L. Marcucci
Le lambeau inguinal est un lambeau « axial » pédiculé à distance. Il s’agit d’un lambeau très fiable pour les couvertures des grandes pertes de substance du membre supérieur, même si son inconvénient majeur est de nécessiter deux temps opératoires. Il reste un lambeau de choix dans l’arsenal thérapeutique de la chirurgie de la main, en urgence ou en chirurgie réglée.
McGregor, en 1972 (1), propose ce lambeau, en s’inspirant de la vascula- risation du lambeau deltopectoral, centré sur un pédicule artérioveineux propre, en recherchant un lambeau cutané dans une zone de prélèvement dépendant d’un système vasculaire constant, anatomiquement fiable et pouvant être transféré aisément, tout en laissant un préjudice esthétique accep- table. La zone, correspondant à l’artère circonflexe iliaque superficielle, lui paraît le site de prélèvement idéal, permettant de lever un grand lambeau inguinal, avec l’avantage de pouvoir réaliser une tubulisation qui autorise une mobilisation de la main.
Bases anatomiques
L’artère circonflexe iliaque superficielle est une branche constante (fig. 1) de la face latérale de l’artère fémorale (isolément ou d’un tronc commun avec l’artère épigastrique inférieure). Elle naît de 2,5 à 3,5 cm sous le ligament inguinal et mesure environ 1 mm de diamètre. Elle a un trajet ascendant,
Fig. 1 – Origine et trajet de l’ar- tère circonflexe iliaque superfi- cielle, branche latérale constante de l’artère fémorale.
de large. Dans les lambeaux de grande taille, la vascularisation de la portion la plus latérale est assurée par les anastomoses des réseaux vasculaires sous- cutanés. On peut sans risque prélever jusqu’à la partie latérale de la paroi abdo- minale. Pour McGregor (1), la longueur maximale ne doit pas dépasser les deux tiers de la distance séparant l’émergence de l’artère iliaque circonflexe superficielle et l’articulation sacro-iliaque.
Technique de prélèvement
Bilan préopératoire
Il faut rechercher l’existence de cicatrices opératoires dans la zone de prélè- vement. Les cicatrices d’appendicectomie ne sont pas des contre-indications.
Il faut éviter ce lambeau en cas de cure de hernie.
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la fesse ipsila- térale, ce qui permet de parfaitement dégager la crête iliaque.
Préparation
Le premier temps opératoire consiste à parer et à réparer, voire à seulement repérer les différentes structures lésées au niveau de la perte de substance à couvrir. Puis vient la mesure des dimensions du lambeau nécessaire. Le choix du côté du prélèvement est guidé par la localisation de la perte de substance et le confort donné par la position du membre receveur. On choisit généra- lement le côté ipsilatéral, mais ceci n’est pas une règle.
Tracé du lambeau (2, 3, 4) (figs 2, 3)
C’est l’étape préparatoire la plus importante. Il est indispensable de tracer les incisions cutanées en tenant compte des repères anatomiques :
– repérage premier du ligament inguinal, en joignant par un trait l’épine
du pubis à l’EIAS ;
Fig. 2 – Axe du lambeau.
Fig. 3a-c – a) Tracé du lambeau de part et d’autre du trajet de l’artère circonflexe iliaque super- ficielle ; b) Vue peropératoire du tracé d’un lambeau de taille moyenne ; c) Vue peropératoire du tracé d’un lambeau de grande taille. (Fig. 3a, b : Collection D. Le Nen.)
b a
c
d’autre de l’émergence de l’artère, une largeur de 2,5 cm (deux travers de doigts). Il va en s’élargissant vers la partie latérale. Schématiquement, la lon- gueur du pédicule à tubuliser correspond à la distance séparant l’émergence de l’artère du lambeau et l’EIAS ; les dimensions du lambeau proprement dit, destiné à couvrir le défect cutané, sont calculées à partir de l’EIAS.
Levée du lambeau (fig. 4)
Le prélèvement débute à la partie distale ou latérale, en emportant tout le tissu sous-cutané, en restant suprafascial. Au bord supérieur du prélèvement, on poursuit la dissection jusqu’au ligament inguinal ; en revanche, au bord inférieur, il faut repérer le bord latéral du muscle sartorius. Quand on arrive à son bord latéral, il faut emporter le fascia recouvrant le muscle pour ne pas léser le paquet artérioveineux.
Fig. 4a-c – Levée du lambeau aux abords du sartorius : prise du fascia dans le lambeau pour « sécuriser » la levée. a) Schéma ; b) Vue cadavérique ; c) Vue clinique. (Fig.
b, c : Collection D. Le Nen.)
a
b c
Il n’est pas nécessaire de poursuivre la dissection jusqu’à l’émergence de l’ar- tère. On s’arrête au bord médial du muscle sartorius, mais il est possible d’in- ciser la peau plus loin pour avoir une élasticité plus grande.
