Settore Territorio Servizi all’Utenza Via Grigna, 13 20900 Monza
ATTENZIONE:
Questo modulo contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e s.m.i.–
T.U. sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall’art.76 del T.U. laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'Amministrazione, in ogni caso, si riserva di effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall’art. 71 del T.U.
Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a ________________________________________
(prov.) _____________ il ________________ Codice Fiscale _________________________________________
residente a ____________________________________________________ (prov. _______ ) C.A.P. _______________
in via ______________________________________________________________________________ n. ___________
nella sua qualità di ___________________________________________________________________________________
dell’impresa __________________________________________________________________ con sede legale in _______________________________________________ via _____________________________________ n. ________
Codice Fiscale/P. IVA ________________________________________________________ iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di ______________________________________ al n. __________________
telefono n. _________________________ e-mail _______________________________________________________
PEC _________________________________________________________________________________________________
COMUNICA L’INIZIO DELL’ATTIVITA’ DI SCUOLA NAUTICA
Denominata
______________________________________________________________________________________con sede in ____________________________________________ via _________________________________________
tel. _________________________ fax __________________________ e-mail____________________________________
prima sede dell’esercizio dell’attività
oppureulteriore sede dell’esercizio dell’attività modifica o trasformazione societaria da _________________________________________________
a ______________________________________________________________________________________
trasferimento del complesso aziendale avvenuto in data _________________________ con atto notarile
trasferimento sede scuola nautica
altro ___________________________________________________________________________________
ATTIVITA’ DI SCUOLA NAUTICA
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ Modello 1
per il conseguimento delle seguenti patenti nautiche:
di categoria A
abilitazione al comando ed alla condotta di unità da diportoentro le 12 miglia dalla costa
a vela e a vela con motore ausiliario a motore
senza alcun limite dalla costa
a vela e a vela con motore ausiliario a motore
di categoria B
abilitazione al comando ed alla condotta di navi da diportodi categoria C ,
di cui all’art. 27 del D.M. 146 del 29/07/2008Compartimento marittimo ove verranno effettuate le esercitazioni pratiche e le prove d’esame:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
a tal fine D I C H I A R A
REQUISITI DEL TITOLARE
di essere
cittadino Italiano
cittadino dello Stato di ___________________________________________ appartenente all’Unione Europea;
cittadino dello Stato di ___________________________________________ non appartenente all’Unione Europea munito di regolare permesso di soggiorno rilasciato da _____________________________________ il ___________________________ scadenza ____________________________________________________________;
di avere età pari o superiore ad anni 21;
di non essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata;
di essere iscritto nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. per l’attività di scuola nautica;
di non essere/essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personale o alle misure previste dalla L. 27 dicembre 1956 n° 1423, come sostituita dalla L. 3 agosto 1988 n° 327 e dalla L. 31 maggio 1965 n° 575 e s.m.i., nonché di non aver riportato condanne ad una pena detentiva non inferiore a tre anni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
di non avere/avere riportato condanne per uno dei delitti previsti dalla L. 22 dicembre 1975 n° 685 e successive modificazioni o per reati previsti dalla L. 28 febbraio 1990 n° 39 e dal D.P.R. 23 gennaio 1973 n° 43;
di non essere/essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero di non avere in corso nei propri confronti un procedimento per dichiarazione di fallimento;
di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado o titolo equipollente se cittadino di altro Stato, conseguito il _______________ presso l’Istituto ____________________________________________
con sede in
________________________________________________________________________
Che, in caso di società, la stessa è composta, oltre che dal sottoscritto, da:
Cognome Nome Codice Fiscale Carica/Qualifica
CAPACITA’ FINANZIARIA
di possedere una capacità finanziaria per un importo pari a € 25.822,84 – Allegare originale di attestazione attenendosi tassativamente al nostro fac-simile (Allegato A)
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attestazione di affidamento può essere rilasciata anche da società finanziaria con capitale sociale non inferiore a € 2.582.284,49 ed iscritta nell’elenco speciale della Banca d’Italia ex art. 107 D.Lgs. 385/93 - Albo Speciale Ministero dell’Economia e delle Finanze D.P.R. 115/2004.oppure in alternativa
di possedere beni immobili di proprietà liberi da gravami ipotecari di valore non inferiore a € 51.645,69 – Allegare:
1. copia atto di proprietà degli immobili
2. dichiarazione redatta in carta semplice attestante che l’immobile è libero da gravami ipotecari oppure dichiarazione rilasciata dalla conservatoria dei Registri immobiliari o certificato notarile a dimostrazione che la proprietà è libera da ogni gravame ipotecario o iscrizion
i
3. dichiarazione attestante il valore di mercato del immobile rilasciata da un agente immobiliare iscritto al REA e in possesso del relativo tesserino
4.
