SCHEDA INFERMIERISTICA VALUTAZIONE DOLORE

SCHEDA INFERMIERISTICA VALUTAZIONE DOLORE

UNITA' OPERATIVA:...

COGNOME NOME:... DATA NASCITA :...

PATOLOGIA :... ...

Medico Referente :...

1) SEDE DOLORE: …...

IRRADIAZIONE:…...

2) SOSPETTA CAUSA:

■ compressione delle radici nervose

■ interessamento del tessuto osseo

■ ostruzioni vasali ■ necrosi ■ infezioni ■ fratture patologiche ■ radioterapia ■ chemioterapia

3) POSSIBILE QUALITÀ: ■ dolore nocicettivo

■ dolore neuropatico

■ dolore viscerale

4) INTENSITÀ DOLORE: scala NRS (NUMERAL

RATING SCALE)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5) TEMPORALITÀ:

Dolore continuo Dolore episodico

■ ACUTO (inferiore ad 1 mese)

■ CRONICO (superiore ad 1 mese)

■ LENTO

■ RAPIDO

■ DOLORE INCIDENTE (BREAKTHROUGH CANCER PAIN BTcP) numero episodi /24 h ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4

6) INSORGENZA: ■ P ULSANTE ■ TRAFITTIVO ■ ALTRO...

7) ATTUALE TERAPIA ANTIDOLORIFICA:

ANALGESICI ANTIPIRETICI ANTINFIAMMATORI

OPPIOIDI PER IL DOLORE MODERATO OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO

…...

…...

…...

...

…...

...

8) VIA DI SOMMINISTRAZIONE:

ORALE SOTTOCUTE SUBLINGUALE ENDOVENOSA RETTALE TRANSDERMICA ………

DATA RILEVAZIONE DOLORE:... ORA : …...

FIRMA:...

Istruzioni per la misurazione dell’intensità del dolore nel paziente adulto

Per ottenere una misurazione dell’intensità del dolore il più possibile e affidabile, è indispensabile utilizzare sempre lo stesso strumento e la stessa modalità di rilevazione. E’importante per tanto seguire delle semplici regole:

- rilevazione dell’intensità del dolore almeno ...al giorno ( definire con precisione quando)

- presentare a tutti i pazienti le istruzioni oralmente, eventualmente, se ritenuto utile, accompagnate dal supporto visivo (scala numerica su cartoncino)

- Istruzioni verbali: “mi indichi, per favore, con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al peggiore dolore possibile”

- Se il paziente divaga, rispondendo ad esempio con descrizioni verbali ( es. Sì, ho un po di dolore, ma non tanto”) richiamarlo con calma alle istruzioni: “Me lo indichi per cortesia con un numero da 0 a 10”

- Specificare sempre l’unità temporale di riferimento nella misurazione dell ‘intensità del dolore: es:

“in questo momento”, “nelle ultime 24 ore”, ecc.

- Mai suggerire la risposta al paziente ( es.il personale non deve mai dire: Ha detto che ha un po male, quindi sarò circa 2 o 3, vero?) e tanto meno fare la valutazione a suo posto presumendo di conoscere come si sente

- Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni, usare esempi semplici, come: “Immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore; più il numero è alto e più il dolore è forte”.Non usare l’esempio dei voti a scuola, perchè può confondere; a scuola rappresenta un evento positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde a un evento altamente negativo).

- Se il paziente contesta l’istruzione, dicendo per es.che lui non può sapere qual è il dolore peggiore in assoluto, ricordagli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale; chiedere di fare riferimento a quello che lui immagina poter essere il peggior dolore possibile

- Non mostrare e riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza, anche se lui stesso ne fa richiesta; rispondere che per noi è importante avere la sua valutazione del dolore in quel preciso momento

- Non fare commenti sulla risposta data dal paziente (dire solo “va bene” oppure “ho capito”). La valutazione del paziente non va mai contestata. Per es. non va mai detto: “ma come! se prima mi ha detto che il dolore era 6, come fa a dirmi che adesso è 8, dopo aver assunto un analgesico? E’

impossibile!!”

- Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente può essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non è un vero

“termometro”. Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti può essere interessante cercare di capire perché questo avviene: sono presenti convinzioni o paure che possono condurlo a sovra- o sotto- stimare l’intensità del dolore?

- Attenzione a non fornire vantaggi secondari di tipo attenzionale – relazionale alle lamentele di dolore. Alcuni pazienti possono sentirsi gratificati dall’ottenere attenzioni particolari dallo staff di cura, accentuando a tal fine il comportamento manifesto di dolore. L’ attenzione dell’operatoredeve essere rivolta alla persona e al suo dolore / sofferenza,ma non necessariamenteal comportamento da dolore.

- Annotare la risposta i grafica nel modo seguente (da definire in u.o.):...

- Se l’intesità del dolore è pari o superiore a ... , riferire prontamente la risposta del paziente in modo che il dolore possa essere gestito secondo la raccomandazioni di trattamento previste.

La scala dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

GRADINO 1: DOLORE LIEVE

(Intensità da 1 a 3 della scala numerica) Paracetamolo/FANS +/- un adiuvante

Prima linea:

Paracetamolo, Ibuprofene, Diclofenac, Naprossene.

Seconda linea:

altri FANS e Cox 2 inibitori.

Note:

- un paziente con dolore lieve dovrebbe ricevere o un FANS o Paracetamolo a dosi adeguate.

La scelta si deve basare sull’analisi del rapporto rischio beneficio per ogni singolo paziente.