Lors de la dissection, il faut prendre garde au nerf cutané latéral de la cuisse, qui passe entre le tenseur du fascia lata et le sartorius. Ce nerf passe en prin- cipe à distance du prélèvement, mais il peut être sujet à des variations anatomiques.
Fermeture du site donneur (fig. 5)
Elle est toujours possible et doit être réalisée avant la fixation de la paroi du lambeau sur le site receveur. Il ne faut pas hésiter à décoller les téguments de la paroi abdominale, parfois jusqu’à l’ombilic. L’élasticité cutanée, dans le segment supérieur, est importante ; en revanche, sous la crête iliaque, elle est quasi nulle. On peut s’aider de la mise en flexion des hanches (coussin sous les genoux pendant les premières heures). Un drainage est utile dans les grands lambeaux, en raison de l’important décollement.
Fig. 5 – Fermeture du site donneur sur lames ou drains de Redon, avant la mise en place du lambeau sur la main.
Tubulisation du pédicule
Pour le confort du patient et des soins infirmiers, il est préférable d’avoir un tube fermé, mais ceci est difficile à réaliser en cas de pannicule adipeux impor- tant et ce n’est pas indispensable. Il faut de toute façon vérifier que la tubu- lisation ne compromet pas la vascularisation du lambeau et, en cas de doute, lâcher des points.
Adaptation du lambeau à la perte de substance (fig. 6)
Il faut toujours commencer par fixer la partie distale du lambeau. Au contraire,
si le lambeau est tubulisé à sa base, il vaut mieux commencer par le point
d’angle. La position du membre doit être étudiée pour le meilleur confort du
patient, permettant la meilleure mobilité. La portion pédiculaire peut se situer
indifféremment sur le bord radial ou ulnaire de la main, l’important est que
l’on puisse mobiliser les doigts et le poignet en pronation-supination.
Dégraissage de la zone distale ? (fig. 7)
On peut se permettre un dégraissage au niveau de la zone distale du lambeau en cas d’épaisseur excessive, mais il faut rester très prudent pour ne pas léser le réseau artériel.
Pansement postopératoire
Le pédicule est recouvert d’un pansement gras, ainsi que les zones de sutures.
Le pansement doit permettre de surveiller la coloration du lambeau en lais- sant une large fenêtre.
La contention du membre supérieur doit être efficace, pour faire face au réveil à une éventuelle phase d’agitation. Il est souhaitable d’immobiliser l’épaule et le coude par un bandage de type Dujarrier dans les premières heures. En revanche, il ne doit pas comprimer le lambeau. La contention peut être limitée si l’anesthésiste réalise un bloc plexique, ce qui a le double avan- tage de limiter la mobilité du membre au réveil et, surtout, celui de procurer un bloc antalgique pendant les premières heures postopératoires.
Fig. 6a-e – Patient de 25 ans, victime d’un accident de la voie publique en moto. Perte de substance de la face dorsale du poignet avec fractures ouvertes de l’extrémité distale du radius et des métacarpiens (a, b). Parage et ostéosynthèse (c). Prélèvement, puis adap- tation du lambeau (d, e).
d c
e
b a
d c
f e
g
Fig. 7a-g – Patient de 35 ans victime d’un accident de la voie publique : perte de substance dorsale de la main et lésion des extenseurs (a). Un lambeau de McGregor est décidé. Un patron de la perte de substance est découpé dans un gant (b). Le calque est reporté sur la région ingui- nale, permettant de dessiner le futur lambeau (c). Levée du lambeau qui commence par le bord latéral (d). Un dégraissage (2 temps) donne au lambeau un aspect esthétique tout à fait acceptable (e). Résultat en flexion-extension à distance, sans reconstruction de l’appareil exten- seur, le patient n’ayant pas souhaité une chirurgie complémentaire, étant satisfait du résultat au plan fonctionnel (f, g). (Collection D. Le Nen.)
Le slip flap et le string flap de Mitz (9)
Le lambeau inguinal horizontal, ou slip flap, est taillé en crosse de hockey. Il est fémorofessier. Il laisse une cicatrice de prélèvement horizontale, basse, la taille du lambeau prélevé peut être au maximum de 9 cm sur 25 cm.
Le mini lambeau inguinal ou string flap est centré sur le pli inguinal, vas- cularisé par une perforante cutanée qui se situe immédiatement en-dehors des vaisseaux fémoraux. Il peut être intéressant pour une perte de substance loca- lisée sur un doigt. Sa longueur utile est de 10 cm sur 6 cm de large. Ses indi- cations sont exceptionnelles, la couverture digitale relevant plutôt des lam- beaux locaux ou régionaux.