DATI RELATIVI AI LOCALI
Che i locali destinati all’attività in oggetto sono in disponibilità dell’impresa a titolo di:
proprietà
in locazione o altro con contratto tra ___________________________ e _________________________
sottoscritto in data _____________ e registrato presso l’Ufficio del Registro di ___________________
agenzia ___________________________________________ data __________________ al n. _____________
(allegare copia contratto o altro)
che i locali rispettano i requisiti previsti dal D.M. 317/95 “aula di almeno 25 mq di superficie dotata di idoneo arredamento e separata dagli uffici o da altri locali di ricevimento del pubblico, ufficio di segreteria di almeno 10mq di superficienantistante l’aula oppure laterale alla stessa con ingresso autonomo, servizi igienici composti da bagno ed antibagno illuminati e areati, altezza minima dei locali prevista del regolamento edilizio del Comune”. Allegare planimetria in originale in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato;
ATTIVITA’ DI SCUOLA NAUTICA
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ Modello 1
che i locali sono già autorizzati per l’attività di autoscuola;
che i locali sono quelli precedentemente autorizzati all’esercizio dell’attività di scuola nautica (Allegato F);
che i locali risultano agibili con destinazione d’uso ____________________________________________, come da documentazione allegata, rilasciata dal Comune di ____________________________________;
che il Comune ha rilasciato l’autorizzazione sanitaria prot. n. __________________ del _________________;
che la A.S.L. ha rilasciato il parere igienico sanitario prot. n. ____________________ del ________________;
(se il regolamento comunale non prevede il rilascio di autorizzazione sanitaria)
che per l’esercizio dell’attività di scuola nautica nei suddetti locali non è previsto il rilascio di alcuna certificazione né da parte del Comune in cui ha sede la scuola nautica né da parte della A.S.L.
competente;
che l’impresa ha assolto tutti gli adempimenti e gli obblighi in materia di IGIENE e SICUREZZA sul lavoro;
INSEGNANTI DI TEORIA E ISTRUTTORI
Che ai fini dello svolgimento dell’attività di scuola nautica si avvarrà dei seguenti insegnanti e/o istruttori:
1. sig./sig.ra ___________________________________________________________ insegnante istruttore 2. sig./sig.ra ___________________________________________________________ insegnante istruttore 3. sig./sig.ra ___________________________________________________________ insegnante istruttore 4. sig./sig.ra ___________________________________________________________ insegnante istruttore Allegare per ogni insegnante/istruttore la dichiarazione requisiti professionali (Allegato D)
DATI RELATIVI ALL’ARREDAMENTO E ATTREZZATURE
L’Arredamento didattico di cui è dotata la scuola nautica è il seguente:
ARREDAMENTO DIDATTICO QUANTITA’
1) Cattedra o tavolo per l’insegnante
2) Lavagna delle dimensioni minime di m. 1.10x0.80 o lavagna luminosa
3) Posti a sedere per gli allievi in proporzione alla disponibilità di superficie dell’aula
4) Tavoli da carteggio
Che la scuola nautica è in possesso del materiale didattico per lo svolgimento delle lezioni di teoria come da elenco dell’Allegato E
UNITA’ DA DIPORTO
Che la scuola nautica è in possesso delle seguenti unità da diporto:
TIPO (vela, motore, vela e motore, ecc.)
DATA
IMMATRICOLAZIONE
SIGLA E N. DI ISCRIZIONE
UFFICIO DI
ISCRIZIONE
DISPONIBILITA’ DEL MEZZO (proprietà, locazione,
comodato d’uso)
Allegare documentazione attestante la disponibilità delle unità da diporto, licenza di navigazione e/o eventuale certificato d’uso del motore e assicurazione con clausola scuola nautica.
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati dell’impresa.
