Dissezioni coronariche spontanee: decorso clinico e strategie di trattamento
Caso clinico e revisione della letteratura
Master Universitario di II livello Trattamento percutaneo della malattia coronarica
Anno Accademico
2017/2018
Autore
Dott. Giorgio Quadri
Tutor Scientifico
Prof. Claudio PassinoTutor Aziendale –
A.S.L. TO3 “Ospedale degli Infermi di Rivoli”2
INDICE
- Riassunto Pag. 3
- Caso clinico Pag. 4
- Approccio terapeutico alle dissezioni coronariche spontanee Pag. 11
- Conclusioni Pag. 14
- Legenda delle Figure Pag. 15
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Riassunto
Il trattamento delle dissezioni coronariche spontanee è dibattuto ed un approccio terapeutico interventistico è suggerito in presenza di caratteristiche cliniche/anatomiche “ad elevato rischio” di instabilizzazione.
Si presenta il caso di una giovane donna senza fattori di rischio cardiovascolare ricoverata con diagnosi di infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) ed evidenza angiografica di immagine suggestiva per dissezione spontanea nel tratto distale della coronaria discendente anteriore. In considerazione della stabilità clinica ed emodinamica, viene scelto un iniziale trattamento conservativo. Dopo 3 giorni, per la ricorrenza di sintomi anginosi ed alterazioni di tipo ischemico all’elettrocardiogramma, viene sottoposta a nuovo studio coronarografico che mostra progressione della dissezione spontanea, diagnosi confermata anche mediante imaging intravascolare (OCT). Viene eseguita angioplastica con impianto di scaffold riassorbibili al Magnesio, con ottimo risultato angiografico ed OCT sia in acuto che al follow-up ad un anno. L’impianto di scaffold riassorbibili potrebbe rappresentare una valida opzione interventistica in giovani pazienti con dissezione coronarica spontanea, in considerazione della necessità di angioplastiche coinvolgenti spesso lunghi segmenti coronarici.
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Caso clinico
Una donna di 45 anni, senza fattori di rischio cardiovascolare, accedeva in pronto soccorso di centro HUB per dolore toracico, irradiato al giugulo, durato circa 40 minuti e pressoché regredito all’arrivo in Ospedale. L’elettrocardiogramma (ECG) eseguito in paziente asintomatica (Figura 1), era nei limiti di norma.
Figura 1
Gli ematochimici evidenziavano minimo rialzo della troponina I (0.045 ng/dl; valori normali <0.03 ng/dl).
L’Ecocardiogramma documentava una normale funzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di eiezione 60%) in presenza di circoscritta ipocinesia apicale.
Ad una seconda determinazione eseguita dopo 3 ore, la troponina risultava significativamente aumentata (1.3 ng/dl).
La paziente veniva pertanto ricoverata in unità coronarica con diagnosi di infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e veniva impostata terapia con Fondaparinux 2.5 mg, Acido Acetilsalicilico 100 mg, Ticagrelor 180 mg, Atorvastatina 80 mg e Atenololo 25 mg. La
5 mattina seguente, la paziente veniva sottoposta a studio coronarografico per via arteriosa radiale destra. La coronaria destra (Figura 2) era esente da stenosi angiograficamente significative.
Figura 2
La coronarografia sinistra mostrava un modesto restringimento nel tratto distale della coronaria discendente anteriore (Figura 3).
Figura 3
L’immagine angiografica, anche considerando il basso profilo di rischio cardiovascolare della paziente e l’assenza di patologia aterosclerotica a carico dei restanti segmenti coronarici, era
6 suggestiva per dissezione coronarica spontanea (tipo 2A). In considerazione dell’asintomaticità della paziente, del flusso coronarico normale (TIMI 3) e della porzione distale del vaso interessato, si era deciso di assumere un atteggiamento conservativo, stabilizzando la paziente in terapia medica. Tuttavia, tre giorni dopo la procedura, la paziente lamentava episodio di oppressione retrosternale a riposo con evidenza elettrocardiografica di inversione dell’onda T in sede anteriore (Figura 4).
