ŠEIMOS GYDYTOJŲ IR PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTŲ POŽIŪRIS Į AMBULATORINIŲ PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGŲ POREIKĮ IR GERINIMO

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS Visuomenės sveikatos fakultetas

Sveikatos vadybos katedra

Aušra Varpučianskienė

ŠEIMOS GYDYTOJŲ IR PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTŲ POŽIŪRIS Į AMBULATORINIŲ PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGŲ POREIKĮ IR GERINIMO

GALIMYBES X POLIKLINIKOJE Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)

Mokslinė vadovė:

prof. dr.Nida Žemaitienė

Kaunas, 2013

SANTRAUKA

Visuomenės sveikatos vadybos katedra

ŠEIMOS GYDYTOJŲ IR PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTŲ POŽIŪRIS Į AMBULATORINIŲ PSICHIKOS SVEIKATOS PASLAUGŲ POREIKĮ IR GERINIMO GALIMYBES X POLIKLINIKOJE.

Aušra Varpučianskienė

Mokslinė vadovė – prof. dr. Nida Žemaitienė

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra.

Kaunas; 2013. 82 p.

Darbo tikslas. Atskleisti šeimos gydytojų ir psichikos sveikatos priežiūros specialistų požiūrį į ambulatorinių psichikos sveikatos paslaugų poreikį ir gerinimo galimybes X poliklinikoje.

Uždaviniai:

● Įvertinti šeimos gydytojų ir psichikos sveikatos specialistų nuomonę apie psichikos sveikatos paslaugų teikimo poreikį ir privalumus pirminėje sveikatos priežiūros grandyje.

● Nustatyti sunkumus, su kuriais susiduria šeimos gydytojai ir psichikos sveikatos priežiūros specialistai, teikdami paslaugas psichikos sutrikimų turintiems pacientams.

● Įvertinti šeimos gydytojų ir psichikos sveikatos priežiūros specialistų nuomonę apie psichikos sveikatos sutrikimų prevencijos priemones ir jų taikymo galimybes poliklinikoje.

Tyrimo metodika. Buvo pasirinktas kokybinis grupinės diskusijos metodas, nes tiriamųjų požiūris į analizuojamą reiškinį buvo neaiškus, netyrinėtas, neaiškūs kintamieji.

Pasirinkti dviejų sričių specialistai: šeimos gydytojai ir psichikos sveikatos specialistai. Tyrime dalyvavo 18 šeimos gydytojų ir 6 psichikos sveikatos specialistai, visi jie dirbantys vienoje poliklinikoje. Duomenys buvo renkami 2013 m. vasario – kovo mėnesiais.

Rezultatai. Psichiatrinės pagalbos integravimas į pirminę asmens sveikatos priežiūros grandį palengvino paslaugų teikimą.Tyrimo metu atsikleidė ir kiti privalumai: visos sveikatos priežiūros paslaugos vienoje vietoje, pacientai laisvai renkasi norimą sveikatos priežiūros specialistą, prasiplėtė šeimos gydytojų teikiamų paslaugų spektras, psichikos sveikatos paslaugos teikiamos komandiniu principu. Ypatingai daug sunkumų nustatyta darbo organizavimo srityje:

tai didelis gydytojų užimtumas, specialistų, teikiančių pirminės sveikatos priežiūros paslaugas, trūkumas ir nepakankamas bendradarbiavimas tarpusavyje. Paaiškėjo, kad didelę įtaką turi ir asmeninės specialistų savybės, kaip kompetencija, kompiuterinis raštingumas, emocijos.

Stigmatizacijos ir psichosomatizacijos įtaką paslaugų teikimui. Tyrimo metu atskleista, kad siekiant pagerinti psichinę visuomenės sveikatą, turėtų būti mažinamas rizikos veiksnių poveikis visuomenei, užtikrinama saugi ir patikima aplinka, skatinamos psichikos sutrikimų prevencijos ir sveikatos stiprinimo programos.

Išvados. Atsiskleidė pirminės asmens sveikatos priežiūros grandies teikiamų paslaugų privalumai: kaip galimybė rinktis specialistą, visos paslaugos vienoje vietoje, psichikos sveikatos specialistai dirba komandiniu principu, platesnis šeimos gydytojo teikiamų psichikos sveikatos paslaugų spektras. Pagrindiniai sunkumai pasireiškiantys specialistams teikiant paslaugas psichikos sutrikimų turintiems asmenims pasireiškia per asmenines specialistų savybes, organizacinius, teisinius, bendruomeninius aspektus. Tyrimas parodė, kad psichikos sutrikimų prevencijos priemonės užima svarbia vietą paslaugų teikime.

Raktiniai žodžiai: psichikos sutrikimas, požiūris, psichikos sveikata.

SUMMARY

Department of Health Management

THE ATTITUDE OF GENERAL PRACTITIONERS AND SPECIALISTS OF MENTAL HEALTH CARE TO THE NECESSITY OF OUTPATIENT MENTAL HEALTH CARE SERVICES AND IMPROVEMENT POSSIBILITIES IN OUTPATIENT CLINIC X.

Aušra Varpučianskienė

Academic supervisor – Prof. Dr. Nida Žemaitienė

Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Public Health, Department of Health Management. Kaunas; 2013. 82 p.

The health care of society and individuals is intended at improvement of residents’ physical and mental health. The specialists providing the primary health care services usually have the maximum workload.

The aim of the Research. To reveal the attitude of general practitioners (hereinafter referred to as GPs) and specialists of mental health care to the necessity of outpatient mental health care services and improvement possibilities in outpatient clinic X.

Tasks:

 To assess the opinion of GPs and specialists of mental health care about the necessity and benefits of provision of mental health care services in the primary stage of health care.

 To determine the difficulties encountered by GPs and specialists of mental health care.

 To assess the opinion of GPs and specialists of mental health care about the means of mental disorder prevention and the possibilities of their application in outpatient clinic.

Research methodology. The qualitative method of group discussion has been chosen for conduction of the Research. 18 GPs and 6 specialists of mental health were participating in the Research. All of them work in the same outpatient clinic. The data was collected in February – March of 2013.

Results. The Research has shown that the integration of mental health services to the primary stage of health care facilitated the provision of services and the sending of a patient to specialists of mental health care. All health care services were concentrated in one place and the patients could easily choose the necessary health care specialist; the range of services provided by GPs and mental health services provided on the team principle were extended. The analysis of Research data revealed the difficulties: doctors’ workload, the lack of specialists providing the primary health care services and insufficient cooperation. The Research results revealed the influence of stigmatization and psychosomatization on the provision of services. The doctors commented that the legal aspects related both to patients’ rights and the whole legal health care system. In the course of the Research it was determined that in order to improve society’s mental health stimulate the programmes of mental disorders prevention and health promotion.

Conclusions. The benefits of services provided during the primary stage of health care were revealed: the possibility to choose the specialist, all services concentrated in one place, the team-work of specialists of mental health, the extended range of mental health services provided by GPs. The main difficulties are revealed through specialists’ personal features, organizational, legal and social aspects.

Key-words: mental disorder, service, attitude, mental health.

TURINYS

SANTRUMPOS...4

PAGRINDINIAI TERMINAI IR SĄVOKOS...4

ĮVADAS...6

1. LITERATŪROS APŽVALGA...9

1.1. Psichikos sveikatos samprata...9

1.2. Psichikos sveikatos priežiūra pirminės asmens sveikatos priežiūros grandyje...11

1.2.1. Psichikos sutrikimų įtaka visuomenės sveikatai...16

1.2.2. Šeimos gydytojo institucijos teikiamų paslaugų specifika psichikos sutrikimų turintiems asmenims...17

1.2.3. Psichikos sveikatos priežiūros specialistų paslaugų teikimo ir prieinamumo ypatumai pirminėje asmens sveikatos priežiūros grandyje...21

1.3. Psichosomatinių sutrikimų reikšmė psichikos sveikatos priežiūroje...26

1.4. Stigmatizacijos problemos apibūdinimas...29

1.5. Psichikos sveikatos priežiūros patirtis pasaulinėje praktikoje...32

2. TYRIMO METODIKA...36

2.1. Pasiruošimas.tyrimui ir tyrimo planas...36

2.2. Tyrimo imtis...37

2.3. Tyrimo eiga...37

2.4. Duomenų analizė...39

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...41

3. 1. Psichikos sveikatos paslaugų teikimo privalumai pirminėje sveikatos priežiūros grandyje...41

3. 2. Sunkumai, kylantys šeimos gydytojams ir psichikos sveikatos priežiūros specialistams, teikiant paslaugas psichikos sutrikimų turintiems pacientams...45

3. 3. Psichikos sutrikimų prevencijos priemonių taikymo galimybės poliklinikoje...59

IŠVADOS...65

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...66

LITERATŪRA...67

PRIEDAI...74

SANTRUMPOS

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija PS – Psichosomatiniai skausmai PTG – Psichosomatinės terapijos grupės MNS – Mediciniškai nepaaiškinami simptomai BPG – Bendrosios praktikos gydytojas

PSD – Privalomasis sveikatos draudimas SAM – Sveikatos apsaugos ministerija VLK – Valstybinė ligonių kasa prie SAM TLK – Teritorinė ligonių kasa

VPSC – Valstybinis psichikos sveikatos centras PAGRINDINIAI TERMINAI IR SĄVOKOS

Asmens sveikatos priežiūra – valstybės licencijuota fizinių ir juridinių asmenų veikla, kurios tikslas – laiku diagnozuoti asmens sveikatos sutrikimus ir užkirsti jiems kelią, padėti atgauti ir sustiprinti sveikatą [45].

