La scelta della cura
Giordano D. Beretta
Segretario nazionale AIOM Oncologia Medica
Humanitas Gavazzeni Bergamo
La scelta della cura
Conosciamo sempre più cose
Non tutte le conosciamo bene
Siamo sempre più nell’incertezza
Dati incompleti Studi discordanti
Pazienti inseriti negli studi sono selezionati
e non rappresentano la popolazione generale
Comunicazione medico paziente
Sempre maggiori
interferenze esterne
Media
Risultati a volte enfatizzati
«malasanità»
Internet
Molte informazioni corrette Molte informazioni devianti
Social media
Rapidità di nuove informazioni
Messaggi a volte fuorvianti
mCRC in Third Millenium
More drugs
5FU Oxaliplatin, Irinotecan Anti-VEGF
Bevacizumab Aflibercept ramucirumab Regorafenib TAS102
Anti-EGFR
Cetuximab Panitumumab
More combinations
FOLFOX+/- biological drugs FOLFIRI +/- biological drugs FOLFOXIRI +/- biological drugs
More strategies
Intensification
Sequential CT
Maintenance
STOP and GO
How to decide?
Pathological considerations
Molecular
Clinical considerations
CURE or CARE Symptoms
Tumor burden PS Comorbidities Age
Cost/efficacy considerations
What is clinically significant benefit?
La scelta della cura
Complessità delle scelte sempre maggiore
Biologia molecolare
Aspetti terapeutici
Aspetti prognostici
Terapie mirate su target molecolari nei primi cinque tumori per incidenza
BRAFwt 60%
BRAFm 40%
Melanoma
Problematiche
comunicative legate alla biologia molecolare
Tempo di attesa
Necessità di attendere la determinazione molecolare
Ansia, timore che il ritardo della terapia possa essere nocivo Confusione circa il tipo di trattamento che verrà somministrato
Preoccupazione di non essere nel posto giusto (non sanno cosa fare!!!!)
Comunicazione esito
Definizione programma
Impatto sulla comunicazione della prognosi
È una malattia più cattiva
Impatto sulla strategia
Meno farmaci disponibili
Potrei avere meno possibilità di cura
Ruolo della metastasectomia nei B-RAF mutati
Nelle fasi più avanzate
Proporre una re-biopsia
Come spiegare la necessità di un nuovo esame invasivo
Creazione di aspettative non adeguate
Alcune mutazioni sono molto rare
Ricerca di mutazioni sempre più rare per accedere a trattamenti sperimentali
Molti pazienti non arriveranno ad essere elegibili
Pochi pazienti accederanno al trattamento
Gestire la delusione, sconforto, per l’assenza di prospettive
Problematiche
comunicative legate
alla biologia molecolare
How to decide?
Pathological considerations
Molecular
Clinical considerations
CURE or CARE Symptoms
Tumor burden PS Comorbidities Age
Cost/efficacy considerations
What is clinically significant benefit?
How can we improve this rate?
Basi del continuum terapeutico nel carcinoma del colon mai resecabile
Definire prognosi
Fattori clinici
GB, n° met, PS, LDH, PA Piastrine?? COIN
Fattori molecolari
BRAF, KRAS, NRAS
Caratteristiche e comorbidità paziente
Età, PS, comorbidità
Definire obiettivo (diversi obiettivi = diverso approccio)
Malattia aggressiva
Breve intervallo libero, estesa alla diagnosi, sintomi correlati al tumore terapia aggressiva (poliCT +/- biologici)
Malattia a bassa aggressività
Lungo intervallo libero, estensione limitata, non sintomi
Approccio conservativo, attenzione alla tossicità (Terapia sequenziale, Intervalli terapeutici)
Definire strategia
Non solo prima linea ma strategia per le linee successive Valutazione rechallenge chemioterapici
La sequenza ottimale
obiettivo naturale
Sopravvivenza
obiettivi intermedi
Riduzione della sintomatologia
Controllo della crescita della malattia Intervallo libero da progressione
Intervallo libero da peggioramento dei sintomi
Qualità della vita
Continuum di cura vs linee terapeutiche
Linee terapeutiche
I linea A II linea B (≠ da A)
III linea C (≠ da A e da B) Ecc.
