MEDICAL MALPRACTICE IN THE DIFFERENT AREA OF DENTISTRY LA RESPONSABILITA' PROFESSIONALE NELLE DIVERSE BRANCHE DELL’ODONTOIATRIA

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TAGETE 1-2008 Year XIV

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MEDICAL MALPRACTICE IN THE DIFFERENT AREA OF DENTISTRY

LA RESPONSABILITA' PROFESSIONALE NELLE DIVERSE BRANCHE DELL’ODONTOIATRIA

Prof. Maria Sofia Rini^*

INTRODUZIONE

Lento, ma continuo è il processo di espansione del contenzioso in ambito odontoiatrico, tanto che, così come per le altre branche medico-chirurgiche l'espressione

“responsabilità professionale” è divenuta sinonimo di “colpa professionale “ o di

“malpractice”. (1) (2) L’esclusione dai Lea (livelli minimi assistenziali ) dell’odontoiatria

* Professore a contratto – Patologia Orale –Titolare Prof Lucio Montebugnoli - Dip. di Scienze Odontostomatologiche – Università di Bologna

ABSTRACT

The purpose of this article was to evaluate medico-legal problems in dentistry therapy. The analysis, the discussion of some cases, of references and of personal medico-legal experience produced important general considerations. Medico-legal problems are frequent in Dentistry.

The patient contest prosthetic and implantologic therapies often . These are more expansive therapies, but endodontic , orthodontic therapies are associate to them frequently. The patient doesn’t accept complications and failures. These are the most important reasons of dentist /patient filling break. If you know the risk-management in your daily profession, you can prevent the legal problems or reduce the damages.

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2 ha , poi, di fatto, reso ancor più privatistica la gestione di tale branca, aumentando , conseguentemente, le problematicità da un punto di vista del rapporto con l’utenza . Il disappunto dei cittadini si è riversato sui singoli professionisti privati, favorendo un processo già da tempo documentato legato alla sottovalutazione degli aspetti propriamente clinici e terapeutici (terapia medico-chirurgica) . Sono cresciute, così, le esigenze e le aspettative estetiche e di risultato . Il Pit Salute (3) recentemente a riguardo segnala, inoltre, un incremento non solo dell’abusivismo, ma anche del turismo odontoiatrico (vero problema non solo nei paesi e nelle regioni di confine). I mass-media, poi, pur promuovendo efficaci azioni di sensibilizzazione alla cura della salute orale, hanno accentuato e diffuso messaggi non sempre propriamente corretti relativamente agli aspetti più estetici di tale branca, prospettando la possibilità di aspettative ai limiti del miracolistico. Tale assimilazione ai trattamenti estetici porta ad assunzioni di obbligo di risultato che spesso si rapportano con processi informativi da parte dei professionisti (garanzie e promesse) tali da modificare e modulare in tal senso il contratto di prestazione d’opera professionale che si instaura tra sanitario e paziente.

VALUTAZIONI GENERALI

La dottrina e la giurisprudenza riconosce a ciascun odontoiatra, così come ciascun medico, prioritariamente un obbligo di “cura”, ossia l’ adoperarsi al fine di mettere in atto tutti mezzi a disposizione della scienza medica per ottenere il miglioramento dello

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3 stato di salute psicofisico del soggetto (mezzi). (4) Conseguentemente ciascun sanitario risponde della propria condotta professionale qualora questa non dovesse risultare conforme alle regole dell'arte e dovesse avere conseguenze dannose per il paziente. (1) Non necessariamente un insuccesso clinico è attribuibile a condotta erronea o inadempiente del sanitario¹. (5) Conseguentemente è opportuno distinguere la complicanza (caso fortuito) dal danno derivante da condotta erronea. A tal riguardo si rammenta come il sistema assicurativo italiano preveda il risarcimento del danno derivante da errore professionale, ma non l’indennizzo della complicanza.

