Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi
DICHIARAZIONI INTEGRATIVE
(da inserire nella busta A – "documentazione amministrativa")
Spett.le
Lazio innova Spa
OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi periodo 31/12/2020 – 31/12/2023 suddivisa in 9 Lotti
CIG Lotto 1 8508794EEC CIG Lotto 4 85089141F7 CIG Lotto 7 85089607EB CIG Lotto 2 8508886AD9 CIG Lotto 5 8508927CAE CIG Lotto 8 8508969F5 CIG Lotto 3 850889631C CIG Lotto 6 8508950FA8 CIG Lotto 9 8508984BB8
Il sottoscritto/i sottoscritti:
Nome: Cognome:
Nato a Il
Residente a Provincia di
Via/Piazza n.
in qualità di: (indicare la carica, anche sociale) del concorrente
con sede nel comune di Provincia di
Codice Fiscale P.IVA
Telefono Fax
Indirizzo di posta elettronica Indirizzo PEC
Nome: Cognome:
Nato a il
Residente a Provincia di
Via/Piazza n.
in qualità di: (indicare la carica, anche sociale) del concorrente
con sede nel comune di Provincia di
Codice Fiscale P.IVA
Telefono Fax
Indirizzo di posta elettronica Indirizzo PEC
Nome: Cognome:
Nato a il
Residente a Provincia di
Via/Piazza n.
in qualità di: (indicare la carica, anche sociale) del concorrente
Con sede nel comune di Provincia di
Codice fiscale P.IVA
Telefono Fax
Indirizzo di posta elettronica Indirizzo PEC
Nome: Cognome:
Nato a il
Residente a Provincia di
Via/Piazza n.
in qualità di: (indicare la carica, anche sociale) del concorrente
Con sede nel comune di Provincia di
Codice fiscale P.IVA
Telefono Fax
Indirizzo di posta elettronica Indirizzo PEC
Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità ed edotto delle sanzioni previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA/DICHIARANO
1. che non è incorso nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, lett. c- bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
2. i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 (nel prosieguo Codice):
Nome Cognome Data
nascita Luogo Nascita C.F. Comune
residenza
3. dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
4. accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
5. dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice Etico di Lazio Innova e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
6. dichiara, per quanto a propria conoscenza e ai fini del monitoraggio di cui all’art. 1, comma 9, lettera e), della Legge n. 190/2012:
che non sussistono relazioni di parentela o affinità, entro il quarto grado, tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti del concorrente e i dirigenti e i dipendenti di Lazio Innova;
che sussistono relazioni di parentela o affinità, entro il quarto grado, tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti del concorrente i dirigenti e i dipendenti di Lazio Innova;
7. dichiara, per quanto a propria conoscenza, ai fini del monitoraggio di cui all’art. 1, comma 9, lettera f), della Legge n. 190/2012:
che non sussistono vincoli di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti con gli amministratori e i responsabili delle unità organizzative di Lazio Innova;
che sussistono vincoli di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti con gli amministratori e i responsabili delle unità organizzative di Lazio Innova;
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
8. si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare a Lazio Innova la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
9. indica i seguenti dati:
domicilio fiscale …………;
codice fiscale ………;
partita IVA ………;
indica l’indirizzo PEC ………. oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica……… ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5, del Codice;
10. qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”:
dichiara di autorizzare Lazio Innova a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
oppure
dichiara di non autorizzare Lazio Innova a rilasciare copia dell’offerta tecnica e
offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;
11. di liberare Lazio Innova S.p.A. dall’obbligo di notifica di eventuali richieste di accesso ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 184/2006;
12. attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e del Regolamento UE 679/2016 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara.
Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, come
novellata dall’art. 2, l. 55/2019.
13. indica, a integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di ……… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
DOCUMENTAZIONE A CORREDO Il concorrente allega:
14. PASSOE di cui all’art. 2 comma 3 lett. b) della delibera ANAC n. 157/2016, relativo al concorrente; in aggiunta, nel caso in cui il concorrente ricorra all’avvalimento ai sensi dell’art. 89 del Codice, anche il PASSOE relativo all’ausiliaria;
15. documento attestante la garanzia provvisoria con allegata dichiarazione di impegno di un fideiussore di cui all’art. 93, comma 8, del Codice.
Per gli operatori economici che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell’art. 93, comma 7 del Codice
16. copia conforme della certificazione di cui all’art. 93, comma 7, del Codice che giustifica la riduzione dell’importo della cauzione.
___________, li __/__/_____
Firma
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Firma
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Firma
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Si allega, in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, copia della relativa procura
