GESTIONE SISTEMI IMPIANTABILI TIPO PORT-A-CATH
1. Lista di distribuzione ... 1
2. Emissione ... 1
3. Scopo... 1
4. Campo di applicazione ... 2
5. Riferimenti ... 2
6. Definizioni ... 2
7. Responsabilità e azioni ... 2
8. Strumenti di registrazione………...3
1. Lista di distribuzione
Il documento seguente viene distribuito dal Referente per la Qualità della UO al Direttore della UO, al Direttore, al Referente per la Qualità ed alla RAD del Dipartimento Medicine Specialistiche, al
Coordinatore infermieristico, a tutto il personale sanitario (medici, infermieri) ed amministrativo operante nella UO di Oncologia Clinica. E’ consultabile da tutti gli operatori attraverso la rete informatica inospfe, attiva in tutte le articolazioni operative del Dipartimento, e all’interno dell’Area Riservata Oncologia del sito www.ospfe.it .
Una copia cartacea è a disposizione di tutti i professionisti nella Segreteria della Unità Operativa
2. Emissione
Gruppo di redazione: Dr.ssa D.Donati referente UO per la Qualità Dr.ssa G.Gilli,dirigente medico U.O. Oncologia degenza
Cpse:Benetti Silvia,capo sala Oncologia degenza e DH oncologico
Cpsi:Longati Simona,Scodeggio Sandra;Vincenzi Simone,infermieri U.O. degenza Cpsi S.Pedrazzi infermiera DH oncologico
3. Scopo
Uniformare il comportamento ed assicurare la conoscenza delle modalità operative dei Sistemi Impiantabili (Port-a-cath e Groshong) a tutti gli operatori,compresi quelli di nuovo inserimento per garantire la prevenzione delle complicanze connesse.
Rev. Descrizione
modifiche Data
Approvazione Redazione Firma
Verifica Firma
Approvazione 1 Prima redazione 28/08/08
Gruppo di
redazione Dott. M.Govoni (Referente dipartimentale per
la Qualità)
Dott. G. Lelli Direttore U.O. Oncologia
Clinica
4. Campo di applicazione
La seguente istruzione operativa si applica nell’U.O. di Oncologia
5. Riferimenti
• P-103-AZ “Lavaggio delle mani”
• I-105-AZ “Antisepsi disinfezione sterilizzazione”
• I-107-AZ “smaltimento rifiuti secondo norma vigente”
• IPASVI ROMA “Problematiche e prospettive infermieristiche in oncologia”
• www.ass5.sanità.fgv.it”Protocollo per la gestione della persona adulta con catetere centrale”
• Linee guida Regione Toscana
• Check list di reparto
• Evidenze CDC di Atlanta per gestione dei sistemi impiantabili
6. Definizioni
UO Unità Operativa
DH Day Hospital
UU.OO Unità Operative
NPT Nutrizione Parenterale totale OSS Operatore Socio Sanitario CVC Catetere Venoso Centrale
7. Responsabilità e azioni
Fase Attività Responsabilità
1 Esecuzione di tricotomia eventuale infermiere
2 Controlli da effettuare dopo posizionamento catetere infermiere 3 Medicazione occlusiva del punto d’uscita del sistema
impiantabile
infermiere
4 Introduzione e rimozione ago per Port infermiere
5 Esecuzione di prelievi ematici infermiere
6 Inizio della terapia infusionale medico/infermiere
7 Lavaggio chiusura ed eparinizzazione del catetere infermiere
Gli Infermieri hanno un ruolo fondamentale non solo nella gestione dell’accesso venoso parzialmente o totalmente impiantabile ,ma anche nell’informazione e nell’educazione del paziente; dovranno aiutarlo ad accettare i cambiamenti della sua vita futura e probabilmente per un lungo periodo.
I “sistemi impiantabili”sono dispositivi vascolari che, attraverso una vena centrale, possono essere fatti avanzare fino a che la loro punta si trovi nella vena cava superiore, in prossimità dell’atrio destro.
Le indicazioni generali per l’uso di un sistema centrale sono la scarsità di accessi venosi periferici, necessità di infusione di soluzioni ipertoniche e di farmaci, Nutrizione Parenterale (NPT ), terapie protratte.
Tipo di infusione Dispositivo Tempo di sostituzione Continua Deflussori Standard
Deflussori con regolatore di flusso
Deflussore per pompa
24 ore
48 ore ( o secondo indicazioni della Ditta)
48 ore
Sangue Deflussore dedicato Ogni fine infusione di pool di
emocomponenti
NP e Soluzioni contenenti
lipidi Deflussore 24 ore
Dispositivi di chiusura ( tappini ) Ad ogni accesso
Rubinetti Ogni 48 ore
Cappuccio di garza sterile Ad ogni azione sulla connessione Gestione infermieristica dei sistemi venosi totalmente impiantabili (Port-a-cath)
Il CVC tipo Port-a-cath è un sistema venoso centrale totalmente impiantabile ed è composto da un cateterino in silicone o poliuretano. L’estemità prossimale del catetere è per un tratto tunnellizzata sottocute e al termne connessa ad una camera in materiale vario ( titanio, teflon, polisulfone, etc..)