Luogo e data __________________________ Firma * _______________________________________
(leggibile per esteso)
* La sottoscrizione dell’istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.
445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d’identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d’identità non scaduto.
*
*INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI)
((aarrtt.. 1133 ddeell DDeeccrreettoo LLeeggiissllaattiivvoo nn.. 119966 ddeell 3300 ggiiuuggnnoo 22000033 –– ““CoCoddiiccee iinn mmaatteerriiaa ddii pprrootteezziioonnee ddeeii ddaattii ppeerrssoonnaallii””))
I dati personali e giudiziari contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Monza e Brianza, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia di autorizzazioni per l’esercizio dell’attività di scuola nautica. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e Brianza, a cui l'interessato può' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196.
LLuuooggoo ee ddaattaa ________________________________ FFiirrmmaa ________________________________________________________________________________________
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE:
nel caso che l’Impresa sia costituita in forma societaria copia registrata dell’atto costitutivo della società;
copia atto di cessione in caso di trasferimento d’azienda;
copia documento d’identità del sottoscrivente;
copia del diploma di scuola superiore del sottoscrivente;
ATTIVITA’ DI SCUOLA NAUTICA
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ Modello 1
capacità finanziaria documentata da un certificato attestante la proprietà di beni immobili di valore non inferiore a €. 51.645,59 liberi da gravami ipotecari ovvero una attestazione di affidamento nelle varie forme tecniche rilasciata da aziende o istituti di credito ovvero da società finanziarie con capitale sociale non inferiore a €. 2.582.285,00. Tale attestazione, riferita ad un importo di €. 25.822,84 deve essere formulata secondo lo schema allegato al D.M. del Ministero dei Trasporti e della Navigazione n° 317 del 17 maggio 1995 (vedi allegato A);
attestazione di almeno uno dei requisiti di cui all’art. 42 comma 6 del D.M. 146/08, con l’indicazione dell’Autorità che ha provveduto al rilascio (patente nautica);
planimetria dei locali da adibirsi a scuola nautica in scala 1:100, redatta e vidimata da un professionista abilitato, corredata dai relativi conteggi della superficie netta;
relazione tecnica contenente la descrizione dei locali asseverata da un professionista abilitato, attestante la conformità ai vigenti regolamenti in materia di edilizia, igiene e sicurezza sul lavoro;
attestazione di idoneità dei locali rilasciata dalla A.S.L. ai sensi del regolamento locale di igiene (qualora non si presenti la relazione tecnica di cui sopra);
copia certificato di agibilità dell’immobile dal quale si evinca la destinazione d’uso;
copia contratto di proprietà o locazione o altra documentazione attestante la disponibilità dei locali;
elenco attestante la disponibilità delle attrezzature marinaresche, strumenti e materiale didattico necessario per le esercitazioni teoriche in dotazione alla scuola nautica (Allegato E);
copia conforme all'originale della seguente documentazione relativa all'unità di navigazione utilizzata dalla scuola nautica:
certificato di omologazione dello scafo o estratto matricolare nel caso di natante;
certificato d'uso del motore (nel caso di natante);
licenza di navigazione (nel caso di imbarcazione o natante immatricolato);
polizza assicurativa indicante l'uso "scuola nautica" (la polizza deve indicare che l’assicurazione è estesa anche alle scuole nautiche autorizzate, diverse dal contraente inteso come proprietario dell’unità stessa, se l’imbarcazione non è di proprietà della scuola nautica);
contratto di acquisto o contratto di leasing o, in generale, atto da cui risulti la disponibilità giuridica dell’unità di navigazione;
qualora l’unità di navigazione non sia di proprietà, deve essere allegata una dichiarazione del proprietario che confermi la concessione della disponibilità del mezzo e/o delle relative attrezzature marinaresche (si veda allegato B);
dichiarazione sostitutiva di certificazione “antimafia” per titolare/legale rappresentante, socio amministratore, socio accomandatario (Allegato C);
richiesta di rilascio tessera insegnante di teoria e/o istruttore di pratica nautica (Modello 2 + allegato D);
Registro allievi per la vidimazione;
Attestazione comprovante il versamento per oneri di istruttoria di € 180,00 effettuato tramite:
bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT46U 05696 20400 000009000X18 Banca Popolare di Sondrio – Filiale di Monza – Via G. Galilei, 1 – ang. Via Buonarroti - intestato a Provincia di Monza e Brianza – Servizio Tesoreria. CAUSALE: AUTORIZZAZIONE SCUOLA NAUTICA
Oppure
bollettino postale sul c/c postale n. 2605363 intestato a Provincia di MB – Servizi Trasporto – Servizio Tesoreria - Via T. Grossi, 9 – 20900 Monza. CAUSALE: AUTORIZZAZIONE SCUOLA NAUTICA
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA
_l_ sottoscritt___________________________________________delega a presentare la domanda in sua vece il sig.______________________________________________________ nato a ___________________ il ____________.
Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge
Data ______________________________ Firma____________________________________________
Fac-simile attestazione capacità finanziaria
Ai sensi art. 2 comma 2 - D.M. 317 del 17.05.1995 Allegato A
CARTA INTESTATA
dell’azienda o istituto di credito ovvero di società finanziaria con capitale sociale non inferiore a
€ 2.582.284,50
ATTESTAZIONE
Ai sensi art. 2 comma 2 - D.M. 317 del 17.05.1995
A richiesta dell’interessato, si attesta che questo Istituto (o società), ha concesso al signor/a/
alla Società ________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
C.F. /partita IVA ________________________________________________________________ nella forma tecnica di __________________________________________________________________________________
un affidamento di € _______________________ (in cifre) _______________________________ (in lettere)
Luogo e Data _______________________________________
Denominazione dell’Azienda/Istituto di Credito/Società Filiale di ____________________________________________
Firma per esteso e leggibile del Responsabile
N.B. Affidamento non inferiore a € 25.822,84 = (venticinquemilaottocentoventidue/84)
A titolo indicativo, sono ritenute idonee le seguenti forme tecniche:
Scoperto in c/c per Vs. transitorie esigenze di cassa.
Linea di credito utilizzabile per scoperto di conto ed ogni altra occorrenza bancaria.
Scoperto.
Apertura di credito per anticipo fatture confermate.
Scoperto di c/c e smobilizzo credito.
Scoperto di c/c.
Sconto di portafoglio.
Apertura di credito.
Apertura di credito e di finanziamento.
Personalfido e apertura di credito.
Credito da utilizzare in c/c in modo rotativo quale anticipo fatture e/o ricevute bancarie.
Castelletto DIE (disponibilità immediata effetti).
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _____________________________
il ___________ codice fiscale _______________________________________________________________
residente a ________________________________ Via ____________________________ n. _______ in qualità di proprietario
1della/e unità di navigazione denominata/e ____________________________________________________________________________________________
targa __________________________________________________________________________
consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci
D I C H I A R A
di concedere la disponibilità della/e unità di navigazione al Sig./alla Società __________
____________________________________________ per l'espletamento delle esercitazioni pratiche e per lo svolgimento degli esami per il conseguimento della patente nautica.
Luogo e data __________________________ Firma____
_____________________________________(allegare fotocopia di documento d'identità)
1 Nel caso di unità di proprietà di una società, indicare i dati del legale rappresentante e della società proprietaria.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 D.P.R. n. 445/2000 e art. 89 D. Lgs. n. 159/2011)
Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia
Allegato C
In riferimento alla richiesta di _________________________________________________________________________
il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________________________ prov _____________________
il ________________________, codice fiscale ____________________________________________________________
in qualità di __________________________________________________________________________________________
della Società/Impresa “______________________________________________________________________________”
con sede in ________________________________________________________________________ prov ____________
via _____________________________________________________________________________ n __________________
codice fiscale e partita IVA ___________________________________________________________________________
telefono _____________________________ cellulare _________________________ fax ______________________
indirizzo e-mail _______________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 D. Lgs. 6 Settembre 2011, n. 159;
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ____/____/________ Firma _____________________________________________
(allegare copia di documento di identità in corso di validità)
Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n 445, l'autentica delle firme in calce alla dichiarazione ovvero ad ogni altro documento che la preveda, potrà, oltre che nelle consuete forme,essere effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
ATTENZIONE
Questo modulo contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 17 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 – Testo unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall’art. 76 del Testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione provinciale provvederà ai controlli previsti dall’art. 71 del Testo unico. I controlli saranno svolti a tappeto su tutte le dichiarazioni presentate.
