I fattori socio-economici possonoinfluenzare l’incidenza del diabete tipo 2e il successo nel suo trattamento:quali sono le domande aperte e dove dobbiamo indirizzare la ricerca

Focus on

I fattori socio-economici possono

influenzare l’incidenza del diabete tipo 2 e il successo nel suo trattamento:

quali sono le domande aperte

e dove dobbiamo indirizzare la ricerca

RIASSUNTO

Questo articolo affronta il tema dei determinanti socio-economi- ci che influenzano l’incidenza e il successo nel trattamento del diabete mellito tipo 2 in gruppi socialmente svantaggiati. La que- stione è di particolare importanza alla luce dei recenti dati dell’Istituto Statistico Canadese che segnalano come i tassi di mortalità per diabete siano aumentati a partire dalla metà degli anni ’80, specialmente nelle fasce di popolazione a basso red- dito. In questo senso il diabete, come le malattie cardiovascola- ri, sembra essere una patologia più comune tra i poveri e gli emarginati, in particolare tra le donne. Eppure, poco si conosce di come e quanto i fattori socio-economici influenzano l’inciden- za e il trattamento del diabete. A questo scopo vengono presen- tate le evidenze disponibili e viene avanzata l’idea che l’emer- genza-diabete renda necessario un nuovo modo di pensare questa malattia, le sue cause e il suo trattamento.

SUMMARY

The social determinants of the incidence and management of type 2 diabetes mellitus: are we prepared to rethink our ques- tions and redirect our research activities?

This paper discusses the role played by social determinants of health in the incidence and management of type 2 diabetes mellitus (diabetes) among vulnerable populations. This issue is especially important in light of recent data from Statistics Canada indicating that mortality rates from diabetes have been increasing among Canadians since the mid-1980s, with increases being especially great among those living in low-income communities. Diabetes therefore appears – like cardiovascular disease – to be an affliction more common among the poor and excluded. It also appears to be especially likely to afflict poor women. Yet we know little about how these social determinants of health influence diabetes incidence and management. What evidence is available is provided and the case is made that the crisis in diabetes requires new ways of think- ing about this disease, its causes, and its management.

Nei Paesi industrializzati le ineguaglianze nel campo della salute sono oggetto di crescente attenzione nella letteratura scientifica

. In particolare, vengono indagate le dimensioni

Articolo tradotto da: D. Raphael, S. Anstice, K. Raine, K.R.

McGannon, S.K. Rizvi, V. Yu. The social determinants of the incidence and management of type 2 diabetes mellitus: are we prepared to rethink our questions and redirect our research activities? © Emerald Group Publishing, Originally published in International Journal of Health Care Quality Assurance incorporating Leadership in Health Services 16/3 (2003) www.emeraldinsight.com/ijhcqa.htm

Revisione e premessa a cura di: dott. Valerio Miselli, UOC di Diabetologia e Malattie Metaboliche, AUSL Reggio Emilia, Ospedale di Scandiano (Reggio Emilia)

G It Diabetol Metab 2008:28:154-161 Parole chiave: diabete, servizi sanitari, ricerca, fattori socio-economici

Key words: diabetes, health services, research work, social factors

Premessa

Nel mese di giugno 2008 sono comparsi due articoli sulla stam- pa americana e in particolare su quotidiani prestigiosi come il New York Times e U.S.A. Today riguardanti i dati di outcome diffusi da Medicare, la più grande organizzazione di assistenza sanitaria statunitense, che evidenziano palesi disparità di tratta- mento e dunque di esiti, rispetto alle complicanze del diabete.

In particolare le amputazioni agli arti inferiori colpiscono tre volte di più gli afroamericani rispetto alla popolazione cauca- sica. I livelli di istruzione, di educazione alla salute, di preven- zione e le risorse sanitarie impiegate fanno la differenza. Chi vive in Louisiana ha un rate di amputazione di 1,7 per mille rispetto allo 0,5 per mille di chi vive nello Utah.

La genetica è una variabile importante, ma non decisiva quanto

i fattori socioeconomici. Partendo da esperienze canadesi,

Paese che ha un sistema sanitario più simile al nostro, si dovreb-

be iniziare a riflettere su come indirizzare la ricerca medica sui fat-

tori sociali che sembrano determinare in buona parte i risultati dei

programmi volti a garantire salute e qualità di vita ai cittadini.

della marginalizzazione sociale che riflettono l’incertezza del reddito, della casa e dell’alimentazione associate all’indeboli- mento dei meccanismi di protezione sociale (welfare state)

. Il diabete mellito (diabete) è una patologia, come le malattie cardiovascolari, più comune tra i poveri e gli emarginati

. Alcuni lavori, in Canada, hanno incluso la variante reddito nello studio dei determinanti del diabete, ma si trattava di studi che mancavano di adeguata concettualizzazione del ruolo che i fattori socio-economici hanno nell’incidenza del diabete

. Inoltre, le analisi non sono state condotte in modo da valutare l’effetto che il reddito ha sui fattori di rischio usualmente associati alla morbilità e mortalità diabetica.