Bazinė kaina – asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, kaina, nustatoma balais [45].

Emocinis apleistumas – neigiama psichologinė būsena, sukelta ilgą laiką nepatenkinus gyvenimiškų poreikių [40].

Psichikos sveikata – tai geros savijautos pojūtis, emocinė ir dvasinė būsena, kuri leidžia žmogui džiaugtis gyvenimo pilnatve, bet taip pat išgyventi skausmą ir liūdesį [63].

Psichosomatinės ligos – tai grupė sutrikimų, kurie išsivysto veikiant kartu psichiniams ir somatiniams veiksniams ir pasireiškia psichinių sutrikimų somatizacija [36].

Psichosomatinė medicina – mokslo tyrimų sritis, nagrinėjanti psichologinių veiksnių santykį su fiziologiniais fenomenais apskritai ir psichologinių veiksnių santykį su konkrečios ligos patogeneze [70].

Psichosomatiniai sutrikimai – pagal TLK-10 – sutrikimai, kurių šifrai yra F45.0 – F45.9; F54.

Tai yra labai didelė psichikos sutrikimų grupė, pastaraisiais dešimtmečiais daugiau žinoma somatoforminių sutrikimų pavadinimu [48 ].

Psichosomatiniai skausmai – bet kurios anatominės dalies skausmas, kurio negalima paaiškinti

jokia organine patologija [22].

Sveikatos priežiūros prieinamumas – valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei [47].

Stresas – tai tokia emocinė reakcija, kurią sukelia netikėta aplinkybė(stresorius): pavojus, didelis fizinis ar psichinis krūvis, kai reikia orientuotis nelauktai pakintančiomis sąlygomis [70, 34].

Valstybės laiduojama (nemokama) sveikatos priežiūra – paslaugos, apmokamos iš PSDF,

valstybės ar savivaldybių biudžetų, savivaldybių visuomenės sveikatos rėmimo specialiosios

programos lėšų [82].

ĮVADAS

Psichikos sveikata pripažįstama svarbiausia XXI amžiaus visuomenės sveikatos sritimi.

Šių sutrikimų našta visuomenei nuolat auga. Tai pabrėžiama ir visuose Lietuvos Nacionalinės sveikatos tarybos metiniuose pranešimuose [56,57,58].

Sveikata, remiantis normatyviniu Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) apibrėžimu, yra daugiau negu laisvė nesirgti, nekentėti skausmų, per anksti nemirti. Tai yra natūrali žmogaus būsena, išreiškianti optimalias fizines, psichines ir socialines galimybes bei gerą savijautą, leidžianti patirti džiaugsmą ir ištverti skausmą, nusivylimą, liūdesį. Ši būsena turi būti saugoma arba grąžinama ligų ar sveikatos sutrikimų atvejais. Ji reiškia galimybę būti visiškai sveikam, o tai yra viena iš svarbiausių gyvenimo vertybių [79].

Sveikos bendruomenės ir visuomenės pasižymi dideliu socialiniu kapitalu ir žemu socialinės patologijos lygiu, mažesniais savižudybių, prievartos ar kitokio destrukcinio elgesio, nukreipto į save ar į kitus, rodikliais. Geros psichikos sveikatos bendruomenė ar visuomenė tolerantiškesnės pažeidžiamoms gyventojų grupėms, jose didesnė socialinė integracija [58].

Kaip deklaruojama 2008 m. Europos pakte dėl psichinės sveikatos ir gerovės, nesprendžiant skurdo ir socialinės atskirties problemų, didėja alkoholio, narkotikų ar kitų psichotropinių medžiagų vartotojų, t. y. ,,socialinių ligonių“, skaičius. Didėjant vidutinei gyvenimo trukmei bei ilginant ikipensinį amžių, visuomenės psichikos sveikatos stiprinimui iškyla naujų iššūkių. Būtina pradėti aktyviai dirbti saugant ir stiprinant pagyvenusių žmonių psichikos sveikatą [ 27].

Per pastaruosius dešimt metų pasaulyje ir Europoje įvyko daug esminių pokyčių rūpinantis visuomenės sveikata. Psichikos sveikata tapo viena svarbiausių visuomenės sveikatos sudedamųjų dalių ir atsidūrė sveikatos bei socialinės politikos centre [57].

Nemažai nuveikta ir Lietuvoje. Formuojant valstybės nacionalinės sveikatos politiką, vis didesnis dėmesys skiriamas psichinės sveikatos priežiūrai, jos sutrikimų bei savižudybių prevencijai. Kaip pažymima Nacionalinės sveikatos tarybos metiniame pranešime, psichikos ligos nėra fatališkos: gydymo efektyvumas svyruoja nuo 60% iki 80% [56]. Psichikos ligų gydymas padeda žmogui greičiau integruotis į visuomenę, todėl ypač svarbu tai skatinti, gerinant psichikos ligų gydymo prieinamumą, siekiant didinti bendrosios praktikos gydytojų ir psichikos ligų specialistų bendradarbiavimą.

Daugelyje šalių pirminė grandis yra tik šeimos gydytojai, o Lietuvoje pavyko sukurti

pirminius savivaldybių psichikos sveikatos centrus, kurie užtikrina realų šių paslaugų

prieinamumą gyventojams. Tai kryptingas, jau daugiau kaip dešimtmetį gyvuojantis procesas,

duodantis teigiamą rezultatą: gausėjant psichikos sveikatos centrų, turinčių specialistų komandas, mažėja vidutinė gydymo stacionare trukmė, rehospitalizacijos rodikliai ir lovų skaičius psichiatrijos stacionaruose [19].

Šeimos gydytojo funkcija – nustatyti daugumą ligų, nuo kurių kenčia šalies gyventojai, ir atsižvelgiant į kompetencijas daugumą jų gydyti pačiam ir rečiau siųsti pas specialistus.

Valstybė, diegdama šią sistemą, tikėjosi, kad sveikatos paslaugos bus nesunkiai prieinamos per šeimos gydytoją, kuris perims didžiausią sveikatos priežiūros naštą [19]. Rengiant šį darbą, atliktas tyrimas parodė, kad psichikos sveikatos srityje neretai tai per didelis krūvis.

Spręsti šias problemas nepakanka vien socialinės ir sveikatos apsaugos sistemų pastangų.

Žvelgiant į praeitį ir ateitį, vis didesnis dėmesys turėtų būti skiriamas prevencinėms priemonės ir aktyviam bendruomenės dalyvavimui, siekiant sėkmingai minimizuoti ,,socialinių ligonių“

skaičiaus augimo tendencijas [35].

Pagrindiniams Lietuvos sveikatos programos tikslams – vidutinei gyvenimo trukmei, gyventojų mirtingumo mažinimui ir sveikatos santykių teisumui – įtaką daro ne tik medicinos paslaugų prieinamumas, jų suteikimas laiku, kokybė, bet ir įvairūs socialiniai veiksniai bei socialinės-ekonominės sąlygos: socialinės infrastruktūros išvystymo lygis, gyvenimo kokybė, užimtumo, skurdo ir socialinės atskirties lygis, socialinių problemų mastas (alkoholizmas, narkomanija ir kt.) [ 77].

Be to, būtina paminėti ir faktą, kad išskirtinis XXI a. pacientų bruožas yra nepasitikėjimas medikais, nesutikimas su psichiatrų diagnoze ar nepasitenkinimas nesulaukus diagnozės bei padidėjęs jautrumas bet kokios formos skausmui. Įsitikinimas, kad vadovaujantis sveika gyvensena ir mokslu galima visiškai kontroliuoti savo kūną, verčia reaguoti į menkiausius kūno signalus [8]. Neįstengiant kontroliuoti sveikatos sutrikimų, žmogų apima nerimas ir nusivylimas. Kuo daugiau dėmesio skiriama savo sveikatai stebėti ir bandyti eliminuoti bet kokius nemalonius organizmo pojūčius, tuo labiau pastebimas medicinos ribotumas siekiant šio tikslo [21].

Tokiose situacijose ne mažiau svarbus ir medikų požiūris, todėl šiame darbe siekiama atskleisti pagrindinius aspektus, kurie formuoja ir šeimos gydytojų, ir pirminės sveikatos priežiūros sistemoje dirbančių psichikos sveikatos specialistų nuomonę apie paslaugų teikimą, prieinamumą bei pacientų požiūrį į gydymo eigą.

Temos aktualumas. Įgyvendinant sveikatos priežiūros reformą Lietuvoje, pirminė

sveikatos priežiūra (PSP) tapo prioritetine sritimi, siekiant gerinti gyventojų fizinę ir psichinę

sveikatą. Teikiant pirmines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, didžiausia atsakomybė tenka

šeimos gydytojui. Jis sprendžia ne tik su somatinėmis, bet ir su psichikos ligomis susijusias

pacientų problemas. Nors ,,decentralizuotos“ psichikos sveikatos paslaugos ir integruoti

psichikos sveikatos specialistai į pirminę asmens sveikatos priežiūrą, tačiau pacientai į juos kreipiasi nepakankamai. Labai dažnai psichikos sutrikimų turintys pacientai kreipiasi į šeimos gydytojus, nes yra tikri, kad patiria somatinių sutrikimų, ir kategoriškai atsisako suprasti savo psichikos problemas. Didžiausias iššūkis tenka šeimos gydytojui – suvokti ir pažinti pirmuosius psichikos sutrikimų simptomus bei numatyti geriausius būdus ir priemones juos spręsti.

