: 76‐91, 1991.

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16. Johnston M.V. The economics of brain injury. In Miner M., Wagner K. (Eds): Neurotrauma, n.3. Boston: Butterworths 1989.

17. Brooks C.A., Lindstrom J., McCray J. Et al. Cost of medical care for a population based sample of person surviving traumatic brain injury. J.Head Trauma Rehabilitation, 10:1‐13, 1995.

18. Boldrini P., Basaglia N., Manca M., Naldi A., Salvadori T., Lavezzi S. I costi di produzione di una giornata di degenza in un presidio riabilitativo di terzo livello. I, Pasquini A., Sottini C (Eds).:Progressi in Riabilitazione. Atti del XXVI Cong. Naz. SIMFER. Brescia: Promodis Italia Editrice, 353‐355, 1998.