Continuum di cura
Trattamento di induzione
Trattamento di mantenimento (pause terapeutiche?)
Trattamento di re-induzione (eventualmente con farmaci già impiegati rechallenge) Trattamento di mantenimento (pause terapeutiche?)
Trattamento di salvataggio
Punti di vista
Il clinico (lo sperimentatore) Il paziente
Il sistema sanitario
Il produttore
Come valutiamo, ma soprattutto come spieghiamo al paziente il potenziale
beneficio di un farmaco?
Rischio relativo Rischio assoluto Durata beneficio
Probabilità beneficio
Problematiche comunicative legate
ai risultati dei trattamenti
Problematiche comunicative legate ai risultati dei trattamenti
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
HR 0.70
Mediana + 4 mesi
+ 15% in sopravvivenza +100% a 2 anni
Come spieghiamo il beneficio di un farmaco
Come spieghiamo il beneficio di un farmaco: Regorafenib
Drug
Drug 60 giorni
Punti di vista
Il clinico (lo sperimentatore) Il paziente
Il sistema sanitario
Care at the end of life for advanced cancer patients
When to stop cancer treatment
W
hen you have cancer and you have tried many treatments without success, it’s hard to know when to stop treatment.Sometimes, even with the best care, cancer continues to spread.
It is hard to accept, but the best thing for you at that point may be to stop the cancer treatment. Instead, you could focus on getting care to keep you
comfortable and out of pain………..
……..It can be hard for both the patient and the doctor to talk about stopping treatment for the cancer and focus on end-of-life care. You may need to start the discussion. Your doctor should give you clear answers to any questions you ask……
….. Sometimes, if there are no more known treatments and you want to continue trying, you can join a clinical trial. Clinical trials offer new,
Diverse tipologie di paziente
La sperimentazione
Nuove priorità
Aree grigie con
evidenze scientifiche carenti o inadeguate
Rapporto tra “efficacy”
e “effectiveness”
Strategie di “cura” e
“continuità di cura”
Test e fattori
prognostici/predittivi Aspetti psico-sociali Integrazione tra
ricerca e formazione
Ricerca indipendente componente prioritaria dell’assistenza sanitaria
Ricerca sul farmaco
Nuovi farmaci Ottimizzazioni di schedule, dosi e combinazioni
Tossicità a lungo termine
Categorie “fragili”
(anziani, co-morbilità)
Tumori ”non frequenti”
Nuovo algoritmo per il disegno degli studi
“Bisogno”
sanitario
Quesito ricerca
Sperimentazione
Risposta Ricerca
Sperimentazione
Farmaco
Registrazione
Quality of Life
percezione soggettiva che un individuo ha della propria vita, nel contesto della cultura in cui vive, integrando personali obiettivi, aspettative e preoccupazioni, benessere e disagio
concetto generico che riflette il modo in cui le persone percepiscono e
affrontano il proprio stato di salute fisico e psicologico-emotivo e altri
aspetti della vita in generale (ivi inclusi quelli sociali, livello di indipendenza, relazioni sociali, interazioni con il contesto ambientale) WHO 1993
«La percezione dell’individuo della
propria posizione nella vita nel contesto dei sistemi culturali e dei valori di
riferimento nei quali è inserito e in relazione ai propri obiettivi,
aspettative, standard e interessi»
(WHOQOL, The World health organization quality of life assessment, Position paper from the World health organization, «Social science and medicine», 1995, 41, 10, p. 1405)
Health-Related Quality of life (HRQoL)
pone l’accento su quegli aspetti di qualità di vita che sono maggiormente influenzati dallo stato di salute
nella letteratura medico-scientifica QoL viene molte volte utilizzato come sinonimo di HRQoL
QoL
costrutto soggettivo (ossia che deve essere valutato, in linea di principio, dal paziente stesso), multidimensionale,
dinamico (ovvero che può variare nel tempo in base a diversi fattori) e culturalmente correlato
Patient-Reported Outcomes (PROs).