Mokslinis naujumas. Nors pirminė asmens sveikatos priežiūra egzistuoja ne taip seniai, tačiau atlikta daug tyrimų paslaugų teikimo, prieinamumo, priimtinumo, pacientų pasitenkinimo teiktomis paslaugomis ir kt. temomis. Daugiausia tirta šeimos gydytojo ar pirminę psichikos sveikatos specialistų teikiama paslauga siaurąja prasme, t.y. nesusiejant pirminių asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir specialistų požiūrio. Šis darbas naujas tuo, kad jame nagrinėjamos psichikos problemų sprendimo galimybės, teikiant šeimos gydytojo paslaugas, aiškinantis tiesioginį psichikos sveikatos specialistų paslaugų poreikį ir jų prieinamumą pacientams. Siekiant tikslo, pasirinktas grupinės diskusijos metodas, kuris tinkamas norint išsamiau pateikti ir įvertinti respondentų nuomonę, kuri vadybine prasme gali padėti tobulinant įstaigos organizacinį pagrindą. Analizuojant situaciją iš ,,vidaus“, siekta pateikti įstaigai praktines rekomendacijas, kurios gali turėti teigiamos įtakos priimant psichikos sveikatos paslaugas gerinančius sprendimus.

Tikslas – atskleisti šeimos gydytojų ir psichikos sveikatos priežiūros specialistų požiūrį į ambulatorinių psichikos sveikatos paslaugų poreikį ir gerinimo galimybes X poliklinikoje.

Uždaviniai:

● įvertinti šeimos gydytojų ir psichikos sveikatos specialistų nuomonę apie psichikos sveikatos paslaugų teikimo privalumus pirminėje sveikatos priežiūros grandyje;

● nustatyti sunkumus, su kuriais susiduria šeimos gydytojai ir psichikos sveikatos priežiūros specialistai, teikdami paslaugas psichikos sutrikimų turintiems pacientams;

● įvertinti šeimos gydytojų ir psichikos sveikatos priežiūros specialistų nuomonę apie psichikos

sveikatos sutrikimų prevencijos priemones ir jų taikymo galimybes X poliklinikoje.

1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Psichikos sveikatos samprata

Psichikos sutrikimų samprata kito keičiantis kultūrinėms, politinėms, socialinėms, ekonominėms ar kitoms sąlygoms. Priklausomai nuo šiam fenomenui priskiriamų reikšmių, keitėsi ir socialiniai lūkesčiai sutrikusios psichikos asmenų atžvilgiu. Senovės Graikijoje, plėtojantis medicinos ir kitiems mokslams, buvo pradėta domėtis ir psichikos sutrikimų supratimu bei gydymu. Hipokratas (460–377 m. pr. Kr.) smegenis laikė mąstymo, pažinimo ir prisitaikymo organu. Jis aprašė keletą psichikos ligų, sukūrė „melancholijos“, „manijos“,

„paranojos“ terminus, kurie tebevartojami ir dabar [38].

Nors psichikos sutrikimai egzistuoja tiek pat laiko kiek ir žmonija, jų atsiradimo priežastys nėra aiškios. Nežinant priežasties vargu ar įmanoma visiškai išgydyti sutrikimą.

Psichikos sutrikimai dažniausiai neturi išorinių fizinių apraiškų – juos patiriantys žmonės fiziškai nesiskiria nuo kitų visuomenės narių, kitaip nei yra fizinę negalią turinčiųjų atveju. Dažniausias psichikos sutrikimų palydovas – keistas ir nesuprantamas susirgusio asmens elgesys, pasireiškiantis įvairiausiomis formomis ir būdais. Tai, kas nesuprantama, neaišku, iš kur ir kodėl atsiranda, paprastai kelia baimę, todėl nežinojimo, nesupratimo spragos užpildomos istoriškai susiformavusiais socialiniais vaizdiniais, stereotipais [71].

Istorinė psichikos sutrikimų sampratos raida turėjo įtakos ir dabartinei, medicinos mokslo žinių paveiktai, visuomeninei.

Psichikos ligomis serga įvairaus amžiaus, visų rasių ir etinių grupių vyrai ir moterys.

Nors daugelio psichikos sutrikimų priežastys nėra visiškai žinomos, tačiau jos neabejotinai įtakojamos biologinių, psichologinių ir socialinių veiksnių [83].

Psichiškai sveikas žmogus – tai vientisa asmenybė, kurios visi psichiniai procesai suderinti. Jo tikrovės suvokimas neiškreiptas, jis sugeba prisitaikyti prie pakitusių gyvenimo sąlygų, susidoroti su iškilusiais sunkumais. Žmogaus mąstymas, emocijos, elgesys adekvatus. Jis sugeba valdyti neigiamas emocijas, atsparus frustracijai, save vertina teigiamai, pasitiki savimi, yra atsakingas, savarankiškas. Taip pat jis turi empatijos jausmą, yra atidus, pasitikintis, gebantis mylėti, užmegzti ir palaikyti ilgalaikius ryšius su kitais žmonėmis [41].

Psichikos sveikata – gera žmogaus savijauta, kai jis gali realizuoti savo gebėjimus, įveikti įprastus gyvenimo sunkumus, našiai dirbti ir dalyvauti visuomenės gyvenime [66].

Psichikos sveikatos sutrikimas – tai tokia liguista būsena, išsivysčiusi sutrikus

organizmo veiklai dėl biologinių, genetinių, socialinių, psichologinių, cheminių, fizinių veiksnių.

Jai esant, išsivysto įvairūs psichopatologiniai simptomai, sindromai, sutrinka elgesys.

Psichikos sutrikimus galima suskirstyti į psichozinius, neurozinius, organinius, funkcinius [41].

Psichikos sutrikimai paveikia mąstymą, elgesį, jausmus, santykius su kitais žmonėmis.

Kaip ir daugelio somatinių (kūno) ligų, psichikos sutrikimų priežastys glūdi tiek pačiame žmoguje, jo psichologiniuose išgyvenimuose, tiek ir jį supančioje aplinkoje[ 66].

Ne visos psichikos ligas sukeliančios priežastys yra paprastos ir suprantamos.

Dažniausios priežastys, galinčios sukelti psichikos ligą:

 genai, paveldimumas;

 nuolatinis stresas;

 nedarbas, skurdas,

 piktnaudžiavimas psichiką veikiančiomis medžiagomis;

 fizinė negalia.

Psichikos sveikatos sutrikimų požymiai [66]:

 fiziniai simptomai: kraujospūdžio svyravimai, virškinimo sutrikimai, apetito pokyčiai, svorio kitimas ir t.t.;

 emociniai simptomai: įtampa, vidinis diskomfortas, blogos nuojautos ir t.t.;

 pažinimo: dėmesio sutrikimai, pakitęs požiūris į aplinką ir save, prarandamos turėtos žinios, patirtis ir t.t.;

 suvokimo: garsai ir kvapai, kurių nėra, išgyvenimai, neegzistuojantys realybėje ir t.t.;

 mąstymo: neįprastos ar klaidingos idėjos ir įsitikinimai, pašalinių jėgų poveikis, įsitikinimas, kad žmogus persekiojamas, nuodijamas, stebimas arba jis tapo neįprastai galingu, didingu ir t.t.;

 elgesio: agresyvus ar keistas, nesuprantamas elgesys, pozos, grimasos, gestai ir t.t.

Analizuojant psichikos sveikatos sąvokas, atkreiptinas dėmesys į dar keletą aspektų.

Psichikos sutrikimų sampratai normos turi ypatingą reikšmę. Šiuolaikinis socialinis sutrikimų, nesvarbu kūno ar proto, sąvokos vartojimas suponuoja nukrypimą nuo tam tikrų aiškiai apibrėžtų psichosocialinių, etinių ar teisinių normų. Tai gali nuspręsti pats sergantysis, gydytojas (psichiatras) ar kiti. Fizinės ligos atveju tokia norma yra struktūrinis ir funkcinis žmogaus kūno integralumas. O kas tokia norma yra psichikos sutrikimo atveju ? Psichosocialinio diskurso atstovai tvirtina, kad tam tikri simptomai, suponuojantys, jog asmens mąstymas ar elgesys

„netinkamas“, yra identifikuojami remiantis labiau socialiniais nei medicininiais pagrindais ir

normomis. Sprendimas apie „patologiją“ apima prasmės priskyrimą asmens veiksmams tam

tikromis socialinėmis aplinkybėmis. Tam tikri veiksmai įgauna simptomišką reikšmę ne todėl,

kad jie nedera su biologinio funkcionavimo dėsniais, o todėl, kad jie kelia grėsmę socialinei tvarkai ir normoms [60].

