Fornitura testi scolastici scuole primarie comune di Jesolo. CIG: Z122E91552

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ALLEGATO 1 Istanza e dichiarazioni sostitutive

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI

SENSI D.P.R.

28/12/2000 N. 445

Fornitura testi scolastici scuole primarie comune di Jesolo.

CIG: Z122E91552

Il sottoscritto ……….………..

nato il ………..a ………..

con codice fiscale n. ………

in qualità di  TITOLARE  LEGALE RAPPRESENTANTE

 PROCURATORE

dell’impresa ……….………...

con sede legale in ………..……….

domicilio fiscale ………..……

indirizzo PEC ………...

con codice fiscale n. ...………...

con partita IVA n. ..………..

n. di telefono .……….……….

CHE PARTECIPA ALLA PRESENTE PROCEDURA COME (contrassegnare con una X l’ipotesi che ricorre e completare ove richiesto):

Concorrente singolo art. 45, co. 2, lett. a)

 imprenditore individuale/artigiano

 cooperativa iscritta al n. ___ dell’Albo Nazionale delle Società Cooperative

 cooperativa sociale iscritta all’albo regionale n._______

 altro___________________________________(specificare)

Consorzio

ex art. 45, comma 2, lett. b

 fra società cooperative di produzione e lavoro, costituito a norma del d.lgs. n. 1577/1947;

 tra imprese artigiane, di cui alla l. n. 443/1985

ed ai sensi dell’art. 48, comma 7, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):

1. __________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________;

Consorzio stabile ex art. 45, comma 2, lett. c)

 tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro ed ai sensi dell’art. 48, comma 7, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):

1. __________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________;

1

(2)

Raggruppamento Temporaneo di Imprese

ex art. 45, comma 2, lett. d)

 non ancora costituito

 già costituito

 di tipo orizzontale

 di tipo verticale

 di tipo misto

formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):

1. Capogruppo _______________________________________________________________

che eseguirà il servizio per una quota di partecipazione pari al ______% e che la quota di esecuzione che verrà assunta è pari a _______________ %;

2. Mandante _______________________________________________________________

che eseguirà il servizio per una quota di partecipazione pari al _____% e che la quota di esecuzione che verrà assunta è pari a _______________ %.;

3. Mandante _______________________________________________________________

che eseguirà il servizio per una quota di partecipazione pari al _____% e che la quota di esecuzione che verrà assunta è pari a _______________ %.;

Consorzio ordinario di cui all’art.

2602 c.c.

ex art. 45, comma 2, lett. e)

 già costituito

1. __________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________;

 Aggregazione tra le seguenti imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4- ter, del d.l. 5/2009, n. 5, convertito dalla l. 33/2009 ex art. 45, comma 2, lett.f)

1. ______________________________________________________________che eseguirà il servizio per una quota di partecipazione pari al ______%;

2.__________________________________________________________________che eseguirà il servizio per una quota di partecipazione pari al ______%;

GEIE

ex art. 45, comma 2, lett.g)

 costituito ai sensi del d.lgs. n. 240/1991

1. _____________________________________________________________________ che eseguirà il servizio per una quota di partecipazione pari al ______%;

2. ______________________________________________________________________che eseguirà il servizio per una quota di partecipazione pari al ______%;

ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1) che non sussistono le cause di esclusione previste dall’art. 80 del d.lgs. n. 50/2016 e ss.mm. nonché le condizioni di cui all’art. 53 comma 16-ter del d.lgs. 165/2001 o ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi della normativa vigente;

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(3)

2) (contrassegnare con una X la casella di pertinentza e completare ove previsto)

 che la Camera di Commercio nel cui registro delle imprese è iscritto è ____________________________________;

3) di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche e, in caso di aggiudicazione, di impegnarsi a comunicare alla Stazione Appaltante gli estremi identificativi del conto corrente dedicato di cui al suddetto art. 3, entro sette giorni dalla sua accensione, nonché, nello stesso termine, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare sul suddetto conto;

4) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte, tasse e dei contributi previdenziali, secono la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

5) (se ricorre il caso contrassegnare la casella con una X e completare ove previsto)

 indica di voler ricorrere al subappalto con i limiti e le modalità di cui all’art. 105 del d.lgs. 50/2016 e ss.mm. per la seguente parte del servizio _______________________________________________;

6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm. e del regolamento UE 2016/679 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

7) di essere a conoscenza, avendone preso visione mediante lettura, di tutte le norme pattizie di cui al

“Protocollo di legalità ai fini della prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture” sottoscritto il 17.09.2019 dalla Regione Veneto, Prefetture- Uffici Territoriali del Governo del Veneto, Anci Veneto e Upi Veneto, a cui il Comune di Jesolo ha aderito con delibera di giunta comunale n.324 del 08.10.2019 e che qui si intendono integralmente riportate e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti (atti pubblicati al link http://www.comune.jesolo.ve.it/corruzione), pena la risoluzione del contratto;

8) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante approvato con deliberazione di giunta comunale n. 5 del 26.01.2016e confermato con delibera di giunta comunale n. 17 del 31.01.2020 e pubblicato sul sito internet dell’ente all’indirizzo http://www.comune.jesolo.ve.it + Amministrazione trasparente + disposizioni generali + atti generali e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

9) dichiara di rientrare in una delle seguenti casistiche (contrassegnare con una X la casella pertinente):

□

MICROIMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro);

□

PICCOLA IMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 50 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro);

□

MEDIA IMPRESA (ovvero impresa che non appartiene alla categoria delle microimprese ne a quella delle piccole imprese, che occupa meno di 250 persone e il cui fatturato annuo non supera 50 milioni di euro e/o il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di euro);

10) (se ricorre il caso di R.T.I./Consorzio ordinario contrassegnare la casella con una X)

 di partecipare al raggruppamento come sopra indicato e di impegnarsi, a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 48 del d.lgs. 50/2016 e ss.mm. e quindi a formalizzare con scrittura privata autenticata il suddetto raggruppamento temporaneo di imprese, conferendo mandato speciale con rappresentanza all’impresa capogruppo;

_______________________________________________________________________________________

_______________________________

3

(4)

(Luogo e data)

_______________________________

( Firma )

NOTE:

1. In caso di raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari il presente modello deve essere presentato da ciascun componente il raggruppamento.

2. In caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del d.lgs. 50/2016 e ss.mm. oltre a tutte le dichiarazioni previste nel presente modello e dalla lettera di invito da rendere a cura del consorzio, la consorziata esecutrice dovrà rendere le proprie dichiarazioni relativamente ai punti 1, 2, 6, 8, 11, 12, 13 del presente modello.

3. Il presente modello è stato predisposto, ai sensi della L. 241/1990, al fine di agevolare gli operatori economici nella presentazione delle dichiarazioni richieste.

4. Sarà onere del concorrente, in ogni caso, integrare il presente modello con tutte le dichiarazioni/informazioni necessarie o comunque richieste dalla normativa vigente al momento della presentazione dell’offerta, in relazione alle specificità delle posizioni giuridiche da dichiarare.

5. La domanda e le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori ed in tal caso deve essere presentata anche la relativa procura con le modalità previste nella lettera di invito.

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 (GDPR) PER IL PUBBLICO

L’informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679 (GDPR), può essere consultata alla pagina web http://www.comune.jesolo.ve.it/privacy” oppure visionata presso l’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico (URP) del comune di Jesolo.

Allegare copia documento di identità in corso di validità del legale rappresentante della ditta, sottoscrittore della presente dichiarazione

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