;questo serbatoio viene impiantato in una tasca sottocutanea per lo più a livello toracico.
Fase 1
Prima dell’impianto del catetere, che sarà eseguito in sala operatoria da un medico anestesista, bisogna accertarsi che la zona di introduzione sia priva di peli, al fine di evitare infezioni.
L’infermiere quindi provvede alla visione delle zone interessate ed attribuisce all’O.S.S. l’esecuzione della tricotomia. Al termine della pratica l’infermiere verifica che la tricotomia sia stata eseguita correttamente.
Fase 2
Dopo l’impianto del catetere il paziente ritorna in reparto; al suo arrivo l’infermiere deve:
• Controllare la medicazione ( ematoma, dolore, gonfiore ) immediatamente e dopo 24 ore
• Posizionare ghiaccio per qualche ora
• Informare il paziente sulle norme per una corretta gestione del sistema e sui segni di allarme ( dolore ,febbre, tosse, dispnea )
• Consegnare il cartellino identificativo del catetere i
• Verificare se il catetere può essere utilizzato immediatamente Fase 3
La medicazione serve a mantenere il punto di entrata ed uscita del catetere costantemente pulito e protetto dall’ambiente esterno. E’ in questi punti, se non attentamente curati ,che i microrganismi possono penetrare e provocare infezioni.
Raccomandazioni dei CDC di Atlanta riguardo la scelta della medicazione: 1. Per coprire il sito del catetere usare sia garze sterili o medicazione semipermeabile trasparente sterile. Evidenza IA
2. I siti dei CVC tunnellizzati che siano ben guariti non necessitano di medicazioni. Evidenza II 3. In caso di paziente che ha tendenza a sudare abbondantemente, o se il sito è sanguinante, è preferibile utilizzare una garza piuttosto che una medicazione semipermeabile trasparente.
Evidenza II
4. Non immergere i cateteri nell’acqua. La doccia dovrebbe essere permessa se vengono prese precauzioni per ridurre la possibilità di introdurre germi nel catetere (cioè se il catetere e il dispositivo di connessione sono protetti con una protezione impermeabile durante la doccia).
Evidenza II
5. Usare una protezione sterile per tutti i cateteri arteriosi polmonari. Evidenza I B FREQUENZA DELLA SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE APPLICATA AL SITO D’ INSERZIONE DEL CATETERE VENOSO
Quando il CVC è medicato con : - garza e cerotto: ogni due giorni.
- poliuretano trasparente: ogni sette giorni.
In ogni caso quando la medicazione si bagna, si stacca o si sporca e più frequentemente nei pazienti che presentano abbondante sudorazione.
Quando il CVC non è utilizzato: - in garza e cerotto: ogni setti giorni.
L’infermiere informa il paziente e/o i suoi famigliari sulla prestazione che andrà ad effettuare.
L’infermiere prepara il materiale necessario in precedenza:
• Garze sterili e non sterili
• Iodio povidone ed acqua ossigenata
• Cerotti medicati di varie misure cerotto trasparente
• Guanti sterili e non sterili L’infermiere:
• Procede al lavaggio delle mani secondo protocollo aziendale
• Al letto del paziente lo invita a posturarsi in decubito supino e con il capo rivolto dalla parte opposta alla zona da medicare
• Predisporne il materiale prima elencato per la medicazione
• Indossa i guanti non sterili
• Rimuove la vecchia medicazione osservando il punto d’ introduzione facendo attenzione ai segni di infezione
• Deterge il punto d’ inserzione con disinfettante apposito
• Asciuga con garza sterile
• Applica la nuova medicazione Fase 4
Per poter utilizzare il Port è necessario pungere la camera con apposito ago. L’utilizzo di questo ago non-coring ,proprio per la sua forma particolare permette di pungere più volte la camera senza provocare lacerazioni al sigillo di silicone.
Introduzione dell’ago nel CVC tipo port--cath:
L’infermiere
• Procede al lavaggio delle mani secondo procedura
• Prepara il materiale necessario (lo stesso della medicazione generica con l’aggiunta di ago Gripper,siringhe da 10cc,soluzione fisiologica,soluzione eparinata tipo Epsodil )
Una volta preparato tutto il materiale,riempire l’ago con soluzione fisiologica e indossare i guanti sterili e procedere alla disinfezione della cute con cotone imbevuto di iodio povidone. Identificare la camera del port sottocutanea e, dopo aver disinfettato ulteriormente, introdurre il Gripper perpendicolarmente fino a toccare la base del recevoir:
Verificare il corretto posizionamento dell’ago tramite aspirazione ematica di almeno 5cc di sangue e gettarli. Iniettare almeno 10cc di soluzione fisiologica con tecnica stop&go e procedere con le manovre per cui è stato posizionato l’ago (prelievi, infusione, eparinizzazione).