Questo articolo opera una ricognizione su ciò che sappiamo riguardo ai determinanti sociali del diabete tipo 2 e pone ai ricercatori e agli operatori della salute una sfida: ripensare criticamente sulle cause del diabete e sui fattori che condi- zionano il successo e l’efficacia del trattamento della malat- tia. Il possibile ruolo dei fattori genetici non verrà discusso.

McDermott osserva che l’evidenza a sostegno dei fattori genetici è limitata quando la si paragona a quella a favore del ruolo dei fattori socio-economici. E aggiunge che l’enfasi data ai determinanti biologici della malattia, che sarebbero alla base dell’epidemia di diabete nella seconda metà del ventesimo secolo, ha distratto l’attenzione dai fattori socio- economici che vengono discussi in questo lavoro

.

Il diabete: definizione, incidenza e trattamento

Il diabete è una patologia cronica comune, che interessa più di due milioni di canadesi. Tutte le forme di diabete sono carat- terizzate dalla presenza di un’elevata concentrazione di gluco- sio nel sangue (iperglicemia) dovuta a produzione di insulina insufficiente, inefficiente/inefficace o a entrambe le cause.

Durante un episodio di scompenso metabolico acuto, il coma e la morte possono essere l’esito di un eccesso di glucosio nel sangue o di una sua carenza dovuta a eccesso di farmaci ipo- glicemizzanti. L’iperglicemia cronica, d’altro canto, conduce a gravi complicanze a danno del cuore, dei reni, degli occhi, dei nervi e dei vasi sanguigni

. Il trattamento del diabete si basa sul controllo della glicemia da raggiungersi con la dieta, l’atti- vità fisica e, quando necessario, con i farmaci. Questi sono

“i tre pilastri” del trattamento del diabete

.

Secondo l’Agenzia per la Salute del Canada il diabete è la settima causa di morte in Canada con 5000 decessi l’an- no

. Si stima che nel 2010 quasi quattro milioni di canadesi saranno affetti da diabete. Circa 9 miliardi di dollari vengono spesi annualmente per il trattamento del diabete in Canada.

Il diabete rappresenta una sfida per i sistemi sanitari perché è noto che solo la metà dei casi viene diagnosticata, e di questi solo la metà viene trattata e, a sua volta, solo la metà dei trattati, vale a dire 1/8 del totale, lo è con successo

. Poco si sa dei fattori predittivi che caratterizzano la colloca- zione nell’una o nell’altra categoria.

Le varie forme di diabete possono essere ricondotte a tre gruppi di condizioni:

1. diabete tipo 1;

2. diabete tipo 2

;

3. diabete gestazionale (GDM).

Il diabete tipo 1 si manifesta in genere nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza e ha un esordio acuto, quando il pan- creas, spesso in conseguenza di una reazione autoimmuni- taria che distrugge le cellule beta delle insule di Langerhans, smette di produrre insulina. Il diabete gestazionale è una condizione transitoria di intolleranza al glucosio durante la gravidanza che spesso precede lo sviluppo successivo del diabete tipo 2. Il diabete tipo 2 si manifesta in genere in età adulta, benché l’età di insorgenza stia diminuendo, e com- prende un insieme di condizioni che vanno da una predomi- nante insulino-resistenza associata a deficit relativo di produ- zione di insulina fino a condizioni di deficit insulinico impor- tanti con relativa insulino-resistenza. L’instaurarsi della malat- tia può non essere evidente per molto tempo, poiché la carenza, assoluta o relativa, di insulina si realizza in modo graduale. Il diabete tipo 2 interessa circa il 90% dei pazienti diabetici canadesi

e costituisce il tema principale di questo articolo. In Canada il diabete tipo 2 si manifesta in soggetti sempre più giovani

.

Un impatto maggiore sulle fasce più deboli della popolazione

Un esame della distribuzione del diabete nelle varie fasce di popolazione rivela un impatto maggiore sui gruppi a basso reddito, inclusi i discendenti dei nativi canadesi. Dati recenti dell’Istituto delle Scienze di Valutazione Clinica (ICES) indica- no che in Ontario il rischio di avere il diabete è quattro volte maggiore tra le donne a basso reddito rispetto a quelle ad alto reddito

. Il tasso di incidenza per gli uomini a basso red- dito è del 40% più alto, per quelli a reddito basso e medio del 50%, rispetto a quelli a reddito più alto, numeri ancora significativi benché più bassi di quelli delle donne. Dati rac- colti in varie parti del Canada indicano che la prevalenza di diabete tra i canadesi di età compresa tra 45 e 64 anni con un reddito famigliare di 10.000-29.999 dollari è doppia (6%) rispetto a quella dei nuclei con reddito superiore a 60.000 dollari (3%)

. Dati analoghi sono stati raccolti nel Regno Unito

.