GRADINO 2: DOLORE MODERATO

(Intensità da 4 a 6 della scala numerica)

Oppioidi per il dolore moderato +/- Paracetamolo/FANS +/- un adiuvante

Prima linea:

Codeina + non oppiode ; Tramadolo, Tapentadolo

Note:

- se l’effetto di un oppioide per il dolore moderato alla dose ottimale non è adeguato, non si deve sostituirlo con un altro oppioide per il dolore moderato. Si deve passare al gradino 3 della scala.

Il Tramadolo può portare a reazioni psichiatriche gravi già a dosi terapeutiche e può causare convulsioni a dosi appena superiori a quelle terapeutiche.

GRADINO 3: DOLORE SEVERO

(Intensità da 7 a 10 della scala numerica) Oppioidi per il dolore severo +/- un adiuvante

Prima linea:

Morfina + non oppiode, Ossicodone

Seconda linea:

Fentanyl + non oppioide ; altri oppioidi forti Note:

- la Morfina è il farmaco di scelta nel trattamento del dolore severo nei pazienti con cancro;

- la via di somministrazione orale è quella preferita e deve essere utilizzata quando possibile;

- si deve prendere in considerazione un oppioide alternativo quando la possibilità di aumentare la dose per raggiungere l’analgesia è limitata dagli effetti avversi della Morfina.

TRATTAMENTO DEGLI EFFETI COLLATERALI CAUSATI DA OPPIOIDI:

•

depressione respirato ria:

- sospensione oppioide

- sostegno respiratorio

•

sedazione:

- ridurre dose oppioide

- aggiungere farmaci stimolanti

•

nausea-vomito:

- Betametasone / Desametasone

- Droperidolo

- Ondasetron - Alizapride

- limitare i movimenti

•

prurito:

- rotazione oppioide

- prurito solo al volto: compresse calde

- prurito generalizzato – trattam specifico antistaminico

•

ritenzione urine:

- Naloxone

- cateterizzazione ed eventualmente bolo di naloxone

•

spasmo biliare:

^{- Naloxone}

•

stitichezza:

- emollienti, lassativi

•

disforia:

- Proclorperazina

•

suggestioni ipnotiche:

-Aloperidolo

•

mioclonie:

- Clonazepam

- riduzione o rotazione dell’oppioide

In presenza di esofagite, gastrite ed ulcera duodenale SI RACCOMANDA l’uso mirato di farmaci specifici ( citoprotettori della mucosa gastrica, antiacidi ed IPP).

LEGENDA

•

dolore nocicettivo

– dolore provocato dalla stimolazione dei nocicettori periferici e dalla conseguente attivazione delle fibre afferenti primarie e che ha una precisa e ben definita trasmissione nervosa con un sistema di modulazione perfettamente integro.

•

dolore neuropatico

– è caratterizzato da un danno o disfunzione del tes- suto nervoso periferico o centrale, che provoca stimolazioni nervose au- tomantenentesi. Es: ipoestesia, ipoalgesia, parestesia, disestesia.

•

dolore viscerale

– il dolore che viene veicolato dalle fibre che decorrono nei nervi simpatici (di provenienza generalmente toracica) e parasimpati- ci (provenienti dalle restanti strutture). Gli impulsi nocivi vengono evoca- ti da stimoli quali distensione brusca dei visceri, contrazioni, irritanti chimici, infiammazione.

•

dolore acuto

– è un dolore ad inizio recente e di durata limitata. Ha una correlazione identificabile con un danno del corpo o con una malattia.

Spesso regredisce contemporaneamente alla guarigione.

•

dolore cronico

- continua per periodi più lunghi di tempo, qualche volta anche nonostante la guarigione del danno originale. In questi casi non ha funzione di allarme e diventa dannoso per le sofferenze che causa. Il dolore cronico, a lungo andare, può indurre sentimenti di rabbia, di tri- stezza e di disperazione.

•

dolore lento

- compare entro un secondo o più dallo stimolo dolorifico e perdura a lungo.

•

dolore rapido -

compare entro un decimo di secondo dallo stimolo dolori- fico e generalmente non viene percepito dai tessuti profondi.

•

dolore incidente (Breakthrough Cancer Pain BTcP)

– esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata/elevata, che insorge sia sponatneamente che a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto con- trollo o di intensità lieve.

Classificazione del BTcP :

dolore acuto improvviso

Può essere prevedibile, es:

 movimento volontario

 movimento involontario

 da procedura (es. medicazione ferita o ustione)

dolore spontaneo (“idiopatico”):

Non può essere previsto.

Caratteristiche del BTcP :

Quadro temporale :

 episodi (mediana) – 4/die

 comparsa del picco – da 3 a 5 minuti

 durata mediana – 30 minuti

Intensità :

 lieve

 moderata

 severa

 intollerabile

Bibliografia

1. Linea Guida Interaziendale per il monitoraggio e il trattamento del dolore acuto post- operatorio nel paziente adulto. Scheda di valutazione dell’intesità del dolore (scala NRS ed istruzioni per la misurazione), allegato n. 2, 2010

2. Linee Guida – monitoraggio e trattamento del dolore in area chirurgica, traumatologi- ca e di pronto soccorso, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – Ospedale senza dolore-

3. Guida all’utilizzo degli oppioidi nei pazienti con dolore cronico ed oncologico, Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia, Azienda per i Servizi Sanitari N.2 “Isontina” 2009 4. Raccomandazioni aziendali per la valutazione e il trattamento del dolore, Regione Au-

tonoma Friuli Venezia Giulia, Azienda per i Servizi Sanitari N.5, Commissione Azien- dale Ospedale senza Dolore, 2011

5. Manuale di medicina palliativa, Claud F.B. Regnard, Sue Tempest, Franco Toscani, 2004

6. Le principali scale di valutazione del dolore, Azienda USL di Ferrara, a cura di M.

Mangolini – Master in Oncologia e Cure Palliative