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ALLA SEDE REGIONALE INAIL DI AOSTA
DICHIARAZIONE INERENTE LA PARTECIPAZIONE AL CONFERIMENTO DI INCARICO DI COLLABORAZIONE ESTERNA PER MEDICI ODONTOIATRICI
Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a _____________________ _________________ il ____________________ , residente nel Comune di ____________________________, via ______________________________________________________, in qualità di ______________________________________ _ con sede in __________________________, via ___________________________________________________________________________________, cod. fisc. ____________________________________, P.IVA _____________________________________, tel. ________________________________ e-mail ______________________________________________
in nome e per conto proprio
DICHIARA
che intende partecipare alla procedura comparativa per il conferimento di incarico di collaborazione esterna per medici odontoiatrici indetta dalla Sede Regionale Inail di Aosta.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
1. di essere iscritto all’Ordine dei Medici e Odontoiatri di ___________
2. di essere cittadino italiano o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea 3. di godere dei diritti civili e politici
4. che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato 5. di non aver commesso errori o inadempienze gravi nell’ambito della propria attività, per effetto dei
quali ne consegua l’inabilitazione all’esercizio dell’attività stessa
6. di non avere cause di incompatibilità circa l’esecuzione dell’attività in oggetto
7. l’assenza di situazioni comportanti l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione
8. di non aver subito, da parte della Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente
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9. di aver visionato tutta la documentazione della presente procedura e di accettarne tutte le norme e disposizioni ivi contenute senza alcuna condizione o riserva
10. di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ai sensi del D.lgs n. 196/2003
DICHIARA INOLTRE
Che le visite odontoiatriche relative all’incarico in oggetto saranno effettuate:
presso il proprio studio sito nel Comune di Aosta in via ________________________________
presso il Centro Medico Inail di Aosta – C.so Padre Lorenzo 18
Si allega curriculum professionale e formativo.
In fede
Lì ________________
Firma ______________________________________
n.b.: La firma in calce alla dichiarazione dovrà essere accompagnata da fotocopia di valido documento di identità del dichiarante.
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