Un presumibile evento iatrogeno, al fine del riconoscimento del diritto al risarcimento del danneggiato, non solo deve presentare idoneità lesiva , ma deve porsi in nesso causale con il danno lamentato, rispettando, altresì, i criteri cronologici e topografici . In buona sostanza non è sufficiente il riscontro di una condotta erronea dell'odontoiatra per stabilire un rapporto di causalità con l'evento lesivo, di cui si dovrà fornire dimostrazione. (rapporto tra danno e comportamento illecito).

La cattiva condotta dell'odontoiatra, esulando dal dolo, nel quadro dell'obbligo di risarcimento del danno si realizza allorquando intervenga un evento dannoso derivante da violazione del contratto o per mancato o difettoso impegno del professionista nei confronti della sua obbligazione di ben operare. La responsabilità può essere

1 In ogni attività sanitaria è insito l'elemento imponderabile, il rischio professionale, la cui intensità cresce in proporzione alle difficoltà da affrontare in PUCCINI “ Istituzioni di medicina legale” 5a ed. .Ed.Ambrosiana 1999 Milano.

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4 commissiva o omissiva, a seconda che il professionista compia un'azione esplicitamente vietata per legge o trascuri di eseguire un suo dovere.

LA RESPONSABILITA’ DELL’ODONTOIATRA

La responsabilità dell'odontoiatra rientra nel più vasto campo della responsabilità medica in genere e sugli stessi criteri di merito è di frequente giudicata sia in campo civile così come campo penale, con , tuttavia, alcune peculiarità proprie. (6) In ambito odontoiatrico operano figure diverse per iter e formazione (medici specialisti e non, odontoiatri) ed il sanitario si avvale spesso della collaborazione e dell'opera di altre figure professionali (igienista, assistente, odontotecnico), di attrezzature tecniche più o meno sofisticate, di materiali merceologicamente diversi, con dispositivi e tecnologie in continua evoluzione.

La responsabilità professionale accertata in ambito odontoiatrico e' percentualmente elevata , anche se i valori risarcitori risultano piuttosto ridotti se rapportati a quelli in gioco in altri settori di responsabilità medica. Negli ultimi anni, tuttavia, si è assistito ad un progressivo aumento degli stessi criteri risarcitori, riconoscendo la giurisprudenza di merito , a fronte di danni biologici minimali (micropermanenti) valutazioni di danno morale ed esistenziale piuttosto elevate . Esempio ne è la sentenza del Tribunale di Bologna n° 2818/2006 del 14/12/06. Il Giudice , accertato i profili di responsabilità in capo agli odontoiatri chiamati in causa , un danno biologico complessivo (3%

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5 invalidità permanente e 60 giorni di invalidità temporanea) e morale (la sofferenza psichica patita) piuttosto ridotti, riconosce la sussistenza di un danno esistenziale (un pregiudizio che interviene ad alterare le abitudini e gli assetti propri del soggetto, comportando una modificazione delle scelte di vita diverse.) elevato . In breve ritiene dovuto un risarcimento complessivo di danni non patrimoniali di € 39.950,00 e di danni patrimoniali per € 31.806,00, più le spese di giudizio , di CTU e gli interessi legali.

È sicuramente una delle prime volte che il riconoscimento del diritto al risarcimento del danno esistenziale si affaccia anche al settore odontoiatrico in maniera così importante.

Tale voce di danno negli ultimi anni trova sempre più riconoscimento nelle cause di risarcimento nelle altre branche della medicina e risulta indubbiamente piuttosto nuova in odontoiatria.

Nel caso di specie il giudice ha ritenuto, peraltro in via presuntiva, che la paziente a seguito delle cure mal espletate abbia avuto un decremento delle relazioni sociali collegato all’intento di celare la propria inabilità ad alimentarsi normalmente. Elemento che di fatto va ad aggravare la posizione degli odontoiatri in giudizio.