Lambeau composite ostéocutané
Un prélèvement de crête iliaque est possible (vascularisation de la crête par une branche de la circonflexe iliaque superficielle). Le tracé du lambeau doit être bien pensé, pour disposer la greffe osseuse au niveau souhaité, tout en autorisant la couverture de la perte de substance cutanée.
Suites opératoires
Dès le premier jour postopératoire, l’épaule et le coude peuvent être libérés, le patient est autorisé à allonger les jambes. Dans notre expérience, le lever est possible dès le troisième jour, ainsi que la marche. D’autres équipes n’au- torisent que la mise au fauteuil.
Les soins locaux, hormis les premiers pansements, sont faits sous la douche, le patient étant assis ou debout selon son état général.
La mobilisation de la main peut être commencée dès les premiers jours, elle est d’autant plus aisée que le pédicule est plus long.
La sortie est autorisée à partir du sixième jour, après avoir organisé les soins avec l’équipe soignante à domicile.
Sevrage
La revascularisation se fait par le site receveur dans un délai de trois semaines.
Le sevrage est donc possible sans risque à ce moment-là. Certains auteurs (3, 5)
raccourcissent le délai à 15 jours avec des épreuves de clampage du pédicule.
Le sevrage est réalisé par section du pédicule et fermeture du site donneur, puis adaptation de la zone de section du lambeau à la berge de la perte de substance cutanée.
Dégraissage
Il est souvent nécessaire de réaliser un dégraissage du lambeau, au maximum la moitié de la surface en un temps. Celui-ci est souvent associé à une réadaptation cutanée par des recoupes. On peut réaliser un dégraissage par lipo-aspiration mais, étant donné qu’il est souvent nécessaire de retendre les berges cutanées, ce procédé n’offre que peu d’avantages. Il peut donc être nécessaire de réaliser plusieurs temps de dégraissage (en général deux), chaque fois à six semaines d’intervalle.
Avantages
– Dimensions du lambeau, plus grandes que celle des lambeaux régionaux de l’avant-bras.
– S’agissant d’un lambeau à distance, il ne sacrifie pas d’axe vasculaire majeur comme le lambeau chinois, l’artère radiale pouvant être nécessaire lors de temps ultérieurs de reconstruction.
– Grande facilité technique dans la réalisation, ainsi que reproductibilité.
– Excellente fiabilité.
– Séquelles esthétiques peu visibles au niveau du site de prélèvement (cica- trice dissimulée dans le maillot de bain).
Inconvénients
– Nécessité de plusieurs temps opératoires : sevrage, puis dégraissage(s), souvent obligatoire(s) chez les patients ayant un pannicule adipeux important.
– Difficulté des soins postopératoires avec un risque d’infection, vu la loca- lisation abdomino-pelvienne, facilement évitée par des pansements soigneux et réguliers (douche +++).
– Difficulté de la rééducation. De plus, la position déclive de la main ne permet pas de lutter efficacement contre l’œdème postopératoire.
– Difficulté à récupérer une autonomie chez les patients âgés, avec un enrai- dissement rapide, une récupération de la mobilité de l’épaule et de la marche qui reste difficile.
Indications
Le lambeau inguinal a une place de choix dans les grandes pertes de substance
du membre supérieur, de la main (face dorsale ou palmaire), du poignet ou
de l’avant-bras, jusqu’au coude.
1. McGregor IA, Jackson IT (1972) The groin flap. Br J Plast Surg 25: 3-16
2. Tassin X, Teot L (1993) Lambeau inguinal. In: « Lambeaux cutanés, osseux et musculaires du membre inférieur ». F Bonnel, L Téot, E Lebreton et al. (eds). Sauramps, Montpellier 3. Legré R, Samson P, Magalon G (1996) Chirurgie des pertes de substance cutanée du membre supérieur. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Techniques chirurgicales. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-690, 20 p
4. Baron JL, Bénichou M, Louchahi N et al. (1991) Techniques et indications actuelles du lambeau inguinal pédiculé en chirurgie de la main. À propos de cent observations. Ann Chir Plast Esthét 36: 31-44
5. Masquelet AC, Romana MC, Gilbert A (1993) Les lambeaux musculaires et cutanés.
Tome 2 : Les lambeaux de couverture au membre supérieur. Springer, Paris
6. Chow JA, Bilos J, Hui P et al. (1986) The groin flap in reparative surgery of the hand.
Plast Reconstr Surg 77: 421-5
7. Pederson W, Lister G (2005) Skin flaps. Green’s operative hand surgery. Elsevier – Churchill Livingstone, Baltimore
8. Guiga M, Fourati MK, Meherzi A et al. (1988) Notre expérience des lambeaux inguinaux pédiculés. À propos de quatre-vingts cas. Ann Chir Main 7: 79-84
9. Mitz V, Guiga M, Staub S, Vilain R (1982) Prélèvement esthétique des lambeaux ingui- naux : Le « slip flap », le « string flap ». Ann Chir Plast 27: 165-9