Apibendrinant skyrių, galima teigti, kad gera psichikos sveikata yra viena reikšmingiausių šiuolaikinės visuomenės sveikatos priežiūros sričių. Psichiškai sveikas žmogus gali realizuoti savo gebėjimus, įveikti įprastus gyvenimo sunkumus, našiai dirbti ir dalyvauti visuomenės gyvenime. Ne visos psichikos ligas sukeliančios priežastys yra paprastos ir suprantamos, nors jos egzistuoja tiek laiko, kiek ir pati žmonija. Sutrikus psichikai, pasireiškia tiek fiziniai, tiek emociniai požymiai. Psichikos sutrikimų sampratai ypatingą reikšmę turi ir sociologinės normos. Būtent tai skatina kurti ir tobulinti psichikos sveikatos priežiūros sistemą.

Apie tai – kitame skyriuje.

1.2. Psichikos sveikatos priežiūra pirminės asmens sveikatos priežiūros grandyje

Psichikos sveikatos priežiūra – tai specializuota sveikatos priežiūra, teikianti psichiatrinę pagalbą (diagnozuoja, gydo sutrikusias žmogaus psichikos funkcijas), bei padedanti ligoniams prisitaikyti prie visuomenės gyvenimo ir į jį grįžti [66].

Psichikos sveikatos priežiūros įstatymu (PSPĮ) 1993 m. Lietuvoje buvo numatyta nauja ir svarbi psichikos sveikatos priežiūros grandis – psichikos sveikatos centrų (PSC) steigimo galimybė. Minėti centrai sudarė prielaidą priartinti psichikos sveikatos priežiūrą prie bendruomenių, paties paciento,t. y. vykdyti priežiūros decentralizaciją. Taigi PSPĮ leido iš esmės patobulinti psichiatrinę pagalbą. Pagal PSPĮ pirminė psichikos ligonių sveikatos priežiūra vykdoma PSC, kurių steigėjos yra savivaldybės. Remiantis PSPĮ, pirmasis PSC buvo įkurtas Vilniuje 1997 m. Vilniaus psichoneurologinės ligoninės bazėje. Neilgai trukus, tokie centrai buvo pradėti kurti prie didesnių Vilniaus poliklinikų ir kituose rajonuose, miestuose, kuriuose buvo savivaldybės. Gyventojai tokią decentralizuotą psichikos sveikatos priežiūrą vertina geriau nei buvusią dispanserių sistemą.

Taigi, pagrindinės įstaigos, teikiančios pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas yra psichikos sveikatos centrai. Jie gali būti pirminio sveikatos priežiūros centro sudėtyje arba turintys juridinio asmens statusą ir veikiantys kaip visiškai savarankiškos įstaigos.

Centruose dirba psichiatrai, vaikų psichiatrai, psichologai, slaugos specialistai ir socialiniai

darbuotojai. Šie specialistai konsultuoja, skiria ir kontroliuoja medikamentinį gydymą, stebi jo

efektyvumą suaugusiesiems ir vaikams. Taip pat sergantiesiems priklausomybių ligomis atlieka

psichologinę diagnostiką, teikia pagalbą krizių atvejais, atlieka profilaktinius sveikatos

tikrinimus, konsultuoja dėl socialinių problemų, dirba su pacientų savipagalbos grupėmis, organizuoja psichikos ligoniams užimtumo terapiją. Čia plėtojamos ir naujos paslaugos:

užimtumas, socialinės paslaugos, pacientų atstovavimas, pacientų artimųjų ir jų šeimų konsultavimas, kuriami pacientų klubai [66].

Pradėjus psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikti komandiniu principu jos tapo prieinamesnės ir įvairiapusiškesnės. Pardėta daugiau dėmesio skirti užimtumui, reabilitacijai, darbui su paciento šeima, bendruomenės švietimui, medikamentiniam gydymui. Šiuo metu Lietuvoje veikia 97 Psichikos sveikatos centrai, turintys juridinio asmens statusą [23].

Šis procesas liudija, kad PSPĮ numatyta kryptis buvo teisinga. Procesas padeda šalinti visuomenės, gyventojų, pacientų nepasitikėjimą psichiatrijos pagalba, psichiatrais. Dar vienas svarbus PSPĮ poveikis: jis užkerta kelią piktnaudžiauti psichiatrija [23].

Lietuvoje, renkant statistinius duomenis apie psichikos sutrikimus, susiduriama su tam tikromis problemomis. Mūsų šalyje registruojamos tik kreipimosi į psichikos sveikatos priežiūros specialistus tendencijos ir nėra fiksuojamas tikrasis tokių sutrikimų paplitimas, t. y.

registruojami tik tie atvejai, kai asmuo kreipėsi į psichiatrijos įstaigą ir buvo gydomas stacionariai ar ambulatoriškai. Nėra duomenų, kiek ir dėl kokių psichikos sutrikimų gyventojai kreipiasi į kitų sričių gydytojus [4]. Informacijos apie psichikos sutrikimus apskaitą vykdo Valstybinis psichikos sveikatos centras, tačiau jis didesnį dėmesį skiria priklausomybės ligų statistikos rinkimui ir viešinimui, informacija apie kitus psichikos sutrikimus nėra tokia išsami kaip priklausomybių atveju. Sergamumas psichikos sutrikimais 2011m. pabaigoje Lietuvoje diagnozuotas 163959 atvejais. (žr. 1 priedą).

Reikia pažymėti, kad sergamumas ir ligotumas – tai skirtingos sąvokos. Sergamumas – asmenų, kuriems ambulatorinėse sveikatos priežiūros įstaigose per metus užregistruota bent viena naujai išaiškinta liga (ūmi liga ir pirmą kartą gyvenime nustatyta lėtinė liga), skaičiaus ir vidutinio metinio gyventojų skaičiaus santykis. Ligotumas (sergantys asmenys) – asmenų, kuriems asmens sveikatos priežiūros įstaigose užregistruota bent viena liga per metus, skaičiaus ir vidutinio metinio gyventojų skaičiaus santykis [66].

Psichikos sveikatos priežiūros paslaugų organizavimas vaizduojamas 1 pav.

1 pav. Psichikos sveikatos priežiūros paslaugų organizavimas. (

Psichikos sveikatos priežiūros paslaugų teikimą Lietuvoje reglamentuoja:

 LR psichikos sveikatos priežiūros įstatymas;

 LR narkologinės priežiūros įstatymas;

 LR SAM įsakymas Dėl pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo bei pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo tvirtinimo;

 LR SAM įsakymas Dėl priklausomybės ligų gydymo ir reabilitacijos standartų patvirtinimo;

 LR SAM įsakymas Dėl pakaitinio gydymo skyrimo ir taikymo priklausomybei nuo opioidinių vaistinių preparatų išrašymo.

Gerinant sveikatos priežiūros paslaugas ir racionalų Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšų naudojimą, siekiama užtikrinti būtinąsias geros kokybės medicininės reabilitacijos paslaugas, jų tinkamą organizavimą ir prieinamumą, skatinama paslaugų plėtra.

Ambulatorinės grandies (taip pat ir ambulatorinės reabilitacijos) plėtrai rengti strateginiai projektai finansuojami Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšomis.

2007–2013 m. iš Europos Sąjungos struktūrinių fondų buvo numatytas finansavimas:

 sveikatos apsaugos ministerija administruoja 2007-2013 m. Sanglaudos skatinimo veiksmų programos priemones;

 psichikos sveikatos priežiūros paslaugų infrastruktūros optimizavimo krypčiai numatyta 100 mln. Lt lėšų;

Finansavimas skiriamas sveikatos priežiūros įstaigų infrastruktūrai atnaujinti.

Numatytos įgyvendinti priemonės. Valstybės projektų planavimas [77]:

 diferencijuotų kompleksinės psichiatrinės pagalbos vaikui ir šeimai centrų įkūrimas (15 mln. Lt);

 psichiatrijos stacionaro modernizavimas (15 mln. Lt);

SAM pavaldumo, VU, KMU

Gydytojai specialistai, PLC, ASPĮ

PSC specialistai, PASPĮ, šeimos/ vidaus ligų/ vaikų

ligų gydytojai

 psichikos sveikatos priežiūros paslaugų stebėsenos užtikrinimo infrastruktūros modernizavimas (0,58 mln. Lt).

Regionų projektų planavimas:

 psichikos dienos stacionarų (centrų) įkūrimas (59,4 mln. Lt.);

 krizių intervencijos centrų įkūrimas (10 mln. Lt.).

Specialistų kvalifikacijos kėlimas

 Pirmenybė teikiama specialistams, dirbantiems sveikatos priežiūros įstaigose, kurios įgyvendins Sergamumo ir mirtingumo nuo pagrindinių neinfekcinių ligų mažinimo 2007–

2013 m. programą.

 Taip pat specialistams, dirbantiems visuomenės sveikatos priežiūros ir kitose Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai priklausiančiose sveikatos priežiūros įstaigose.

 Psichikos sveikatos sričiai numatyta 19,2 mln. Lt.

Šių lėšų tikslingas panaudojimas jau duoda teigiamų rezultatų: nuo 2010 m. pirmą kartą išaiškintų ligonių skaičius didėjo, o sergamumas vertinamų metų pabaigoje – mažėjo. Tai rodo, kad psichikos ligų priežiūros kokybė gerėja.