LA RESPONSABILITA’ NELLE VARIE BRANCHE

Sebbene possa risultare difficile individuare un solo motivo di intervento e conseguentemente di contestazione tra odontoiatra e paziente nell’ambito di un

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6 rapporto di cura (di norma si tratta di cicli più o meno complessi di terapie), alcuni settori dell'odontoiatria sono, più frequentemente di altri, motivo di lite ( protesi 31-69

% - implantoprotesi 20-34%.). (7) (8) Non si esclude la possibilità che ad essere contestati siano interventi multipli e difficilmente catalogabili in modo chiaro in una tipologia esclusiva. Di norma risultano maggiormente contestate prestazioni associate ai maggiori esborsi di denaro o ad aspettative estetiche e di risultato piuttosto elevate. Con una tendenza all’aumento negli ultimi anni per le contestazioni in ambito ortodontico, trattamenti a cui, soprattutto in pazienti adulti, frequentemente si associano importanti valenze estetiche e relazionali. Nei piccoli pazienti, invece, rileva non solo la tipologia di intervento associata alle previsioni di crescita e di sviluppo , ma anche la necessità di rapportarsi con soggetti minori e conseguentemente con i genitori ( potestà genitoriale) o con gli eventuali tutori. (9)

L'odontoiatria infantile e l'ortognatodonzia pongono dei problemi relativamente all'età dei destinatari delle cure, pertanto, accanto alle dovute considerazioni di natura legale (responsabilità civili e/o penali) si associano aspetti etici . Da non trascurare risultano le ripercussioni che l'effettuazione o l'omissione di una terapia possono avere nel corso dello sviluppo e dell'accrescimento del piccolo paziente sul piano psicologico e anatomico-funzionale. Ad ogni buon conto si ritiene che sia opportuno che in caso di fallimento clinico l'odontoiatra sia in grado di documentare di aver studiato preventivamente il caso e le eventuali controindicazioni e di aver operato in maniera

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7 tecnicamente corretta, rispettando, per quanto consentito dal caso, tempistica e protocolli.

MOTIVI DI CONTESTAZIONE 2000-2007

(Confronto) (Dr. Rini)

Protesi 123 34.45 87 36.10 65 35.52

Implantologia 74 20.72 52 21.18 42 22.95

Cons. endod 66 18.49 36 14.94 29 15.85 Chirurgia 37 10.36 33 13.69 22 12.02 Altro 17 4.76 14 5.81 9 4.92

Ortodonzia 30 8.40 11 4.56 10 5.46

Anestesia 9 2.52 5 2.90 5 2.73 Parodont. 1 0.28 1 0,41 1 0.55 2000-2007 2000-2005 2000-2004 Motivazioni n° casi % n°casi % n°casi %

I recenti riscontri del Pit salute pubblicati su Il sole 24ore – Medici Sanità- Odontoiatria nel mese di Maggio 2007 (3) ci portano a focalizzare la nostra attenzione su un nuovo e pericoloso capitolo di responsabilità : quello relativo all’ igiene e prevenzione delle infezioni. Tale fonte di responsabilità, che attualmente rappresenta l’1% delle accuse di malsanità, non coinvolge solo il rapporto tra medico e paziente, ma confluendo nelle obbligazioni sancite dal DL 626/ 94 relativo alla tutela dei lavoratori , apre più ampi

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8 capitoli nel rapporto tra titolare dell’attività sanitaria/ direttore sanitario e personale dipendente e/o collaboratori.

La mancata od errata applicazione di procedure precauzionali corrette e convalidate configurano gli estremi del comportamento colposo se causa di danni. In tal caso la responsabilità del professionista che dirige lo studio o l’ambulatorio, risulta di tipo contrattuale ed a suo carico si pone l’onere di provare l’estraneità del suo comportamento ad ogni ipotesi causale di danno .

Conseguentemente spetta al sanitario provare l’adeguatezza delle precauzioni igieniche adottate.

Indiscutibilmente non sono da escludersi oggettive colpe di alcuni sanitari (sono documentate condotte inescusabili per imperizia, imprudenza e mancanza di diligenza).