Wilkins e collaboratori, nel numero di settembre 2002 di Health Reports, hanno presentato dati molto significativi su quanto gli incrementi di mortalità per diabete in Canada a partire dalla metà degli anni ’80 siano stati molto maggiori nelle comunità urbane a basso reddito

. Questi autori hanno correlato i dati di mortalità con i dati fiscali per costruire dei profili degli insediamenti urbani canadesi suddivisi per quintili di reddito. In questo lavoro i risultati vengono così descritti:

«Per gli uomini con diabete, i tassi di mortalità per la maggior

parte dei quintili di reddito si sono ridotti dal 1971 al 1986 per

poi aumentare dal 1986 al 1996. Poiché l’aumento è stato

maggiore per i quintili più bassi, le differenze tra il quintile più

ricco e quello più povero sono cresciute. Per le donne, i tassi

di mortalità sono calati per tutti i quintili dal 1971 al 1986 e

poi sono rimasti sostanzialmente invariati dal 1986 al 1996, tranne che per il quintile più povero in cui sono aumentati rapidamente. Pertanto, la differenza tra i quintili è risultata molto più ampia nel 1996 di quanto non fosse nel 1986. Le dinamiche sia della mortalità diabetica generale sia, soprat- tutto, della differenza inter-quintile sono preoccupanti e meri- tano ulteriori approfondimenti».

Dati analoghi sulla morbilità e mortalità nei gruppi a basso reddito provengono dagli Stati Uniti e dal Regno Unito

. Il diabete appare dunque essere, come le malattie cardiova- scolari, una patologia più comune nei gruppi di popolazione a basso reddito o comunque svantaggiati. Se si considera che le diseguaglianze di reddito tra i canadesi sono in aumento nell’ultimo decennio, come in aumento è il numero dei nuclei famigliari a basso reddito, si comprende come i potenziali effetti della riduzione del reddito sulla salute e sulla qualità di vita delle persone con diabete meritino particolare attenzione

.

I determinanti sociali della salute e del diabete: alcuni possibili contributi alla comprensione del fenomeno

I fattori all’origine del recente aumento di incidenza e morta- lità per diabete nella popolazione canadese, e in particolare tra le fasce a minor reddito, sono sostanzialmente scono- sciuti. La sindrome metabolica è stata identificata come indi- catore significativo di una predisposizione al diabete (così come alle malattie cardiovascolari). Tre o più di queste con- dizioni definiscono la sindrome metabolica:

1. obesità addominale: girovita > 88 cm per le donne, > 102 cm per gli uomini;

2. ipertrigliceridemia: 150 mg/dl (1,69 mmol/L);

3. basso colesterolo-HDL: < 40 mg/dl (1,04 mmol/L) per gli uomini, < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) per le donne;

4. ipertensione arteriosa: 130/85 mmHg;

5. glicemia a digiuno > 110 mg/dl (6,1 mmol/L)

.

È opinione corrente tra gli operatori sanitari, gli esperti di sanità pubblica e le associazioni che si occupano di diabete che la maggiore incidenza di sindrome metabolica e di dia- bete, come la maggiore mortalità specifica, siano dovuti a cambiamenti nelle abitudini alimentari e nel grado di attività fisica dei canadesi

. Questo in analogia con quanto accade per le malattie cardiovascolari e patologie connesse

. Ma questo paradigma dominante dei comportamenti salu- bri/insalubri non prende in considerazione, se non in modo marginale, la crescente letteratura scientifica sui determinan- ti socio-economici della salute delle popolazioni in generale e su quelli che condizionano l’incidenza e il trattamento del diabete in particolare. Brunner e Marmot

, per esempio, fanno notare come il 90% della varianza dell’incidenza di sin- drome metabolica degli studi di Whitehall in Gran Bretagna non sia riconducibile ai tradizionali fattori di rischio compor- tamentali. La ricerca sui determinanti socio-economici della salute può contribuire a comprendere le cause dell’aumento

di incidenza e mortalità del diabete. Il modello di determinan- ti socio-economici alla base delle condizioni di salute presen- tato da Brunner e Marmot è utile per mettere in luce il con- tributo potenziale che questi concetti possono fornire alla comprensione delle cause dell’aumento di incidenza e di mortalità per diabete tipo 2

. Non solo, ma porta in eviden- za anche quali sono le eventuali lacune nella ricerca delle cause del diabete e dei dubbi legati al trattamento della malattia. Normalmente sono identificate le cause di morbili- tà, mortalità e benessere in termini di alterazioni fisiopatolo- giche, di insufficienze d’organo e di risposte neuroendocrine e immunitarie.