Pagrindinis PSC lėšų šaltinis yra privalomojo ir savanoriškojo sveikatos draudimo lėšos pagal sveikatos priežiūros sutartis su valstybine ir teritorinėmis ligonių kasomis ar savanoriškojo sveikatos draudimo įstaigomis. Numatyti ir kiti galimi lėšų šaltiniai, pavyzdžiui, valstybės ar savivaldybių biudžetų tiksliniai asignavimai, sveikatos fondų lėšos, skirtos sveikatos programoms finansuoti, valstybės investicinių programų lėšos, lėšos, gautos iš fizinių ir juridinių asmenų pagal sveikatos priežiūros sutartis už suteiktas mokamas paslaugas ar sutartinius darbus, lėšos už įstatymų, vyriausybės nutarimų bei Sveikatos apsaugos ministerijos nustatytas mokamas paslaugas, lėšos, gaunamos kaip labdara ar parama [48].

Jeigu PSC dirba visa komanda, tai iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų už psichikos sveikatos priežiūros paslaugas, teikiamas PSC, mokama vadovaujantis nustatyta metine vieno gyventojo pirminės ambulatorinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugų bazine kaina [49].

Asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimas priklauso Sveikatos apsaugos

ministerijos kompetencijai. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio

5 d. įsakymas Nr. V-943 Dėl Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų

organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo bei Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos

priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo tvirtinimo (Žin., 2005, 143-5205) ir vėlesni šio

įsakymo pakeitimai (Žin., 2008, nr. 54-2015; 2009, nr. 17-678; 2009, nr. 64-2574) įtvirtintino

atsiskaitymą su pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiomis

įstaigomis pagal modelį, kai už kiekvieną prisirašiusį prie sveikatos priežiūros įstaigos gyventoją

mokama metinė bazinė kaina pagal 7 amžiaus grupes, daugiau mokant už vaikų ir vyresnių žmonių bei kaimo gyventojų sveikatos priežiūrą [Valstybinio psichikos sveikatos centro 2010 m.

kovo 16 d. Ataskaita]. Tai reiškia, kad numatoma tam tikra suma metams už kiekvieno, prie ASPĮ gydytojo prisirašiusio, gyventojo priežiūrą nedidėja, jeigu jis suserga psichikos liga.

Kai kurių specialistų manymu, dabartinis PSC finansavimo modelis nėra visiškai teisingas, nes jis neskatina specialisto, dirbančio pirminėje grandyje, dėti daugiau pastangų: vis tiek uždirbs tiek pat. Kai kurie psichikos sveikatos priežiūros srityje dirbantys specialistai pasisako už 2 dalių PSC finansavimą, kurį sudarytų viena pastovi (privalomas paslaugų krepšelis), kita – kintama finansavimo dalis [87].

Pavyzdžiui, 2012 m. pirminei sveikatos priežiūrai iš PSDF biudžeto buvo skiriama už gerus pirminės sveikatos priežiūros darbo rezultatus – 41,9 mln. Lt, už gerus pirminės psichikos sveikatos priežiūros rezultatus – 3,9 mln. litų. Tai jau žingsnis į priekį, siekiant motyvuoti sistemoje dirbančius gydytojus. Tai svarbu, nes gera psichikos sveikatos priežiūra gali sumažinti visos visuomenės patiriamus praradimus – tiek socialinius, tiek finansinius.

Prastos psichikos sveikatos ekonominiai kaštai Europos Sąjungoje, Norvegijoje, Islandijoje ir Šveicarijoje kartu paėmus sudaro 386 milijardus eurų (skaičiuojant 2004 m.

kainomis), finansiniai nuostoliai, kurių visuomenė patiria dėl psichikos sutrikimų, sudaro 3–4 proc. valstybių narių BVP. Didžioji dalis šių kaštų susidaro už sveikatos priežiūros sistemos ribų – sistemingo nebuvimo darbe, nedarbingumo ir ankstyvo išėjimo į pensiją išlaidoms padengti.

2006 m. psichikos ligų gydymas ES atsiėjo 436 mlrd. eurų [54].

Šalyje gausėjant psichikos sveikatos centrų su specialistų komandomis, mažėjo vidutinė gydymo stacionare trukmė, rehospitalizacijos rodikliai ir lovų skaičius psichiatrijos stacionaruose. Šiandien įsteigto tinklo naudą pripažįsta net ir ankstesni šios sistemos kritikai, neigiamai vertinę psichikos sveikatos centrų steigimą [19].

Apibendrinant galima teigti, kad psichikos ligų diagnozavimui ir gydymui nuolat

tobulinama psichikos sveikatos priežiūros paslaugų sistema, kurią reglamentuoja Lietuvos

Respublikos įstatymai. Susidariusios problemos psichikos sveikatos priežiūros srityje skatina

įgyvendinti „Psichikos sveikatos strategijos įgyvendinimo 2011-2013 metų tarpinstitucinį veiklos

planą“ bei tikslingai naudoti Privalomojo sveikatos draudimo lėšas.

1.2.1. Psichikos sutrikimų įtaka visuomenės sveikatai

PSO nurodo, kad psichikos sveikatos sutrikimų turinčių žmonių skaičius pasaulyje didėja, didėja ir dėl šių sutrikimų patiriama ekonominė našta. Lietuvoje pastaruoju metu vėl sustiprėjo psichikos sutrikimų rizikos veiksniai – tokie kaip skurdas, nedarbas, migracija.

2008 m. pabaigoje pas pirminės psichikos sveikatos priežiūros specialistus gydėsi 165 982 asmenys, (apytiksliai 4,95 proc. visų Lietuvos gyventojų). Galima sakyti, kad kiek daugiau negu pusė jų (apie 2,95 proc. gyventojų) gydėsi dėl psichikos sutrikimų ir beveik 2 proc. (apie 70 tūkst.) – dėl priklausomybės ligų, dauguma dėl priklausomybės nuo alkoholio ir apie 10 proc. – dėl priklausomybės nuo psichoaktyviųjų medžiagų. Tarp psichikos sutrikimų vyrauja afektiniai sutrikimai, dažniausias jų – depresija. Svarbus savižudybių rizikos veiksnys yra ir šizofrenija bei kiti psichikos ar elgesio sutrikimai [ 56].

Savižudybių problema yra aktuali ir spręstina iš esmės, nes Lietuva jau nemažai metų Europoje išsiskiria savižudybių skaičiumi. Savižudybių paplitimo Lietuvoje tendencijos yra labai savitos. Pažymėtina, kad iki karo mūsų valstybėje savižudybių dažnis buvo tarp pačių mažiausių Europoje, tuo tarpu paskelbus nepriklausomybę pradėjo sparčiai didėti ir maksimumą pasiekė 2002 m. – beveik 45 atvejų 100 tūkst. Gyventojų [56]. Šį reiškinį galbūt šiek tiek paaiškintų tai, kad paskelbus nepriklausomybę, būtent Lietuvos kaime pokyčiai buvo didžiausi ir labai staigūs – ryškesni nei kituose posovietiniuose kraštuose.

Savižudybių rizika yra susijusi su socialinės-ekonominės padėties pasikeitimu (pvz., ekonominė krizė šalyje, socialinių garantijų, darbo, būsto, pajamų praradimas) arba asmeninio gyvenimo krizėmis (pvz., artimo žmogaus netektis, skyrybos). Prie svarbių rizikos veiksnių priskiriami ir traumuojantys santykiai (smurtas šeimoje, patyčios, agresyvumas, netolerancija).

Tarp svarbiausių priežasčių būtina paminėti Lietuvoje masiškai išplitusį alkoholio vartojimą ir nesaikingą girtavimą. Visą nepriklausomybės laikotarpį alkoholio vartojimas nuosekliai didėjo ir tik nuo 2008 m. pirmą kartą per šį tarpsnį sumažėjo. Taip atsitiko dėl priimtų ryžtingų sprendimų, ribojančių alkoholio prieinamumą ir reklamą. Šios priemonės jau duoda pirmuosius rezultatus mažinant alkoholio vartojimo padaromą žalą [ 56].

Vaikų ir jaunimo psichikos sveikata kai kuriais atžvilgiais kelia didelį susirūpinimą.

Daugėja vaikų, augančių socialinės rizikos šeimose; vaikų, patiriančių fizinį, seksualinį, emocinį

smurtą; vaikų, kurių tėvai išvykę uždarbiauti į užsienį. Stebimas ir naujas reiškinys – emociškai

apleisti „sėkmingų“ tėvų, „sėkmingų“ šeimų vaikai. Tokių vaikų gausėja dėl to, kad didžiulį

užimtumą ir dėmesio neskyrimą savo vaikams tėvai bando pateisinti bei kompensuoti materialine

gerove – brangiais rūbais ir žaislais [32].

Prasti vaikų ir paauglių su psichikos sveikata susiję rodikliai „programuoja“ suaugusiųjų psichikos sveikatos problemas, ir atvirkščiai. Štai tiriant paauglių depresiškumą ir savižudybės pavojų nustatyta, kad nedarniose šeimose arba šeimose, kuriose pirmenybė teikiama materialinėms vertybėms, vaikai labiau pažeidžiami ir mažiau atsparūs žalingiems įpročiams, alkoholio, tabako ir narkotikų vartojimui. Tuo tarpu ten, kur šeimos, dvasinės vertybės yra svarbios, vaikai yra atsparesni žalingiems įpročiams [32].