Parimenti si rilevano non di rado intenti speculativi da parte di alcuni pazienti. A tal riguardo interessante appare , quale riferimento, una sentenza del 21/09/2006 del Tribunale di Porretta (Bologna). Il Giudicante , dopo aver riconosciuto un danno (biologico e morale), un inadempimento ed elementi di colpa nell’operato del sanitario , pone quasi completamente (i 3/4) a carico di parte attrice le spese di causa vengono, con la motivazione dell’eccessive richieste avanzate, che non avevano permesso la risoluzione extragiudiziaria del contendere.

Qualora la fonte del contendere sia , caso per altro raro e di rilevanza penale, la comparsa e la gestione di emergenze ed urgenze in odontoiatria, la dove si possano

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9 identificare condizioni che pongano in pericolo la vita o la salute del paziente (incidenti cardio-vascolari ad es), si possono rilevare le circostanze aggravanti del delitto di lesioni personali, omissione di soccorso e omicidio colposo. La valutazione di merito nel caso di specie ricade sulla condotta del professionista prima, dopo e durante l’evento critico.

In buona sostanza non vi può essere attribuzione di responsabilità per un odontoiatra il cui paziente sia deceduto nel corso di una terapia non complicata, qualora si sia identificata come causa del decesso una patologia insorta autonomamente (es. trombosi coronarica). All'odontoiatra, tuttavia, permane l'obbligo di aver assolto alle manovre rianimatorie e d'emergenza in maniera corretta². (6) (7)(12) (13) (14)

Interessante a tal riguardo è il caso di Denis Zanette, ciclista professionista trentatreenne, deceduto a Sacile – Pordenone- nel gennaio 2003 a causa di un malore improvviso dopo una seduta di ablazione tartaro. L'evento infausto fu correlato ad una grave cardiopatia congenita (difficilmente diagnosticabile) e non furono rilevati elementi di pregiudizio nei confronti dell'odontoiatra e del suo igienista : tutti gli obblighi risultarono assolti .

2 Dato ben evidenziatosi nel Convegno Nazionale “Le emergenze e le urgenze odontoiatriche:il contenzioso e la responsabilità professionale” Bologna il 5-6 novembre 2004 e sottolineato anche da RINI-MELEO-GIORDANO in

“Il contratto di prestazione d'opera intellettuale in odontoiatria così come valutato in alcune sentenze” (tesi di Master

“La responsabilità professionale del medico nelle prestazioni specialistiche ambulatoriali” Roma Suprema Corte di Cassazione 2002-2004) , FERRARI in “La responsabilità civile in odontoiatria” Danno e Responsabilità n°2/2004 121-141, MONTAGNA in “Il contenzioso in cifre...per starne alla larga” Giornale dell'Odontoiatra anno XXI n° 12 15-10-2004, DE LEO-MONTAGNA in “Il Contenzioso medico-legale in odontoiatria” , in Aa.Vv. (a cura di MONTAGNA) “La responsabilità nelle professione odontoiatrica”, Pd, 1998. A partire dagli anni novanta in Italia, si è assistito ad un vertiginoso incremento di procedimenti penali, cause civili e richieste di risarcimento danni, la dove l'esasperazione del rapporto medico/odontoiatra-paziente ha fondamenti diversi , molteplici e spesso estranei all'ambito professionale (1998 – dodicimila casi, 2003- 2004 quindicimila casi – TROMBA-1998-A.M.A.M.I / Panorama / Il Sole 24ore 21/05/04).

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10 Diversamente la Cassazione Civ. nella Sentenza n° 2144 del 01/03/88 attestò la grave responsabilità del professionista e della struttura pubblica presso cui operava per negligenza e imprudenza , con riconoscimento di colpa grave per l'emiplegia da trombosi cerebrale che portò in tempi brevi al decesso di un paziente ottantenne ,a seguito dell'intervento estrattivo multiplo cui era stato sottoposto. L'effetto lesivo fu ricollegato ad un presumibile sovradosaggio anestetico in assenza di corretta anamnesi, con l'aggravante di aver ravvisato la necessità di sospendere l'intervento e di non averlo fatto per le insistenze dello stesso paziente.