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________________________ il __________________
residente a ________________________________________ Via ______________________________________________
n. ____________ in qualità di ___________________________________________________________________________
dell’impresa _________________________________________________________________________________________
con sede legale a _____________________________________ Via __________________________________________
n. ____ e sede operativa a __________________________________ Via _____________________________ n. _____
consapevole degli effetti e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
che il materiale didattico per le lezioni teoriche è costituito almeno dai seguenti:
a) Strumenti
- bussola marina e sestante;
- barometro aneroide, termometri e orologio sul quale siano indicati i minuti di silenzio radio;
- strumenti di comunicazione e strumenti di rilevamento della posizione in mare (GPS).
b) Sussidi:
- fac-simile di tabella delle deviazioni residue per bussola magnetica;
- carte nautiche di scala diversa e di varie zone, squadrette nautiche, parallele, compassi, bussole a mano da rilevamento;
- tavole per il calcolo delle rette d'altezza;
- carte di analisi meteorologica;
- rappresentazione grafica raffigurante la volta celeste;
- rappresentazione grafica raffigurante la rosa dei venti;
- modello in scala di sezione di nave ovvero rappresentazione grafica raffigurante le parti costitutive di uno scafo con propulsione a motore e a vela;
- pannelli di motore sezionato tra cui almeno uno di motore fuoribordo;
- modello di imbarcazione completo di fanaleria, bussola e grafometro;
- rappresentazione grafica delle attrezzature e manovre principali di un'unità a vela ovvero modello in scala;
- rappresentazione grafica raffigurante le regole di manovra per prevenire gli abbordi in mare;
- rappresentazione grafica raffigurante i segnali per evitare gli abbordi in mare (diurni, notturni e sonori);
- rappresentazione grafica raffigurante le caratteristiche e l'utilizzo di zattere di salvataggio e apparecchi galleggianti;
MATERIALE DIDATTICO PER LEZIONI TEORICHE DI SCUOLA NAUTICA
(a firma del titolare/legale rappresentante)
Allegato E
- quadro luminoso o pannello raffigurante la segnaletica diurna e notturna;
- tavola di proiezione di Mercatore;
- mezzi di salvataggio (cioè salvagente anulare e cinture di salvataggio) e dotazioni di sicurezza per la navigazione entro le 12 miglia dalla costa, conformi alla vigente normativa, integrati da un’ancora e un sestante.
c) Documentazione didattica:
- fascicolo degli avvisi ai naviganti dell'Istituto Idrografico della Marina;
- pubblicazione “Elenco dei fari e segnali da nebbia” Parte I e II dell’Istituto Idrografico della Marina;
- Portolano del Mediterraneo -- Generalità Parte 1 e Parte 11 e Portolano P1 dell`Istituto Idrografico della Marina;
- norme di governo e di manovra dell'imbarcazione;
- carta 1111,
- leggi e regolamenti che disciplinano la navigazione da diporto;
- Codice della Navigazione;
- Codice della Navigazione da Diporto;
- Codice Internazionale dei Segnali CIS.
I sussidi di cui alla precedente lettera b), (con esclusione delle carte nautiche ufficiali), nonché gli strumenti di comunicazione e di rilevamento della posizione in mare, possono essere sostituiti da sistemi audiovisivi interattivi o informatici.
Luogo e data ________________________________ Firma _____________________________________
Il sottoscritto ___________________________________________________ nato il _________________
A _______________________________________ residente a __________________________________
via _________________________________________________ n ____________ CAP _______________
in qualità di _________________________________________________________ della ditta/società _______________________________________________________________________________________
avvalendosi delle norme di cui all’art.47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR. 445/2000 e s.m.i. e consapevole della sanzioni previste dall’art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall’ art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
che l’attività della scuola nautica ___________________________________________________________
sitaa in __________________________________________________________________________ sarà svolta negli stessi locali a suo tempo già dichiarati idonei per tale esercizio e che gli stessi non hanno subito modifiche rispetto alla precedente autorizzazione n. ___________ del ___________ rilasciata dalla Provincia di _________________________________________________
Luogo e data ____________________ Firma _______________________________
(leggibile per esteso)
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della Provincia di Monza e della Brianza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R.
318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza esplicita richiesta all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste in materia di studi di consulenza. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la Provincia di Monza e della Brianza a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003.
Data _________________________ Firma _______________________________________________________