Gyvenimo būdo pasikeitimas ir pažanga gydant ligas, kurios anksčiau buvo pagrindinės mirčių priežastys, pailgino gyvenimo trukmę ir padidino lėtinių ligų paplitimą, tarp jų ir psichikos ligų. Psichikos sutrikimai yra labai paplitę tarp pagyvenusių žmonių ir, kadangi šie sutrikimai persipynę su somatinėmis ligomis, dažniausiai neįmanoma atskirti, kuris sutrikimas kurį nulėmė [58].

Tačiau pagyvenusių žmonių psichikos sveikata blogėja ne tik dėl fiziologinių senėjimą lemiančių priežasčių, paveldimos rizikos susirgti, bet ypač dėl socialinės aplinkos – vienatvės, saugumo stokos bei nepalankių aplinkos veiksnių, emocinių išgyvenimų – artimųjų netekties, somatinių ligų, konfliktų šeimoje, nerimo dėl ateities, finansinių praradimų, socialinės padėties pasikeitimo dėl darbo pakeitimo/praradimo ir kt. [42].

Todėl svarbu plėtoti psichikos sveikatos paslaugas geriatrijos srityje, glaudžiai bendradarbiaujant su įvairių sričių specialistais – ypač su šeimos gydytojais. Psichikos sveikatos paslaugų teikėjai turėtų skirti daug dėmesio bendravimui su pacientais ir jų artimaisiais, užtikrinti ir palaikyti vyresnio amžiaus pacientų saugumo jausmą.

Remiantis šiuo požiūriu, formuluojami šie pagrindiniai psichikos sveikatos strategijos uždaviniai, kurie pateikiami Psichikos sveikatos strategijos įgyvendinimo 2011-2013 metų tarpinstitucinis veiklos plane. Pagrindiniai šios strategijos aspektai skatina: plėsti lanksčių nestacionarinių paslaugų vaikams ir suaugusiems, turintiems psichikos sutrikimų, tinklą; gerinti vaikų ir jaunimo psichikos sveikatos apsaugą ir priežiūrą, vykdant tikslines prevencines, gydymo ir reabilitacijos problemas, skirtas vaikų, šeimų ir bendruomenių atsparumui stiprinti bei neigiamų socializacijos pasekmių prevencijai. Taip pat pažymima, kad būtina remti valstybės ir savivaldybių psichikos sveikatos stiprinimo ir psichikos sutrikimų prevencijos programas šiomis kryptims: rizikos grupėms priskiriamų tėvų mokymui kompetentingai auginti vaikus, ypač kūdikystės ir ankstyvosios vaikystės laikotarpiu; vaikų ir jaunimo smurto prevencijai;

savižudybių prevencijai; alkoholizmo, narkomanijos ir rūkymo prevencijai[69].

Psichikos sutrikimų prevencija gali būti sėkminga tik tada, jeigu yra vykdoma nuosekliai,

orientuojantis į tiksliai apibrėžtas rizikos grupes. Šiuose procesuose turi dalyvauti ne tik

sveikatos priežiūros įstaigų, bet ir socialinės apsaugos, teisėtvarkos, vaikų teisių apsaugos,

švietimo ir mokslo institucijų specialistai, bažnyčios atstovai, nevyriausybinės organizacijos bei žiniasklaida.

Psichikos sveikatos rodikliai – savižudybių skaičius, alkoholio vartojimas, priklausomybės nuo psichoaktyviųjų medžiagų, vaikų ir jaunimo psichikos sveikata, pagyvenusių žmonių psichikos sveikata atspindi dabartinę šalies psichikos sveikatos priežiūros būklę.

Psichikos sveikatos paslaugų teikėjai turėtų skirti daugiau dėmesio bendravimui su pacientais, nors krūviai itin dideli. Todėl tikslinga kuo glaudžiau bendradarbiauti įvairių sričių specialistams – ypač šeimos gydytojams ir psichikos ligų specialistams.

1.2. 2. Šeimos gydytojo institucijos teikiamų paslaugų specifika psichikos sutrikimų turintiems asmenims

Šeimos gydytojai yra pirmieji gydytojai, teikiantys sveikatos priežiūros paslaugas, dėl to jų vaidmuo sveikatos stiprinimo ir ligų profilaktikos veikloje yra labai svarbus. Aktyvus jų dalyvavimas šiose veiklose gali padėti užtikrinti veiksmingą išteklių panaudojimą ir mažinti neigiamą ligų poveikį sveikatai [24].

Bendrosios praktikos gydytojų teikiamų paslaugų įvairovė, kaip ir jų stiprus, tęstinis ryšys su pacientu, yra būtinos sąlygos siekiant teigiamų pokyčių sveikatos stiprinimo ir ligų profilaktikos srityse.

Siekiant gerinti Lietuvos gyventojų psichinės sveikatos būklę, daugiau dėmesio būtina skirti šeimos gydytojo institucijai. Statistikos departamento prie LR Vyriausybės duomenimis, pirminėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose 2006 m. dirbančių šeimos gydytojų skaičius siekė 1792 ir buvo 2,6 karto didesnis lyginant su 2000 m., kai šis rodiklis tesiekė tik 692. 2008 m. šeimos gydytojai teikė paslaugas 76 proc. gyventojų, laikinosios komandos – 24 proc. Tai rodo, kad šeimos gydytojo institucija ypač svarbi sveikatos priežiūros dalis [2].

1 lentelėje pateikti duomenys rodo, koks aktyvių gydytojų skaičius pagal specialybes dirbo 2003-2011 m. pabaigoje. Akivaizdu, kad psichiatrų skaičius nuolat mažėja, o šeimos gydytojų daugėja. Tai reikalauja dar didesnį dėmesį skirti pastarųjų kompetencijai diagnozuoti psichikos ligas. Tačiau taip pat reiškia ir didesnį krūvį.

1 lentelė Gydytojų skaičius pagal specialybes

Specialybė 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Šeimos (bendroji)

gydytojo praktika

1500 1665 1730 1794 1844 1822 1838 1849 1860 Psichiatrija 604 592 604 594 596 578 568 561 553

Sudaryta autorės, remiantis SAM, Higienos instituto sveikatos informacijos centro duomenimis, Vilnius, 2012

80 proc. paciento sveikatos problemų turi išspręsti bendrosios praktikos gydytojai. Kai buvo pradėta reformuoti sveikatos apsauga, nuolat tai pabrėžiama. Taip yra turtingose šalyse.

Dėl to, Vakarų Europoje net ketvirtadalis visų gydytojų yra šeimos gydytojai. Tuo tarpu Lietuvoje tokių gydytojų yra tik apie 18 procentų.

Šeimos gydytojai yra arčiausiai gyventojų ir dažnai tik nuo gydytojo kompetencijos ir žinių priklauso pacientų sveikatos būklė. Teikiant kokybiškas ir efektyvias pirminės sveikatos priežiūros paslaugas, gali būti laiku išaiškinti rizikos veiksniai, anksti nustatyta liga, išvengta ligų komplikacijų ar paūmėjimų, sumažėtų kreipimųsi į specialistus, hospitalizavimo būtinybė [ 2].

Kaip pavyzdį galima paminėti 2007 m. atliktą tyrimą, kuris parodė, jog beveik visiems apklaustiems gydytojų praktikoje depresija yra aktuali, tačiau daugiau kaip pusei jų nepakanka žinių apie jos diagnostiką, gydymą. Dauguma respondentų apie depresiją sužino iš medicininės literatūros ir farmacijos kompanijų atstovų teikiamos informacijos, kuri ne visada būna patikima ir orientuota į individualių pacientų poreikių tenkinimą. Savarankiškai depresiją diagnozuoja beveik visi apklausti šeimos gydytojai, todėl žinių apie depresijos diagnozavimą ir gydymą trūkumas yra labai didelė problema. Atsižvelgiant į blogėjančius Lietuvos gyventojų psichinės sveikatos rodiklius, BPG ribotas žinias apie psichikos sutrikimų diagnozavimą ir gydymą, būtina kelti BPG kvalifikaciją psichikos sveikatos srityje [ 2].

Šiandien bendrosios praktikos gydytojai yra skatinami atpažinti socialinio pobūdžio ir psichologinių problemų įtaką sveikatos sutrikimams bei stengtis pacientui padėti su jomis susi- doroti. tačiau, tyrimų duomenimis, didelė dalis gydytojų jaučiasi neturintys pakankamų psichologinių gebėjimų ar nepajėgūs spręsti paciento gyvenimo ir elgsenos problemas [75].

Psichikos sutrikimai užima pirmą vietą tarp kitų ligų. Žmonės, nesusiję su psichinės sveikatos sutrikimais, dažnai juos priskiria nervų ligoms ar psichologinėms problemoms. Riba tarp sveikos ir sutrikusios psichikos nėra labai aiški, todėl svarbu, kad šeimos gydytojas laiku pastebėtų ligų požymius, juos suprastų, įvertintų ir jį nusiųstų pas specialistus [75].