Nella valutazione del grado e/o della tipologia di responsabilità professionale intervengono molteplici variabili per cui casi che da un punto di vista clinico possono apparire molto simili, di fatto si traducono in considerazioni di merito e medico-legali e decisioni giurisprudenziali a volte opposte.

Interessanti paiono due Sentenze parallele del Tribunale Civile di Bologna n°841/99 e n°842/99 (procedimenti aperti in opposizione a decreto ingiuntivo).

In tali casi due giovani pazienti, madre e figlio, in pessime condizioni orali, si erano sottoposti presso uno studio associato a riabilitazione protesica similare (dispositivi protesici di due corone con a sbalzo un piccolissimo elemento), opera di due differenti professionisti. Dopo la cementazione provvisoria dei manufatti i pazienti non si erano più presentati in ambulatorio. Nel corso delle CTU non fu possibile rilevare elementi

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11 concreti di valutazione del lavoro eseguito ( nella madre a causa delle condizioni igieniche pessime e della distruzione cariosa dei monconi scoperti; nel figlio a causa di un linfoma non Hodgkin, per cui la visita avvenne in fase terminale presso una struttura ospedaliera ).Le relazioni di CTU, tuttavia , individuarono gravi errori tecnici e presenza di danni. Nelle sentenza furono riconosciuti l'inadeguatezza del manufatto , il diritto al risarcimento dei danni (£ 1.000.000) e la legittimità dell'opposizione al decreto ingiuntivo per la madre; fu rigettata l'opposizione del figlio e furono condannati gli eredi alle spese di causa.

L’odontoiatra non può essere ritenuto assolto quando il mancato conseguimento di risultato rileva la violazione dei precisi doveri professionali (perizia, prudenza, diligenza e proprietà di mezzi), in presenza di realizzazioni materiali assolutamente inidonee . Non è un caso, infatti, che uno dei motivi più frequenti di lite siano le riabilitazioni protesiche ed implantari.

A tal riguardo si cita il caso di una riabilitazione protesica del settore anteriore superiore realizzata mediante sei Richmond fuse insieme, i cui perni per ovvi problemi “fisici”

risultavano o troppo corti e pertanto non ritentivi, o troppo lunghi e pertanto lesivi per le radici dei denti (perforazioni causa di estrazioni)

Nella valutazione della responsabilità professionale , la giurisprudenza di merito comincia a porre particolare attenzione a quella che gli statunitensi chiamano contributory negligence (o concorso di colpa), ossia la grado di corresponsabilità del

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12 paziente nella determinazione del danno o del non raggiungimento di un risultato clinico.

Interessante risulta la Sentenza n° 2210/03 del Tribunale di Bologna, in cui , al di la del riconoscimento dell'inadeguatezza di una parte della realizzazione protesica, mai negata dal professionista, viene riconosciuta una corresponsabilità del paziente che di fatto aveva impedito con futili motivazioni, all'odontoiatra la verifica e la modifica già preventivata.

Diversi criteri valutativi si applicano in caso di malattia parodontale (patologia dall'etiopatogenesi multipla) dove è difficile stabilire il ruolo che un comportamento iatrogeno o supposto tale o , d'altro lato, la componente genetica o la scarsa collaborazione del paziente possano avere nel determinare o nel concorrere all'evoluzione di detta patologia.

In campo conservativo l'eventuale attribuzione di responsabilità all'odontoiatra è pertinente a condotte commissive o omissive poste in nesso di causalità a danni accertati relativi a errori diagnostici , di pianificazione terapeutica , di scelta di materiali, di esecuzione o di follow-up del paziente.

Aspetti non meno importanti nell'ambito della valutazione della responsabilità professionale dell'odontoiatra riveste il ruolo del rapporto professionista /paziente,

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13 dell'informativa fornita e del conseguente consenso informato³. (15) L'esecuzione di qualsivoglia terapia odontoiatrica, pertanto, non può prescindere da un manifesto ed esplicito consenso informato del paziente , che può, a giusta ragione, far valere il diritto di rifiutare in toto o in parte le proposte terapeutiche e diagnostiche del curante. In breve l'odontoiatra ha l'obbligo di porre il paziente nelle condizioni di decidere sull'opportunità o meno di procedere con un intervento attraverso un bilanciamento di vantaggi e rischi.