Cause comportamentali come i comportamenti salubri/insa- lubri (dieta, attività fisica, consumo di tabacco ecc.), vengo- no parimenti inserite in questo modello. Ma ciò che più inte- ressa discutere sono le cause ancora più lontane, come gli adattamenti psicologici alle condizioni di lavoro e quelle sociali che sono allo stesso tempo conseguenza e riflesso della struttura della società. Il modello identifica gli effetti diretti su benessere, mortalità, morbilità e fattori socio-econo- mici che si accumulano durante la vita.

Molti fattori sono stati studiati per descrivere e interpretare la salute delle popolazioni

. Tuttavia, nella ricerca sul diabe- te, questi fattori “remoti” – con rare eccezioni

– raramen- te sono presi in considerazione dagli esperti di salute pubbli- ca e dai tecnici che operano nel campo della salute. Tutta o quasi la ricerca sul diabete e sulle sue cause ruota intorno a eventi recenti o intermedi, come i comportamenti, le altera- zioni fisiopatologiche e i processi neuroendocrini e immunita- ri. C’è invece la necessità di spostare l’attenzione sui fattori socio-economici e sul loro impatto su incidenza e trattamen- to del diabete.

Nella definizione di questo modello apparirebbe che i deter- minanti sociali della salute siano in grado di condizionare incidenza e trattamento del diabete in almeno due modi:

influenzando l’incidenza e la prevalenza della malattia sulla popolazione e nei suoi sottogruppi, in primo luogo. Poi, con- dizionando il successo del trattamento della malattia. I deter- minanti sociali della salute, in una ipotesi minimale, condizio- nano l’adozione di comportamenti che modificano l’inciden- za e il trattamento del diabete. Ma c’è anche crescente evi- denza che i determinanti sociali della salute – specialmente gli aspetti legati a deprivazione materiale – possano diretta- mente influenzare l’incidenza e il decorso di questa malattia complessa attraverso una vasta gamma di percorsi biologi- ci, psicologici e sociali lungo l’arco di tutta la vita, come intui- to da Kuh e Ben-Shlomo

: «Il modello eziologico utilizzato abitualmente, che enfatizza i fattori di rischio accumulati nel- l’età adulta, in particolare gli stili di vita, è stato messo in crisi in anni recenti dalle ricerche che hanno mostrato come diffi- coltà ambientali e ristrettezze economiche nei primi anni di vita siano associati a un maggior rischio di malattia nella vita adulta».

Raphael ha condotto gran parte delle sue ricerche sui deter-

minanti sociali delle malattie cardiovascolari e durante questo

lavoro ha cominciato a trovare della letteratura simile sul dia-

bete

. Il materiale sui determinanti sociali del diabete, purtrop-

po, è più disperso rispetto a quello sulle malattie cardiovasco-

lari. Inoltre, il diabete non ha avuto l’interesse di ricercatori autorevoli come Sir Michael Marmot e George Davey Smith a cui si devono numerosi lavori dedicati al ruolo dei fattori sociali nella eziopatogenesi delle malattie cardiovascolari.

I fattori sociali che condizionano l’incidenza del diabete

Raphael ha messo in evidenza come i determinanti sociali della salute siano legati tra di loro e come la variabile reddito giochi un ruolo particolarmente importante

. Il reddito condi- ziona la qualità di vita dei primi anni dell’esistenza di un indi- viduo, i livelli di stress, la disponibilità di cibo e la qualità del- l’alimentazione, il grado di attività fisica e di inclusione/esclu- sione sociale, e altro ancora. Shaw e collaboratori.

hanno affermato che: «Le ineguaglianze nella salute sono il prodot- to della convergenza di condizioni di svantaggio – nelle opportunità, nelle circostanze materiali e nei comportamenti – nella esistenza delle persone».

Benzeval e collaboratori sostengono che determinanti sociali della salute come il reddito agiscono attraverso tre meccani- smi principali

: deprivazioni materiali nei primi anni di vita e successivamente nella vita adulta, stress psicosociali, com- portamenti e stili di vita scorretti. Questi meccanismi, che si sono dimostrati utili per la comprensione delle malattie car- diovascolari, possono essere utili anche per il diabete, soprattutto in popolazioni svantaggiate

. McKeigue

e Lawlor

hanno raccolto evidenze a favore dell’ipotesi che le deprivazioni materiali nei primi anni di vita siano predittive dello sviluppo del diabete negli anni successivi.