Figura 4
La paziente veniva pertanto sottoposta a nuovo studio coronarografico che mostrava severa progressione della patologia (dissezione spontanea di tipo 1) sulla discendente anteriore distale determinante subocclusione del vaso (Figura 5).
7 La diagnosi di dissezione coronarica spontanea veniva confermata dall’Optical Coherence Tomography (OCT) (Figura 6), che era in grado di differenziare in modo estremamente preciso vero e falso lume, nonché l’estensione della dissezione ed i diametri luminali di riferimento nelle porzioni prossimale e distale del vaso.
Figura 6
Dopo predilatazione con pallone non-compliante 3.0/20 mm venivano impiantati due scaffold riassorbibili in Magnesio 3.0/25 mm e 3.5/25 mm in overlap caudo-craniale (Figura 7).
Figura 7
La Figura 8 mostra il risultato angiografico dopo postdilatazione con palloni non-complianti 3.0 e 3.5 mm distesi a 16 atmosfere rispettivamente nelle porzioni distali e prossimali degli scaffold.
8
Figura 8
L’analisi OCT evidenziava l’ottima apposizione degli scaffold nelle porzioni media e distale e una lieve sottoespansione e malapposizione all’edge prossimale (Figura 9).
Figura 9
Pertanto veniva eseguita ulteriore postdilatazione in tale sede con pallone NC 4.0 mm disteso a 12 atmosfere, con ottimo risultato angiografico ed OCT (Figura 10).
9
Figura 10
La paziente veniva dimessa in terapia con Acido Acetilsalicilico 100 mg, Ticagrelor 90 mg BID, Atorvastatina 40 mg ed Atenololo 25 mg con indicazione a controllo coronarografico elettivo ad 1 anno.
La procedura, eseguita in paziente sempre asintomatica, mostrava l’ottimo esito angiografico dell’angioplastica con scaffold riassorbibili sull’IVA (Figura 11) in presenza di modesta dilatazione aneurismatica nella porzione distale del vaso.
10 L’analisi OCT evidenziava quadro di lieve rimodellamento positivo in tale sede e mostrava la pressoché completa scomparsa degli struts degli scaffold come da riassorbimento (Figura 12).
Figura 12
Ad 1 anno dalla sindrome coronarica acuta, in considerazione dell’impianto di scaffold riassorbibili, la paziente veniva dimessa con indicazione a continuare la doppia antiaggregazione. Veniva pertanto effettuato switch da Ticagrelor a Clopidogrel 75 mg/die e confermata la restante terapia.
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Approccio terapeutico alle dissezioni coronariche spontanee
Le dissezioni coronariche spontanee rappresentano una causa relativamente rara di sindrome coronarica acuta nella popolazione generale, con una prevalenza che non raggiunge l’1%1. Tuttavia, il dato diventa rilevante quando viene preso in considerazione il sottogruppo femminile con età inferiore a 60 anni, in cui è descritta una prevalenza di dissezione coronarica spontanea anche superiore al 25%. La diagnosi coronarografica della patologia non è sempre semplice (per inesperienza dell’operatore, analogie con patologia aterosclerotica, coinvolgimento di tratti esili e terminali dei vasi coronarici), e l’imaging intracoronarico2 può chiarire i dubbi dell’operatore, confermando la diagnosi e fornendo indicazioni relative alla fisiopatologia della dissezione, all’estensione ed al grado di compressione dell’ematoma intramurale sul verso lume.
In assenza di trial randomizzati di confronto, non è possibile trarre conclusioni definitive riguardo al miglior trattamento da proporre ai pazienti con dissezione coronarica spontanea.