È ovvio che l'obbligazione è relativa ai rischi ed agli eventi prevedibili e non agli esiti anormali o fortuiti. Il paziente può eccepire la nullità del contratto di cura in presenza di informativa omessa o carente o fallace, con conseguente decadenza del professionista dal diritto di onorario e, nel caso ne derivi un danno, al paziente l'odontoiatra potrebbe rispondere, a querela dell'interessato, di lesioni volontarie. (anche in presenza di un esito fausto, l'odontoiatra commetterebbe un abuso). (16) (17)

Significativa in tal senso è la sentenza n° 2037/05 del Tribunale civile di Bologna, la dove accanto all’assoluta imperizia ed imprudenza del sanitario, viene attestato e riconosciuto un importante vizio di consenso. L’odontoiatra aveva garantito alla paziente il risultato mediante pubblicità (fallace e, per altro, non consentita) su riviste, settimanali e mensili di ampia diffusione nazionale, nonché su opuscoletti consegnati personalmente alla paziente

3 Come sostiene IADECOLA – in “Abstract degli interventi al seminario di studio promosso dalla Fnomceo” 26 giugno 1999_ l'attività concetto medico-chirurgica e odontoiatrica presuppone ( fondamento e limite della sua liceità) un alto interesse sociale ed il consenso preventivo del paziente.

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14 Un capitolo di non minore rilevanza è quello della responsabilità professionale dell'odontoiatra in conseguenza di errori o comportamenti scorretti di collaboratori o del personale ausiliario di cui si avvale (odontotecnico, igienista , assistente). L'art. 1228 c.c.

prevede che il debitore (odontoiatra) che nell'adempiere l'obbligazione si avvalga dell'opera di terzi di fatto risponde di eventi dannosi o colposi da questi cagionati.

Ne consegue che compito dell'odontoiatra è quello di istruire (direttamente ed indirettamente) e vigilare sull'operato del personale di studio, a tutela del paziente e degli stessi ausiliari o collaboratori (rischio biologico- esposizione a radiazioni ionizzanti o a sostanze chimiche). Nello specifico, inoltre, l'installazione e la finalizzazione di un manufatto protesico o di un'apparecchiatura ortodontica presuppone che il professionista per quanto gli compete, non solo ne abbia richiesto e progettato l'esecuzione, ma abbia valutato la congruità e l'adeguatezza della realizzazione materiale per rendersene a sua volta garante e responsabile nei confronti del paziente.

La caratteristiche merceologiche e/o metallografiche del manufatto sono, altresì, dichiarate dal tecnico costruttore nell'apposita dichiarazione di conformità, documento che permette in caso di dimostrata difformità una rivalsa del professionista nei confronti del “costruttore”.

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15 DISCUSSIONE

Anche in ambito odontoiatrico il delitto colposo si associa ad una condotta negligente, imprudente od imperita ovvero connessa a violazione di leggi, regolamenti , ordini o discipline, cui sia possibile ricollegare l'evento con rapporto di causalità. . L'odontoiatria, come la medicina , a differenza di altre professioni, “offre materia di incertezze scientifiche , di dubbi diagnostici, di aleatorietà dei mezzi curativi e di continui cambiamenti di indirizzi tecnici, che rendono spiegabili e scusabili quegli insuccessi che non dipendono da errori grossolani o da palese violazione di un precetto ben preciso, consolidato e di applicazione necessaria”. Ad ogni buon conto l'odontoiatra ha l'obbligo di valutare le conseguenze di tutti i suoi atti e di limitare al minimo i rischi che ne potrebbero derivare al paziente mediante l'adozione di adeguate cautele⁴. L'odontoiatra può incorrere in errore in diverse fasi del trattamento: in fase diagnostica, nella scelta terapeutica, nell'esecuzione del trattamento. La scelta del trattamento deve essere finalizzata all'interesse del paziente. Solitamente il concetto di colpa viene associato dal paziente ad interventi ad esito infausto, dannoso o comunque diverso dalle aspettative. Il dovere dell'odontoiatra, garante di uno stato di salute del suo paziente, sta nel fare il possibile per raggiungere tale scopo, cioè adoperarsi affinché lo stato di malattia cessi o non progredisca.