Rimozione dell’ ago L’infermiere:
• Procede al lavaggio delle mani
• Aspira 10cc di soluzione fisiologica e 5cc di soluzione eparinata
ATTENZIONE: non usare mai siringhe di calibro inferiore ai 10cc perché provocherebbero una pressione eccessiva nel catetere con il rischio di rottura.
Rimuovere la medicazione e cambiare i guanti. Chiudere il morsetto e rimuovere il set per infusione Raccordare la siringa di fisiologica ed aprire il morsetto. Iniettare con tecnica stop&go. Chiudere il morsetto e raccordare siringa con soluzione eparinata. Iniettando con la stessa tecnica avendo cura di chiudere il morsetto o di estrarre l’ago mantenendo una pressione positiva. Applicare un cerotto medicato da togliere dopo qualche ora.
Fase 5
L’esecuzione dei prelievi ematochimici consiste in un’aspirazione di sangue eseguita allo scopo di raccogliere una determinata quantità di sangue per esami. E’ comunque da sottolineare che il prelievo da un sistema impiantabile non deve essere eseguito di routine ma solo in caso di emergenza e se il paziente presenta uno scarso patrimonio venoso. Il medico prescrive i controlli ematochimici da eseguire.
L’infermiere esegue la prenotazione degli esami su SAP.
Prepara il materiale occorrente:
• Guanti
• Garze sterili
• Provette per il laboratorio
• Siringhe adeguate alla quantità di sangue da prelevare
• Soluzione fisiologica e disinfettante a base di iodio povidone
Prima di recarsi al letto del paziente procede al lavaggio delle mani come da procedura aziendale.
Al letto del paziente:
• Infila i guanti
• Disinfetta l’estremità del catetere, svita il tappo con una garza imbevuta di disinfettante (prima e dopo ogni azione apre e chiude i morsetti); raccorda una siringa da 10cc e aspira circa 3cc di sangue (che andranno eliminati perché inquinati )
• Aspira la quantità desiderata di sangue: in caso di prove della coagulazione far precedere al prelievo un lavaggio di soluzione fisiologica di 10cc e una successiva aspirazione di 3cc di sangue che sarà eliminato.
N.B. Se si deve eseguire un’emocoltura dal catetere non aspirare 3 cc di sangue e poi gettarli ma aspirare immediatamente la quantità necessaria.
• Lava il catetere con 10cc di soluzione fisiologica con tecnica pulsante, prestando attenzione che non restino tracce di sangue sul cono del catetere
• Invia il prelievo in Laboratorio Analisi
N.B. in caso di sospetta infezione sistemica eseguire sempre:
• Emocoltura da sistema impiantabile
• Emocoltura da vena periferica Fase 6
L’infermiera, dopo aver ricevuto dal medico la conferma che il sistema impiantabile è stato correttamente posizionato ed è utilizzabile,collega il catetere al deflussore ed inizia cosi la terapia infusionale.
Esistono misure raccomandate per la somministrazione dei liquidi endovenosi:
• Utilizzare, quando è possibile, fiale a dose singola per farmaci da aggiungere alle soluzioni
• Non utilizzare il rimanente contenuto delle fiale/confezioni a uso singolo per altri usi
• Se si utilizzano fiale/flaconi multi dose, pulire il punto d’accesso al flacone con disinfettante prima di inserire l’ago. Utilizzare manovre asettiche nell’accesso del flacone multi dose
• Sostituire i set d’infusione secondo i tempi prescritti in precedenza
• Disinfettare il punto di raccordo del catetere con un disinfettante appropriato quando vi si deve accedere per la somministrazione dei farmaci.
Fase 7
Il principale strumento preventivo dell’ostruzione del catetere è l’effettuazione regolare di lavaggi con soluzione eparinata, preceduto da almeno 10cc di soluzione fisiologica, che favoriscono la pervietà del catetere. La concentrazione di eparina, utilizzata nell’U.O. di Oncologia, è di 250UI/5cc in fiala monodose:
Le tecniche utilizzate per il lavaggio e chiusura del sistema sono:
• LA TECNICA STOP&GO: consiste nell’interrompere frequentemente l’iniezione della soluzione per far si che aumentino le turbolenze all’interno del lume così da ottenere una miglior detersione del catetere.
• LA TECNICA DELLA PRESSIONE POSITIVA: consiste nel clampare il catetere o estrarre l’ago continuando ad iniettare l’ultima quantità di soluzione così da creare una pressione positiva che vinca quella venosa impedendo il reflusso ematico.
8. Strumenti di registrazione
• MOD-001-UOOnco Cartella clinica degenza
• MOD-020-UOOnco Cartella infermieristica degenza