I dati di letteratura derivanti da registri osservazionali evidenziano l’elevato tasso (73-97%)3–5 di guarigione spontanea delle dissezioni. Questo suggerisce un iniziale atteggiamento conservativo nei pazienti che non presentino indici di instabilità clinica o emodinamica (ischemia subentrante, aritmie ventricolari sostenute, shock cardiogeno)6. Tuttavia, come evidente dal presente caso clinico7,8 e da diversi report e registri pubblicati9–11, il decorso clinico delle dissezioni coronariche spontanee inizialmente stabilizzate in terapia medica non è sempre prevedibile, ed il ricorso ad un trattamento interventistico diventa talora inevitabile. La rivascolarizzazione mediante by-pass aorto-coronarico è descritta4,12,13 in letteratura, ma in considerazione della scarsa pervietà dei graft a lungo termine14, l’approccio chirurgico andrebbe considerato solo in caso di dissezione coinvolgente il tronco comune ed i vasi principali o come strategia di “bailout” in caso di fallimento dell’angioplastica coronarica con impossibilità di stabilizzazione medica.
12 Il trattamento per via percutanea delle dissezioni coronariche spontanee è associato ad un aumentato rischio di complicanze e ad un ridotto successo procedurale rispetto al trattamento della patologia aterosclerotica15. Sono necessarie pertanto accortezze tecniche, a cominciare dalla manipolazione del catetere guida, che deve essere delicata per un rischio non trascurabile (superiore al 10%) di dissezione coronarica iatrogena16. Altrettanta attenzione deve essere posta nel corretto posizionamento del filo guida nel vero lume vasale, che può risultare complesso soprattutto nelle dissezioni spontanee di tipo1 dove la componente del falso lume è maggiormente rappresentata e di conseguenza il rischio di “wiring” scorretto è aumentato6.
Sono state descritte diverse tecniche di angioplastica delle dissezioni coronariche spontanee, ma al momento attuale non esistono studi di confronto17. L’obiettivo è quello di garantire il miglior flusso coronarico possibile, limitando al massimo lo shift prossimale o distale dell’ematoma intramurale. La possibilità di angioplastica con solo pallone (POBA) è descritta18, così come l’utilizzo del cutting balloon19,20, che ha l’obiettivo di fenestrare l’intima favorendo lo svuotamento dell’ematoma intramurale nel vero lume. Qualora il risultato dell’angioplastica con il solo pallone sia subottimale, il ricorso allo stent diventa pressoché inevitabile. Tra le tecniche di impianto descritte vi sono6,15,17: 1) l’utilizzo di stent lunghi per garantire la copertura di entrambi gli edges della dissezione; 2) l’impianto di stent brevi, posizionati soltanto in prossimità degli edges prossimale e distale della dissezione; 3) l’impianto di un singolo stent all’edge prossimale della dissezione; 4) l’utilizzo di scaffold riassorbibili. Come documentato da una sottoanalisi del registro RAI21, l’utilizzo di scaffold riassorbibili con struttura in acido polilattico (Absorb) in 18 pazienti con dissezione coronarica spontanea si è rivelato estremamente sicuro ad un follow-up di 18 mesi (nessun evento cardiovascolare avverso). Tuttavia, in considerazione dell’elevato tasso di trombosi molto tardive rispetto agli stent medicati all’everolimus in pazienti con patologia aterosclerotica22, gli Absorb sono
13 stati ritirati dal mercato. Nel presente caso clinico, il fallimento di una gestione conservativa della dissezione coronarica spontanea, con severa progressione della stessa, ha reso necessario un trattamento interventistico. In considerazione della giovane età della paziente e dell’importante estensione della dissezione spontanea, si è deciso di eseguire un’angioplastica con due scaffold riassorbibili in Magnesio (Magmaris) in overlap, con ottimi risultati angiografici ed OCT sia in acuto che al follow-up annuale. Il rimodellamento positivo, descritto ampiamente dopo l’impianto di scaffold