BOLLO VIRTUALE
FACOLTA’ DI GIURISPRUDENZA AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ TELEMATICA “GIUSTINO FORTUNATO”
Mod. N° 60 – Rev. 0 del 06/11/06 Bollo Assolto in modo virtuale ai sensi del D.P.R. N.642 del 26/10/1972
Autorizzazione dell’Agenzia delle Entrate – Direzione Provinciale di Benevent del 07/09/2010 n. 2010/75803
DUPLICATO DIPLOMA ORIGINALE DI LAUREA
(compilare la scheda in tutte le sue parti)
N° matricola __________________
Il/La sottoscritt_ ____________________________________________________________________________________
nat_ a ______________________________________________________________ (prov. ___) il ___/_____/__________
residente in __________________________________________________ (prov. __________) c.a.p. _________________
in Via __________________________________________________________________________________ n. ________
tel.abitazione __________________________________ Tel Cell._____________________________________________
e-mail ___________________________________________@_____________________________
laureato__ per l’a.a.
_________/__________ al corso di Laurea in _____________________________________________________
della Facoltà di _____________________________________________________________________________
a seguito di smarrimento / distruzione / deterioramento del diploma di laurea
CHIEDE il rilascio del duplicato del diploma.
Allega:
Dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio resa ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000, attestante lo smarrimento o il furto;
Consegna originale diploma laurea in caso di deterioramento dello stesso;
Bollettino di Versamento di € 132,00 (comprensivo dell'assolvimento dell'imposta di bollo sulla pergamena) sul c.c.p. n. 74296302 intestato all’Università degli Studi “Giustino Fortunato” - Telematica causale: duplicato diploma di laurea.
______________________, ____/____/_____
luogo e data
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firma leggibile