4 Trib. Civ. di Torino 19/12/61 Sez IV n° 2275 , Corte d'Appello di Torino 23/11/62 ,Cass.Civ.Sez III 01/03/88 n°

2144 con rif a Sent Trib. di Roma del 06/10/77 e della Corte d'Appello di Roma del 26/09/84, Cass. Civ Sez. III n°7262 del 02/07/91

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16 La peculiarità della colpa odontoiatrica non è legata , sul piano della prevedibilità, all'eliminazione assoluta dei rischi , magari astenendosi da una prestazione di cura, ma alla minimizzazione degli stessi attenendosi alle regole dell'arte, mediante la dovute e necessarie cautele e la diligenza del buon padre di famiglia . L'accertamento del nesso di causa tra atto odontoiatrico e danno non solo deve essere concreto e rigoroso, ma anche aderente al caso di specie..

Anche in caso di supposta condotta omissiva è necessario accertare l'esistenza di un rapporto consequenziale tra la stessa ed il risultato e se l'azione attesa avrebbe di fatto impedito l'evento.

Secondo l'art. 2236 c.c.- responsabilità del prestatore d'opera – il professionista in presenza di prestazioni di particolare e speciale difficoltà tecnica risponde dei danni solo in caso di dolo o colpa grave. La diligenza richiesta all'odontoiatra nell'adempimento della professione deve valutarsi con preciso riguardo alla natura dell'attività svolta ( parametro di raffronto conoscenze ed a operatività del professionista medio). Per colpa grave in campo sanitario e, pertanto, anche odontoiatrico si intendono errori inescusabili per la loro grossolanità, assenza di cognizioni basilari attinenti alla professione, nonché difetto del minimo indispensabile di perizia tecnica, esperienza e capacità professionale. In assenza di prestazioni implicanti la risoluzione di problematiche di particolare o speciale difficoltà (casi , per altro, del tutto eccezionali) la corrente giurisprudenza ha di frequente ravvisato responsabilità dell'odontoiatra per

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17 colpe lievi. Il riconoscimento di comportamenti negligenti e/o imprudenti, di fatto, esclude la possibilità di rispondere solo a titolo di colpa grave.

Nella nostra esperienza riporta un solo caso in cui vi è stato il riconoscimento della particolare e speciale difficoltà tecnica (Sent.n° 2331/05 del Tribunale di Milano).

In questo caso l'estrazione del 48 , che aveva determinato anestesia e ipoestesia del lato destro, proprio perché di speciale difficoltà tecnica (provata dai convenuti) era stata eseguita in regime di ricovero ed in anestesia generale. Gli operatori avevano osservato tutte le misure idonee al caso, ottemperando ai propri obblighi, per altro in maniera eccellente (estrazione completa, buona guarigione ecc..).

Ogni attività medica , quindi, tipicamente viene associata ad una obbligazione di mezzi, la dove la guarigione, sentita come risultato finale di tale specifica attività intellettuale, non sempre di fatto può essere assicurata. (obbligo del professionista operare diligentemente , leges artis.) Il settore odontoiatrico, tuttavia, a volte può assumere caratteristiche proprie (spesso risulta accostato alla chirurgia estetica) e di frequente i giudizi di merito hanno richiesto un'obbligazione di risultati, soprattutto in riferimento a riabilitazioni di tipo protesico. Buona parte della dottrina sostiene che le protesi dentarie installate nel cavo orale rappresentino comunque elementi artificiali ed estranei, che, anche nelle loro migliori realizzazioni tecniche, conservino tutte le caratteristiche del corpo estraneo che interagisce con la biologia dell'organismo.. .