riassorbibili in acido polilattico23 ed in minor misura dopo l’angioplastica con scaffold riassorbibili al Magnesio24, è evidente all’analisi OCT eseguita nella paziente del presente caso clinico al follow-up annuale. Sono necessari studi dedicati per determinare se vi sono correlazioni tra imaging ed eventi clinici avversi. I dati di sicurezza relativi all’utilizzo di scaffold Magmaris in pazienti con coronaropatia stabile ed instabile sono incoraggianti25 e l’unico caso di trombosi di scaffold è stato descritto in un paziente che aveva sospeso precocemente la doppia antiaggregazione in previsione di un by-pass aortocoronarico26. Il rapido processo di riassorbimento dello scaffold riassorbibile al magnesio (pressoché completo ad un anno27) potrebbe ipoteticamente consentire di evitare il prolungamento della durata della doppia antiaggregazione oltre l’anno. Tuttavia, poiché non sono presenti in letteratura studi randomizzati che abbiano definito la durata ottimale di doppia antiaggregazione nei pazienti sottoposti ad impianto di scaffold riassorbibili in Magnesio, nella paziente del presente caso clinico si è deciso di continuare la doppia antiaggregazione oltre l’anno, come da indicazione delle ultime linee guida Europee sulla rivascolarizzazione miocardica28. In assenza di criteri “Pegasus”29 che potessero giustificare l’inizio della terapia con Ticagrelor 60 mg (peraltro non rimborsabile dal Sistema Sanitario Nazionale nei soggetti con età inferiore a 50 anni), si è deciso di impostare la doppia antiaggregazione con Acido Acetilsalicilico 100 mg e Clopidogrel 75 mg.
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Conclusioni
L’approccio terapeutico alle dissezioni coronariche spontanee è dibattuto. Da un lato, un atteggiamento conservativo può non essere sufficiente per la possibile evoluzione maligna della patologia. Dall’altro, il trattamento mediante angioplastica percutanea è tecnicamente difficile e condizionato da un tasso di complicanze non trascurabile. Qualora questa sia necessaria, in considerazione della giovane età dei pazienti con dissezione spontanea e della frequente necessità di rivascolarizzazioni estese, l’utilizzo di scaffold riassorbibili al potrebbe rappresentare un’opzione interessante.
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Legenda delle figure
Figura 1. Elettrocardiogramma eseguito in Pronto Soccorso.
Figura 2. Coronarografia: coronaria destra. Pannello A: proiezione obliqua anteriore sinistra 40°.
Pannello B: proiezione obliqua anteriore destra 30°.
Figura 3. Coronarografia: coronaria sinistra. Pannello A: proiezione obliqua anteriore destra 20°,
caudale 20°. Pannello B: proiezione anteroposteriore, craniale 45°. Pannello C: proiezione obliqua anteriore sinistra 50°, caudale 30° (“spider”). Pannello D: proiezione obliqua anteriore sinistra 30°, craniale 30°.
Figura 4. Elettrocardiogramma in terza giornata di ricovero.
Figura 5. Coronarografia: coronaria sinistra. Pannello A: proiezione anteroposteriore, craniale 45°.
Pannello B: proiezione obliqua anteriore sinistra 30°, craniale 30°.
Figura 6. Valutazione OCT. FL= falso lume. VL=vero lume.
Figura 7. Angioplastica. Pannello A: predilatazione. Pannello B: impianto di scaffold distale.
Pannello C: impianto di scaffold prossimale.
Figura 8. Angioplastica. Pannello A e B: postdilatazione. Pannello C: risultato angiografico.
Figura 9. Risultato OCT. Pannello A e B: buona espansione ed apposizione degli scaffold. Pannello
C: lieve sottoespansione e malapposizione dello scaffold.
Figura 10. Risultato angiografico (pannello A) ed OCT (pannello B, C e D) finale.
Figura 11. Controllo angiografico ad 1 anno. Pannello A: proiezione anteroposteriore, craniale 45°.
Pannello B: proiezione obliqua anteriore sinistra 30°, craniale 30°.
Figura 12. Controllo OCT ad 1 anno nelle porzioni distale (pannello A), media (pannello B) e
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