Deprivazioni materiali e incidenza del diabete

Con il termine di deprivazioni materiali ci si riferisce alle diffe- renze che i singoli individui sperimentano nell’esposizione agli aspetti positivi o negativi della realtà

. Questa esposizio- ne è di tipo incrementale per tutta la durata dell’esistenza ed è determinata in larga misura dal reddito disponibile

. Le persone che soffrono di deprivazioni materiali sono maggior- mente esposte a condizioni sfavorevoli come cibo scarso e di bassa qualità, abitazioni insalubri, indumenti non adegua- ti alle condizioni climatiche, condizioni di lavoro e relazioni sociali insoddisfacenti. Allo stesso tempo, hanno minori opportunità d’istruzione, un accesso ridotto ai libri e più in generale alla carta stampata e agli eventi culturali, meno occasioni di svago e meno tempo libero, in altre parole meno occasioni per sviluppare le proprie potenzialità. Quale sareb- be il legame tra questi fattori e lo sviluppo del diabete nella vita adulta?

Studi recenti hanno mostrato che un ritardato sviluppo intrauterino e un basso peso alla nascita aumentano le pro- babilità di sviluppare diabete nella vita adulta. Ed è noto come il ritardo di sviluppo intrauterino e il basso peso alla

nascita siano più frequenti nella prole di madri a basso red- dito che vivono in condizioni di svantaggio sociale

. Il modello del fenotipo “risparmiatore”, che come le formica si prepara ai periodi “di magra” accumulando risorse durante i periodi di abbondanza, ipotizza che la scarsità di cibo nelle primissime fasi della vita possa condurre a un ritardo della crescita del feto e del bambino e favorire un condizionamen- to permanente del metabolismo del glucosio che infine sfo- cia nella sindrome metabolica e nel diabete

.

Le alterazioni dei meccanismi che controllano la produzione dell’insulina e la sua azione a livello dei tessuti periferici pos- sono condurre all’insulino-resistenza la quale a sua volta, combinata con obesità, inattività e invecchiamento, rende gli individui maggiormente suscettibili al diabete. Numerosi studi hanno confermato la validità di questa ipotesi

evi- denziando come l’insulino-resistenza, e non il deficit insulini- co, sia il meccanismo principale coinvolto nella genesi del diabete tipo 2.

Wimbush ha rilevato che le madri del ceto medio hanno maggiori probabilità di avere una vita sociale ricca di relazio- ni e di attività di gruppo rispetto alle madri con basso reddi- to

. Più recentemente, Brown e collaboratori

hanno ipotiz- zato che questo sia il risultato, almeno in parte, del basso livello di occupazione o della disoccupazione delle madri a basso reddito che riduce il numero di relazioni con il resto della comunità. Il supporto che le relazioni sociali e la comu- nità di cui si fa parte possono dare per facilitare l’attività fisi- ca e le opportunità di svago sono risultati di estrema impor- tanza per le madri, a prescindere dal livello socio-economi- co

. Queste evidenze, dunque, rafforzano la necessità di comprendere meglio il ruolo che le condizioni sociali e mate- riali di vita giocano nell’influenzare gli stili di vita e il grado di attività/inattività, soprattutto per le madri a basso reddito che vivono in condizioni disagiate e che sono a rischio di diabe- te tipo 2 o lo hanno già.

Sono stati costruiti per molte malattie croniche modelli che cercano di costruire profili di rischio che prendano in consi- derazione gli eventi di tutta una vita

. Queste concettua- lizzazioni sono a uno stadio piuttosto avanzato per le malat- tie cardiovascolari, ma è ragionevole supporre che molti meccanismi siano comuni al diabete

. Uno degli aspetti chiave dei modelli life-course è il ruolo giocato dallo stress.

Un altro è quello dei comportamenti errati.

Stress psicosociale e diabete tipo 2

Brunner e Marmot

hanno proposto un modello che offre spunti di approfondimento sul ruolo che lo stress gioca nelle malattie croniche. Essi identificano alcuni percorsi attraverso i quali lo stress di una vita di disagi si traduce in una maggio- re incidenza di malattie cardiovascolari e diabete. Come verrà chiarito più avanti, nell’ipotesi minimale l’esposizione a stress psicosociale condiziona l’adozione di comportamenti scorretti come inattività e cattiva alimentazione, tutti associa- ti a maggiore probabilità di sviluppare diabete tipo 2.

Ma gli effetti diretti che lo stress ha sui circuiti metabolici e

fisiologici che rendono un individuo suscettibile a sviluppare diabete possono avere un valore ancora maggiore. Due cir- cuiti neuroendocrini possono essere implicati. Il primo, quel- lo della adrenalina/noradrenalina rilasciate dalle terminazioni nervose del sistema simpatico e dalla midollare del surrene nel sangue. Questi ormoni aumentano la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, il metabolismo basale, la frequenza respiratoria e causano vasocostrizione, sudorazione e sec- chezza della bocca. Il secondo entra in azione da pochi minuti a qualche ora dopo uno stimolo stressante e porta alla liberazione di ormoni dall’ipotalamo, dall’ipofisi e dai sur- reni ed è noto come l’asse ipotalamo-ipofiso-surrenale.