Psichosomatinių sutrikimų problemą, kuri labai paplitusi, būtų galima spręsti psichoanalizės pagalba. Tam sudaromos ,,Psichosomatinės terapijos grupės“ (PTG), kurių tikslas mokytis psichosomatinės medicinos pagrindų ir elgesio terapijos; pateikti psichosomatinių sutrikimų bio – psicho – socialinį modelį, pradėti imtis iniciatyvos ir mokėti naudotis savais gabumais, tuo būdu didinti elgesio terapijos motyvaciją ir mažinti pacientų simptomus.

Vokietijoje atlikti tyrimai rodo, kad PTG duoda teigiamą efektą gydant pacientus, turinčius psichosomatinių sutrikimų [9; 76; 33].

PSO, neneigdama šeimos gydytojo svarbos, vis dėlto pripažįsta, kad dėl įvairių

nepalankių veiksnių (didelio šių gydytojų užimtumo, specialiosios kompetencijos stokos)

pirminėje grandyje labiausiai paplitę psichikos sutrikimai vis dar yra diagnozuojami nepakankamai. Visame pasaulyje gana dažnai pasitaiko, kad šeimos gydytojai labai pavėluotai diagnozuoja psichikos sutrikimus arba paskiria nepakankamą, ne optimalų gydymą [19].

Kadangi, kaip rodo statistika, žmonės darosi vis ligotesni, ir, dažnai ne viena liga, per pastarąjį dešimtmetį šeimos gydytojams darbo padaugėjo net 40 procentų: suaugusiųjų gyventojų apsilankymas pas pirminio lygio gydytojus nuo 3 apsilankymų vienam gyventojui per metus išaugo iki 4,2. Dar daugiau: 2011 metais net 20 savivaldybių, tarp kurių yra ir didieji miestai, vienam gyventojui tenka 6,3-9,9 apsilankymo. Kitaip tariant, kiekvienas tos savivaldybės gyventojas pas gydytoją ateina kone kas mėnesį [58].

Esant tokiai situacijai, kai šeimos gydytojams tenka didžiulis krūvis, medicinos įstaigoms vertėtų orientuotis į komandinio darbo principus.

Subūrusi tobulai dirbančias komandas, organizacija gali efektyviai veikti ir siekti tikslų.

Komandinis darbas naudingas tuo, kad ją tinkamai įgyvendinus, labai pagerėja darbinis aktyvumas, informacijos perdavimas, psichologinis klimatas, paslaugų kokybė. Visa tai lemia glaudūs vadovų ir darbuotojų ryšiai. Šiuos principus galima būtų pritaikyti ir medicinos personalui.

Bendravimo, bendradarbiavimo, socialinio aktyvumo gebėjimų ugdymas laiduoja ir socialinės kompetencijos plėtojimą [85].

Socialinė kompetencija leidžia nuo tarpasmeninio bendravimo pereiti prie bendravimo grupėje ir bendradarbiavimo, t.y. bendros veiklos, grindžiamos susitarimu, kodėl ir kaip kuriama komanda, kaip organizuojamas komandinis darbas, kaip pasiskirstoma vaidmenimis [ 84].

Pagal naują psichosocialinį sveikatos priežiūros požiūrį socialinis darbuotojas ir pacientas būtų aktyvūs ir pilnaverčiai komandos nariai, tačiau praktika rodo, kad to nėra.

Socialinio darbuotojo atėjimas į psichiatriją siejamas su psichosocialinės reabilitacijos taikymo pradžia. Taip susitiko dvi naujovės: psichosocialinė reabilitacija ir socialinis darbas. Todėl medikams yra sunku suvokti socialinio darbuotojo veiklą kaip savarankišką, tačiau reikšmingą sveikatos priežiūros sričiai. Akivaizdu, kad šiame kontekste komunikacija tarpdisciplininėje komandoje – įtampų kupinas procesas, nes skirtingų sričių specialistai skirtingai suvokia sveikatos problemas, jų sprendimo būdus. Trukdžių esama ne tik pačios komandos, bet ir organizacijos, kurioje veikia komanda, ir teisinės bazės lygmenyse. Komandos tikslai turėtų būti derinami su organizacijos tikslais, jos veikla – su institucijos pasirinkta strategija, priimamais sprendimais. Problematiška tai, kad organizacijų veikla keičiasi žymiai lėčiau nei individuali veikla [ 84].

Tarpasmeniniai santykiai komandoje grindžiami priėmimu, tarpusavio supratimu,

abipuse pagarba, pasitikėjimu ir pripažinimu. Komanda yra pajėgi prisitaikyti prie aplinkybių ir

aplinkos pasikeitimo, įvertinti savo veiklą, ją keisti, neprarasdama tam tikro efektyvumo lygio [86].

Tęstinė ir plati šeimos medicinos veikla bei jos į bendruomenę orientuotas požiūris yra pagrindiniai veiksniai, leidžiantys atskirti bendrosios praktikos gydytojų darbą nuo kitų sveikatos priežiūros specialistų veiklos. Tai buvo pabrėžta PSO 2008-ųjų metų pranešime „Pirminė sveikatos priežiūra (svarbesnė nei bet kada anksčiau)“. Šio pranešimo autoriai teigia, kad pirminė sveikatos priežiūra remiasi holistiniu požiūriu į sveikatą. Šis požiūris yra platesnis už įprastą ir siaurą medicinoje paplitusį modelį. Teigiama, kad dauguma ligų priežasčių ir sveikatos problemų kyla už sveikatos sektoriaus kontroliuojamos sferos ribų ir dėl to turi būti taikomas platus, į visą visuomenę orientuotas, požiūris [24].

Apibendrinant galima teigti, kad šeimos gydytojų vaidmuo diagnozuojant psichikos ligas yra labai reikšmingas, todėl jie nuolat privalo didinti kompetencijas, kelti kvalifikaciją šioje srityje. Ypač tai aktualu stebint psichiatrų etatų mažėjimą. Lietuvoje, kaip ir daugelyje Europos šalių psichikos sveikatos priežiūros modelis remiasi ne vien stacionaria, bet ir ambulatorine, bendruomenine priežiūra, kuri yra lankstesnė ir arčiau psichikos sveikatos priežiūros paslaugų vartotojų. Daugeliu atveju psichosomatiniai sutrikimai sukelia sunkumų diagnozuojant tikrąsias ligas, todėl svarbu, kad šeimos gydytojas laiku pastebėtų ligų požymius, juos suprastų, įvertintų ir nusiųstų pacientą pas specialistus.

1.2.3. Psichikos sveikatos priežiūros specialistų paslaugų teikimo ir prieinamumo ypatumai pirminėje asmens sveikatos priežiūros grandyje

Daugumoje sistemų pirminėje sveikatos priežiūros grandyje ir už jos ribų teikiamos specializuotos paslaugos. Specialistų psichoterapeutų, dietologų ar psichologų teikiamos paslaugos būna veiksmingesnės. Siekiant ilgalaikių rezultatų, paslaugos turi būti teikiamos nuolat, kartu stiprinant paciento motyvaciją. Šis paskutinis veiksnys labai priklauso nuo gydytojo ir paciento santykių kokybės [ 90].

Neretai žmonės delsia kreiptis pagalbos. Savaime suprantama, kad paprasčiau nueiti pas bendrosios praktikos gydytoją. Tačiau psichikos ligų specialistai, būtent psichiatrai, turi daugiau žinių apie psichikos ligų gydymą. Niekam nekyla abejonių, kad lūžus kojai ar rankai, kreipiamasi į chirurgą. Todėl lygiai taip pat, esant dvasinei krizei, labiausiai gali padėti psichiatras, nustatydamas ligą, tos ligos sunkumo laipsnį bei skirdamas adekvatų gydymą.

Prieinamiausia pagalba – psichikos sveikatos centrai. Ten dirba specialistų komanda:

psichiatrai, psichologai, psichikos sveikatos slaugytojai bei socialiniai darbuotojai. Vadinasi,

besikreipiantys asmenys gali gauti kompleksinę pagalbą.

Šiuo metu Lietuvoje psichikos sveikatos centruose dirba visi reikalingi specialistai, tačiau pasigendama veiksmų koordinacijos tarp specialistų, pacientai ne visada žino apie jiems prieinamus resursus ir nesugeba pilnai jais pasinaudoti [11].

Palyginimui galima pateikti gyventojų apsilankymų pas šeimos gydytoją ir pas psichiatrą.

Duomenys rodo, kad į specialistus besikreipiančių skaičius gan mažas. Jei į šeimos (bendrosios praktikos) gydytojus per metus kreipėsi 298,52 kartus ( 100 gyv.), o į psichiatrus, dirbančius pirminės sveikatos priežiūros grandyje kreipėsi 21,08 kartus. Tuo tarpu pas gydytojus psichiatrus specialistus per metus apsilankė vos 1,37 karto (100 gyv.) (žr. 2 priedą).

Galima spręsti, kad psichikos sveikatos priežiūros sistemoje dar yra daug spragų, trūksta bendradarbiavimo ir adekvataus požiūrio į šiomis problemomis besiskundžiančius pacientus.

Sveikatos apsaugos ministerija turėtų skatinti ir plėsti modernias bendruomeninio lygio psichikos sveikatos paslaugas, ypač atkreipdama dėmesį į psichologinės pagalbos ir psichosocialinės reabilitacijos paslaugų plėtrą, atlikti valstybinių prevencinių programų vertinimą, atsižvelgdama į juose numatytų priemonių rezultatus ir svarbą, atsisakyti neprioritetinių programų bei priemonių dubliavimosi, skatinti visuomenės sveikatos biurų veiklą psichikos sutrikimų prevencijos srityje, taip pat įteisinti visų specialistų, dirbančių psichikos sveikatos priežiūros sektoriuje, licencijavimą [57].

