ALLEGATO 3
All’ Ente..………..
Via……….., n…….
c.a.p………….Località...……(…….)
DOMANDA DI AMMISSIONE AI CORPI CIVILI DI PACE
Il/La sottoscritto/a:
Cognome………...…..…… Nome ………
CHIEDE
di essere ammesso/a ai Corpi Civili di Pace a titolo volontario presso codesto Ente, nella sede di (*)………..
per il seguente progetto: ………
A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
- di essere nato/a: ……… il………..
- di essere (barrare la voce che interessa):
o cittadino italiano;
o cittadino degli altri Paesi dell’Unione europea;
o cittadino non comunitario regolarmente soggiornante;
Cod. Fisc. ………. e di essere residente a …….………….………… Prov……..
in via……….……… n…… cap……….
Telefono...……....………….. indirizzo e-mail ……….
Stato civile……….Cod. Fisc. del coniuge se coniugato/a o separato/a**...
- di non aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici, o di criminalità organizzata;
__________
(*) Da indicare in presenza di progetti articolati su più sedi di attuazione anche se situate nello stesso Comune.
(**) Indicazione obbligatoria se lo stato civile è di coniugato/a o separato/a
ALLEGATO 3
DICHIARA INOLTRE
(cancellare la dizione che non interessa)
- di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato ad essere assegnato al progetto dei Corpi Civili di Pace prescelto anche in posti resi disponibili successivamente al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio;
- di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato, ad essere assegnato a qualsiasi altro progetto dei Corpi Civili di Pace contenuto nel presente bando presentato dalla stesso ente che abbia, al termine delle procedure selettive, posti disponibili o che si siano resi successivamente disponibili al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio;
- di aver preso visione del progetto indicato nella domanda;
- di essere disponibile a fornire informazioni nell’ambito di indagini e rilevazioni mirate ad approfondire le tematiche relative ai Corpi Civili di Pace, condotte da soggetti terzi (Università, Istituti e Centri di ricerca, ecc…) su incarico o in collaborazione con il Dipartimento o la Comunità Europea;
- di provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio per il raggiungimento della sede di realizzazione del progetto in Italia (dichiarazione da rendere nel solo caso in cui l’interessato non sia residente, domiciliato o dimorante nel luogo di realizzazione del progetto).
DICHIARA ALTRESI’
- di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle selezioni per altri progetti dei Corpi Civili di Pace inclusi nel presente bando;
- di aver preso visione delle attività previste dal progetto prescelto e di non trovarsi in condizioni che impediscono lo svolgimento delle stesse.
Autorizza la trattazione dei dati personali ai sensi del Regolamento U.E. n. 679/2016 come da informativa
“Privacy” allegata.
Data ... Firma ...
RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI (solo se diverso da quello indicato sopra)
Comune …………..………. Prov. ………… Cap. ………..
Via ……… N. ………..
Tel.………. e-mail …………