Comincia nell’encefalo, con il rilascio da parte dell’ipotalamo di fattori di rilascio corticotropinici, che a loro volta conduco- no alla liberazione di ormone corticotropo (ACTH) da parte dell’ipofisi, che a sua volta stimola il rilascio di cortisolo da parte del surrene. Il cortisolo è un antagonista dell’insulina che aumenta la glicemia e causa il rilascio di acidi grassi da parte del tessuto adiposo. Il ruolo dello stress nella sindrome metabolica – e specificamente nell’insulino-resistenza – e nel diabete è stato verosimilmente sottoindagato

. Sulla relazio- ne tra stress psicosociale e sindrome metabolica, Brunner e Marmot

hanno osservato che: «…questo complesso di fattori di rischio potrebbe essere la conseguenza di un’alte- rata attività dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrenale in risposta a un’esposizione di lunga durata a condizioni psicosociali avverse».

Esiste un legame storico tra basso livello socio-economico e aumentata attività surrenalica. Gli inglesi indigenti del XIX secolo che erano cronicamente denutriti avevano surreni aumentati di volume

. La conclusione di Brunner e Marmot

che la sindrome metabolica è associata, o meglio predetta, dal livello socio-economico suggerisce che possa anche essere associata ai determinanti sociali di salute lega- ti al reddito, come la disponibilità di cibo di qualità, la preca- rietà abitativa e l’esclusione sociale, tra gli altri.

L’adozione di comportamenti scorretti e l’incidenza del diabete

I fattori di rischio comportamentali per il diabete sono ben conosciuti: un’alimentazione inappropriata e stili di vita sedentari sono associati a obesità

. Ci sono anche delle barriere al trattamento efficace della malattia:

– dieta inappropriata o mal pianificata;

– fumo di sigaretta;

– scarsa attività fisica

.

Tutti questi comportamenti sono associati a un basso livello socio-economico. Tuttavia, la maggior parte della letteratura diabetologica considera questi comportamenti come scelte volontarie degli individui

. Sta diventando sempre più chia- ro, invece, che le condotte di vita sono fortemente modella- te dalle condizioni sociali ed economiche nelle quali le perso- ne vivono. Lo stress induce ad allentare la tensione attraver- so un’alimentazione ad alto contenuto di grassi e carboidra- ti e il fumo diventa una risposta indotta dallo stress medesi-

mo

. Costruire una cultura della sana alimentazione (così come impegnarsi in un’attività fisica) può essere molto diffi- cile quando le preoccupazioni per la soddisfazione delle necessità primarie per casa, cibo e vestiti occupano la mag- gior parte del tempo quotidiano

.

Non dovrebbe perciò sorprendere che individui con basso reddito e sottoposti a stress di varia natura, come disoccu- pazione o sottoccupazione, discriminazione razziale, alloggio precario o insicuro, possano avere difficoltà nel mantenere degli stili di vita “sani”. Questo accade soprattutto nelle per- sone che hanno il diabete. Considerare le condotte di vita come una scelta esclusivamente individuale può rivelarsi controproducente nella battaglia contro gli effetti di questa malattia. Innanzitutto perché questi fattori comportamentali possono non rendere conto della maggior parte della varia- bilità associata all’incidenza di diabete o all’efficacia del suo trattamento. Inoltre, questo tipo di approccio conduce a una sorta di accusa verso la persona ammalata, il che vuol dire biasimare coloro che sono svantaggiati perché adottano strumenti – ovviamente insani – per far fronte alle loro difficili situazioni esistenziali. Infine, l’enfasi centrata esclusivamente sulla scelta individuale non aiuta a comprendere perché le persone svantaggiate adottino questi comportamenti.

Un’analisi ampia e approfondita dei determinanti della salute in età adulta e dei comportamenti a essi legati come l’uso del tabacco, l’attività fisica, una dieta sana, mostra che questi comportamenti sono preceduti da condizioni di disagio in età infantile, bassi livelli di istruzione e bassi livelli di occupa- zione

. Lo stesso tipo di studi mostra che un basso livello socio-economico nei primi anni di vita rende meno probabi- le per un individuo avere la sensazione di controllare la pro- pria vita – un fattore questo che può contribuire all’insorgen- za e al buon controllo della malattia. Identificare alcuni dei possibili percorsi che conducono al diabete di tipo 2 quali la deprivazione materiale, lo stress psicosociale eccessivo, l’a- dozione di comportamenti che mettono a rischio la salute, può favorire l’individuazione dei determinanti sociali del dia- bete. Certamente un’analisi di questo tipo può contribuire alla comprensione del perché e del come il diabete sia un problema particolarmente importante per i soggetti a basso reddito e più in generale per i soggetti svantaggiati. In consi- derazione del crescente numero di famiglie canadesi inurba- te a basso reddito, l’attenzione su questi aspetti sembra di particolare importanza

.