Dėl socialinių problemų neretai užtrunka hospitalizacijos laikas. Todėl psichikos sveikatos centrų darbuotojų paruošimas dirbti tarpdisciplininėje komandoje leistų gerinti psichikos sutrikimus turinčių pacientų sveikatos būklę, socialinę adaptaciją, sumažintų naštą ligonių šeimoms, sutrumpintų hospitalizacijos laiką. Būtų racionaliau panaudojami žmogiškieji ištekliai psichikos sveikatos centruose, nes psichikos sveikatos slaugytojos, socialiniai darbuotojai atliktų didesnę dalį darbo, kuriuo dabar apkrauti gydytojai psichiatrai [23].

Nuo 2011m. pacientai turi galimybę atskirai pasirinkti ir šeimos gydytoją, ir pirminėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje dirbantį psichiatrą. Taip numatyta 2011m. kovo viduryje sveikatos apsaugos ministro įsakymu pakeistoje gyventojų prisirašymo prie pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų tvarkoje.

Tokie pokyčiai, užtikrinantys galimybę pasirinkti pirminės ambulatorinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas, leis geriau tenkinti pacientų poreikius. Savo ruožtu tikimasi, jog gydymo įstaigos šias paslaugas stengsis teikti kuo geriau, nes ligonių kasos sumoka už kiekvieną prisirašiusį gyventoją [82].

Paprastai pacientai, besilankantys PSC, gyvena sau įprastoje aplinkoje, dirba nuolatinį

darbą ar užsiima kita seniai išmokta veikla. Daugelis jų yra įpratę susitikti su psichiatru kartą ar

kelis kartus per mėnesį ir žino, kad bus konsultuoti dėl reikiamo gydymo. Pacientai yra

suinteresuoti išmokti gyventi su savo liga ir su tuo susijusiais kasdieniais, socialiniais, teisiniais

iššūkiais, todėl pagalbos dažnai kreipiasi į socialinį darbuotoją, kai iškyla su darbu , mokymusi ar kita veikla susijusių problemų, teisinių dokumentų tvarkymų, socialinių išmokų gavimo ar nedarbingumo lygio nustatymo problemų. Į socialinį darbuotoją kreipiamasi kai patiriamas ir nekorektiškas psichikos sveikatos priežiūros darbuotojų elgesys. Dažnas PSC paslaugų vartotojas turi gulėjimo psichiatrinėje ligoninėje patirties. Sustiprėjus psichinei sveikatai, jie gali adekvačiau įvertinti šią savo patirtį ir išsakyti savo poziciją dėl taikyto gydymo ar reabilitacijos taikymo. Į socialinį darbuotoją kreipiasi neveiksnių asmenų globėjai. Jie konsultuojasi dėl globojamų asmenų teisių, pavyzdžiui, dėl biosocialinės reabilitacijos, reintegracijos į visuomenę galimybių [64].

Valstybinis psichikos sveikatos centras analizuoja duomenis apie Lietuvos gyventojų psichikos sveikatą pagal psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų metines ataskaitas (išskyrus priklausomybes, t. y. tuos atvejus, kai asmuo kreipėsi į psichiatrijos įstaigą ir buvo gydomas ambulatoriškai ar stacionare). Pavyzdžiui 1998 metais šalyje buvo nustatyta 2170,1/100 tūkst. gyventojų psichikos sutrikimų turinčių ir pas specialistus besigydančių asmenų, o 2010 metais šis skaičius jau pasiekė 3085,8 / 100 tūkst. gyventojų (žr. 3 priedą).

Tikėtina, kad afektinių sutrikimų skaičiaus augimą lėmė pagerėjusi diagnostika, gausėjantis bendrosios praktikos gydytojų skaičius bei jų aktyvesnis bendradarbiavimas su psichikos sveikatos centrais. Iš kitos pusės, visuomenės išsisluoksniavimas, socialinis nesaugumas, nedarbas, daugialypiai pokyčiai neigiamai veikia dalies žmonių psichikos sveikatą [20].

Siekiant didinti psichikos sveikatos priežiūros specialistų profesinę kvalifikaciją, formuoti komandinio darbo įgūdžius, mokant dirbti su psichikos sveikatos problemų turinčiais asmenimis, patvirtintos sveikatos specialistų, prisidedančių prie sergamumo ir mirtingumo nuo pagrindinių neinfekcinių ligų mažinimo, kvalifikacijos kėlimo programos priemonės [51]. Šiomis priemonėmis siekiama užtikrinti Sveikatos apsaugos ministerijos numatomų Europos Sąjungos struktūrinės paramos investicijų į sveikatos priežiūros įstaigų infrastruktūrą suderinamumą su žmogiškaisiais ištekliais ir pasiekti sergamumo ir mirtingumo nuo pagrindinių neinfekcinių ligų mažinimo rodiklius, numatytus 2007–2013 metams.

Šio projekto mokymuose jau dalyvavo beveik 800 psichikos sveikatos specialistų, kuriems įgytos žinios padės tinkamai diagnozuoti, atpažinti ligą ir laiku kvalifikuotai suteikti pagalbą psichikos sutrikimų turintiems asmenims ir jų šeimoms, efektyviai dirbti komandoje, bendradarbiauti kartu su kitų sričių specialistais, pasidalyti patirtimi su užsienio kolegomis.

Projektu siekiama didinti sveikatos įstaigų darbuotojų užimtumą, mažinti socialinę atskirtį,

mažinti regionų išsivystymo lygio skirtumus [20].

Siekiant užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir jų kokybę, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 21 d. įsakymu Nr. V-891 patvirtinta programa „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. gruodžio 31 d.

įsakymo Nr. V-802 „Dėl strateginio sveikatos priežiūros ir farmacijos žmonių išteklių planavimo Lietuvoje 2003–2020 m. programos patvirtinimo „pakeitimo“.

Vykdant šios programos priemones buvo atlikti pilotiniai tyrimai, padedantys nustatyti sveikatos priežiūros specialistų pasiūlą ir poreikį apskrityse ir rajonuose (žr. 4 priedą), atsižvelgiant į gyventojų skaičiaus prognozes, sergamumo, mirtingumo rodiklius bei pagrindines sveikatos sistemos reformos kryptis. Taip pat parengtos pirminėje sveikatos priežiūros grandyje dirbančių specialistų pasiūlos ir poreikio planavimo prognozės ir rekomendacijos, atsižvelgiant į antrojo sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacijos etapo tikslus ir uždavinius bei pirminės sveikatos priežiūros plėtros koncepciją, parengtas sveikatos specialistų pasiūlos ir poreikio planavimo modelis ir prognozės, atsižvelgiant į sveikatos priežiūros sektoriaus reformą [20].

Psichikos sveikatos priežiūros įstatymo [Lietuvos Respublikos psichikos sveikatos priežiūros įstatymas // Žin., 1995, Nr. 53-1290, 10 str.] nuostata „pacientai turi teisę į priimtiną, prieinamą ir tinkamą sveikatos priežiūrą“ PSC darbo praktikoje nėra visiškai įgyvendinama.

Problemų kyla, kai į PSC kreipiasi socialiai nedrausti asmenys arba apie jų pablogėjusią būklę praneša artimieji, kaimynai. Tada specialistai gali suteikti medicinos paslaugas tik tada, jei sutinkama sumokėti už šias paslaugas pagal gydymo įstaigos nustatytus paslaugų įkainius.

Paprastai socialiai neapdrausti asmenys neturi tokių pajamų.

Kita paslaugų prieinamumo problema – susiformavusi tradicija apsilankyti pas gydantį gydytoją psichiatrą vieną kartą per mėnesį dėl vaistų išrašymo. Remiantis I. Povilaitienės ir K.

Maciūtės (2005) atlikto tyrimo rezultatais, PSC paslaugų vartotojai neretai nusivilia, kad tokie apsilankymai pas gydytoją būna nelankstūs laiko atžvilgiu, per daug formalūs. Jeigu paciento santykiai su gydytoju yra geri, ištikus krizei ar būklei pablogėjus, jis gali apsilankyti ir anksčiau nei po mėnesio. Prastų santykių atveju galimi du variantai: gauti papildomą talonėlį (jų kiekis ribotas) arba patekti pas gydytoją rezidentą, o ne gydantį gydytoją, žinantį visą paciento ligos istoriją [65].

Psichikos sveikatos paslaugos turi būti nukreiptos į vartotoją, kad jis taptų kuo

savarankiškesnis ir dalyvautų visuomenės gyvenime. Todėl psichikos sveikatos priežiūros

paslaugos turi būti teikiamos kuo mažiau ribojančioje aplinkoje. Žmonių, sergančių psichikos

ligomis, gydymas turi vykti žmogui gyvenant namuose arba kiek galima namams artimesnėje

aplinkoje. Specializuotų ilgalaikės socialinės globos įstaigų paslaugos gali būti teikiamos esant

ypatingai sunkiems atvejams, kai kompleksinės pastangos teikti pagalbą bendruomenėje yra

nesėkmingos [57].