termine comprensivo di qualsiasi tipo di rilevazione sullo stato di salute che venga direttamente dal paziente, sia che si tratti di una rilevazione di natura
multidimensionale (quale appunto quella di QoL come precedentemente delineata) sia di una rilevazione di natura più
circoscritta, che si focalizzi, per es., su sintomi specifici o su determinate
Continuità di Cura in Oncologia
Punti di vista
Il clinico (lo sperimentatore) Il paziente
Il sistema sanitario
←
Pembrolizumab10 mg/kg q 2 weeks
$83,500/month Pembrolizumab AWP
(Redbook online): $51.792 / mg
$51.792 x 10 mg/kg x 75 kg x 26 doses/year =
$1,009,944
per patient / per yearSelection of 2015 ASCO abstracts using Pem 10 mg/kg q 2 wks:
abstract # 4010 (esophageal ca) abstract # 5510 (ovarian ca)
abstract # 7502 (Small cell Lung ca) abstract # 8035 (non-small cell lung ca) abstract # 9040 (melanoma)
←
Pembrolizumab 2 mg/kg q 2 weeks $16,700/monthKhera N JCO 2014
Misura del prezzo dei farmaci anti-tumorali
Attualmente il prezzo dei nuovi farmaci viene misurato da
Rapporto costo/efficacia
Prolungamento della vita del paziente in anni Anni di vita guadagnati (QALs)
Complessivamente rispetto al precedente decennio il range del prezzo degli agenti anti- tumorali risulta duplicato da $ 4.500 a più di
$10.000 per mese
Parametri per la valutazione di un farmaco innovativo
Vantaggio relativo per l'end-point di
efficacia considerato Vantaggio assoluto per l’end point di efficacia considerato
Tossicità dimostrata Impiego generalizzabile in tutti i pazienti
Incidenza della
patologia considerata
Terapie alternative
possibili
Accesso ai farmaci
Uguali diritti per tutti i pazienti alla “migliore cura”
Rapporto valore/costo
Impatto clinico (efficacia, tossicità, qualità di vita)
Innovatività
Compatibilità con le risorse Costi e sistemi di rimborso
Tempi di accesso
Sostenibilità e cancro
I prezzi dei nuovi farmaci oncologici sono sempre
maggiori
I soggetti suscettibili di
trattamento sono sempre di più
Gli anziani di oggi sono piùfit degli anziani di un tempo I trattamenti sono meglio tollerati
Farmaci meno tossici ( o con differenti tossicità)
Miglior gestione della terapia di supporto
Simultaneous care
Il sistema rischia di saltare
Più soggetti anziani Costo insostenibile dei farmaci
Mancato equilibrio del sistema
pensionistico
Sostenibilità
Medicina sostenibile:
Medicina in grado di conseguire una condizione di stabilità economicamente sopportabile, equamente accessibile e
psicologicamente sostenibile, tale cioè da soddisfare la maggior parte (ma di necessità non tutti) dei bisogni e delle aspettative ragionevoli concernenti la salute
Deve fornire ai membri della società un livello di assistenza medica e di sanità pubblica sufficiente a garantire loro buone probabilità di completare il ciclo della vita e di funzionare ad un livello dignitoso di competenza fisica e mentale
Deve poter essere equamente distribuita senza sforzi eccessivi, cioè essere economicamente alla portata della società
Anche sul terreno della ricerca deve aspirare ad una condizione di stabilità ed ad un livello economicamente sopportabile