I determinanti sociali influenzano l’efficacia del trattamento del diabete?

Come già citato, Wilkins ha documentato il notevole

aumento di mortalità per diabete tra i canadesi che vivono

in comunità a basso reddito. Tale rischio è particolarmente

correlato al reddito nelle donne. Poco si conosce sulle

cause di questo fenomeno. Una possibilità potrebbe essere

che i problemi legati alla vita quotidiana delle persone che

vivono in condizioni difficili possano contribuire alla difficoltà

di trattare la malattia in modo appropriato. Il trattamento del

diabete è considerato «uno dei regimi terapeutici più impe- gnativi di tutte le malattie croniche»

. Lo schema terapeuti- co è associato a un certo numero di modifiche delle abitu- dini quotidiane che le persone con diabete spesso trovano difficile da attuare

. Anstice

osserva che ci sono molte ragioni per ritenere che l’adesione al trattamento diabete possa essere particolarmente impegnativa per i membri di una famiglia a basso reddito e in particolare per le madri a basso reddito. Molte persone hanno anche difficoltà a tro- vare il tempo o degli spazi adeguati per fare attività fisica o per eseguire i test della glicemia necessari a gestire meglio la propria malattia.

Alcuni lavori hanno rilevato che le famiglie che si trovano in condizioni di povertà hanno molti problemi a soddisfare i bisogni alimentari

. Per di più, è comune osservazione che nei periodi di scarsità di cibo le madri delle famiglie a basso reddito riducono la propria razione allo scopo di lasciare più cibo agli altri membri della famiglia

. Il fatto che le donne con figli hanno frequentemente la responsa- bilità di soddisfare i bisogni di salute delle loro famiglie sug- gerisce un altro meccanismo attraverso il quale l’incidenza del diabete può essere diversa nei due sessi. Madri premu- rose possono comprimere i propri bisogni alimentari per procurare cibo al resto della famiglia. Questo può essere associato a un più basso peso alla nascita e una maggiore probabilità della prole di sviluppare diabete negli anni suc- cessivi.

Dal momento che una buona alimentazione viene ritenuta la pietra angolare di un buon trattamento del diabete, può darsi caso che madri con diabete che vivono nei nuclei famigliari a basso reddito, si trovino di fronte a problemi di reperimento del cibo che mettono in difficoltà il trattamento della loro stessa malattia

. Un piccolo ma significativo numero di ricer- che qualitative indica che il contesto materiale della vita quo- tidiana contribuisce a modellare il vissuto personale della malattia e che le ristrettezze economiche possono costituire ostacoli a un trattamento efficace. Mason

ha trovato che tra le persone che vivono in zone disagiate della Scozia, quelle che si trovano a dover fronteggiare ristrettezze econo- miche operano decisioni che non necessariamente mettono ai primi posti il trattamento del loro diabete. Miewald

ha studiato i pazienti a basso reddito afferenti a un centro clini- co statunitense e ha trovato che sia le restrizioni economiche sia le difficoltà sociali mettono in pericolo l’adesione dei pazienti a un regime dietetico. La studiosa ha osservato che:

«la mancanza di accesso a negozi a basso prezzo e la scar- sa disponibilità di denaro per comprare il cibo più salutare hanno reso difficile per i pazienti operare i cambiamenti necessari nelle loro abitudini alimentari

».

Altri lavori hanno rilevato che bassi livelli di reddito sono for- temente associati a bassi livelli di attività fisica ricreativa

, basso grado di istruzione

e basso livello socio-economico in generale

. Inoltre, i più bassi tassi di adesione ai pro- grammi terapeutici sono riscontrati tra i poveri e tra le donne con bambini piccoli che in molti casi sono le stesse perso- ne

. Benché la letteratura in questo settore tenda a non esplorare la partecipazione all’attività fisica da una prospetti- va che tenga in considerazione i determinanti sociali della

salute, è stato notato che comunque essa è fortemente dipendente dalle risorse finanziarie e culturali

. A supporto di ciò la ricerca mette in relazione le condizioni materiali di vita (per esempio vivere in quartieri degradati e con problemi di criminalità) con bassi livelli di attività fisica

.

Comunque, è un fatto che la complessità delle relazioni tra i determinanti sociali e le pratiche di attività fisica non sia stata adeguatamente esplorata. Pertanto non deve sorprendere che ci sia poca letteratura su trattamento del diabete, attivi- tà fisica e famiglie a basso reddito. Tuttavia, i risultati di uno studio condotto in Canada – The Woman Action Project – hanno mostrato come le donne con basso reddito identifi- chino la difficoltà di accesso all’attività fisica nei quartieri dove vivono come uno dei fattori più importanti che rendono difficile l’adozione di stili di vita sani, per sé e per le proprie famiglie

. Focus group hanno confermato che nonostante le donne di queste fasce di reddito desiderassero avere i bene- fici della partecipazione a un programma di attività fisica, esattamente come lo desiderano le donne con livello di red- dito più alto, quelle a basso reddito sperimentano problemi sociali, finanziari, sanitari e personali che di fatto ostacolano la loro partecipazione.

La letteratura canadese sulle difficoltà incontrate da gruppi sociali svantaggiati nell’affrontare il trattamento del diabete è scarsa. Anderson e collaboratori hanno valutato le esperien- ze delle donne a basso reddito immigrate e con diabete e hanno trovato che le restrizioni legate al reddito contribuisco- no a modellare le decisioni terapeutiche

. Gli autori osser- vano che una donna immigrata con diabete che ha difficoltà ad accedere a risorse materiali si trova in una situazione paradossale: «da un lato ci si attende da lei che si assuma la responsabilità della propria cura, dall’altro non ha accesso alle risorse che le permetterebbero di farlo»

.

Le ricerche di Anderson hanno messo a fuoco il ruolo del gruppo etnico di appartenenza nelle donne con diabete; è probabile che altre donne di basso reddito si debbano con- frontare con questo paradosso della self care.

Un lavoro di Anstice

ha fornito ulteriore evidenza sull’impor- tanza di quest’area di ricerca. Nel suo lavoro Anstice ha uti- lizzato per esplorare il problema interviste ripetute e appro- fondite, individuali, con donne di Toronto: come descrivono le loro esperienze quotidiane di diabete mellito le madri sole che vivono con sussidi di disoccupazione? Dalle interviste è emerso che la vulnerabilità finanziaria caratterizzata da un basso reddito e da un senso di precarietà si traduceva in esperienze di difficoltà di alloggio, di alimentazione e di tra- sporti. Questo contesto influenzava negativamente la buona cura del diabete. Per esempio problemi legati alla sana ali- mentazione connessi con un livello di reddito insufficiente venivano descritte come barriere significative all’implementa- zione delle raccomandazioni dietetiche del trattamento del diabete. L’incertezza concernente probabilmente altri deter- minanti sociali della salute quali la questione degli alloggi e dei trasporti giocano un ruolo nella scarsa adesione alle cure.

Queste incertezze certamente creano un ambiente per la

prima infanzia non ottimale per la crescita sana dei bam-

bini

.

Implicazioni nella ricerca

dei determinanti sociali nel diabete

Questo genere di ipotesi suggerirebbe che, qualora fossero effettuate appropriate analisi, il reddito e il livello socio-econo- mico potrebbero influenzare l’incidenza sia della sindrome metabolica sia del diabete a livello di popolazione, indipenden- temente dai comportamenti usualmente identificati come con- cause del diabete. Wamala e collaboratori

hanno studiato i precursori della sindrome metabolica nelle donne svedesi. È stato trovato che un basso grado di istruzione (un indicatore molto vicino a quello del basso reddito) era associato a una probabilità 2,3 volte maggiore di avere una sindrome metabo- lica, anche dopo aver eliminato l’effetto di età, storia famigliare, fumo, inattività e consumo di alcol. In Canada, Choi e Shi

hanno rilevato che le differenze di reddito producevano un eccesso di rischio del 26% tra i canadesi a basso reddito, indi- pendentemente da altri fattori di rischio comportamentali.

Risultati simili possono essere ricavati, anche se non sono stati esplicitamente presentati, esaminando i dati dello studio ICES

. Appare chiaro come sia necessario analizzare i dati disponibili all’interno di una cornice temporale di tutta la vita, così come è suggerito da questi modelli e da altri più empirici. È necessario effettuare analisi statistiche in una prospettiva temporale molto più ampia. Molte delle analisi attualmente disponibili utilizzano un approccio un po’ meno complesso, nel quale il reddito è trattato come uno dei molti fattori di rischio da considerare, anziché come un determinante dei comportamenti intrinsecamente rischiosi. Se non sono disponibili dati tali da permettere che venga effettuato questo tipo di analisi, è necessario sviluppare nuove strategie per raccogliere e analizzare questo genere di dati.

Il Canada è stato un leader mondiale nella concettualizzazio- ne dei determinanti sociali della salute. Eppure iniziative recenti nel campo della prevenzione delle malattie croniche e della promozione della salute sembrano relegare questi con- cetti in posizione secondaria rispetto alle scelte individuali di stili di vita sani. La sfida che il diabete pone alla medicina pre- ventiva sembra richiedere nuovi modi di pensare e nuovi indi- rizzi verso cui orientare le attività di ricerca. Sono pronti gli operatori sanitari e i ricercatori a raccogliere questa sfida?

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