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18 Di frequente l'obbligo del prestatore d'opera intellettuale (odontoiatra) non è stato ritenuto assolto quando il mancato conseguimento di risultato rileva la violazione dei precisi doveri professionali (perizia, prudenza, diligenza e proprietà di mezzi), in presenza di realizzazioni materiali assolutamente inidonee .

CONCLUSIONI

L'odontoiatra può incorrere in errore in diverse fasi del trattamento: in fase diagnostica, nella scelta terapeutica, nell'esecuzione del trattamento. La scelta del trattamento, inoltre, può basarsi sulla esperienza personale dell'operatore in funzione degli indirizzi clinici, di studio, dell'ambiente in cui opera, dei mezzi tecnici a disposizione, agli orientamenti del paziente ed alle sue disponibilità economiche, ma tale discrezionalità deve poggiarsi su canoni tecnico-scientifici consolidati e deve essere finalizzata all'interesse del paziente. Solitamente il concetto di colpa viene associato dal paziente ad interventi ad esito infausto, dannoso o comunque diverso dalle aspettative. Oggi i pazienti, più consapevoli dei propri diritti e compartecipi alle scelte terapeutiche, in maniera quasi contraddittoria, a fronte di un importante impegno economico, da un lato pretendono certezza di risultati, dall'altro nutrono una crescente sfiducia nelle strutture sanitarie (specialmente pubbliche) e nei sanitari⁵ . Dovere dell'odontoiatra, permane

5 Il paziente odontoiatrico, da un punto di vista psicologico, non si sente quasi mai un “malato” e di conseguenza diversi sono il suo approccio con l'odontoiatra ed il modo di relazionarsi con tali terapie rispetto a quanto accade con altri specialisti ed altre patologie (avvertite come “più gravi” ed “importanti”).

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19 quello di garantire uno stato di salute del suo paziente adoperandosi il più possibile per raggiungere tale scopo, cioè affinché lo stato di malattia cessi o non progredisca.

Anche gli orientamenti giurisprudenziali appaiono mutati, con una diversa e più attenta valutazione dell'operato degli odontoiatri e del grado e della tipologia di responsabilità professionale. (18)Le denunce penali in ambito odontoiatrico , seppur numericamente ancora poco rilevanti, risultano in crescita e ,non di rado, hanno lo scopo di ottenere un risarcimento transattivo, dovuto o non dovuto, più rapido di quello giudiziario civile . Tale fenomeno , spesso intimidatorio nei confronti del professionista, ha creato una nuova fonte di turbamento della pratica odontoiatrica e di complicazione dei criteri valutativi della responsabilità : l'odontoiatria difensiva. In breve si pone quale scopo prioritario (anche se non esclusivo) della professione (consapevolmente o inconsapevolmente) quello di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di

“malpractice” e di evitare procedimenti giudiziari o richieste di risarcimento.. Questo tipo di atteggiamento di “difesa”, anche se a volte appare rispondere al principio dell'interesse primario del paziente, esula di fatto dall'area della doverosa prudenza, risulta deontologicamente censurabile, configurando gli estremi di una condotta omissiva (19). È ovvio che il fenomeno abbia confini difficilmente tracciabili, ma risulta importante segnalarne l'evidente presenza nell'ambito di una dissertazione sulla responsabilità professionale.

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20 BIBLIOGRAFIA

1. BARNI M. Abstract degli interventi al seminario di studio promosso dalla Fnomceo il 26 giugno 1999

2. BARNI M. “Diritti- doveri-responsabilità del medico: dalla bioetica al diritto”

Giuffrè Milano 199926/09/84, Cass. Civ Sez. III n°7262 del 02/07/91 3. Il sole 24ore – Medici Sanità- Odontoiatria nel mese di Maggio 2007

4. RINI-MELEO-GIORDANO in “Il contratto di prestazione d'opera intellettuale in odontoiatria così come valutato in alcune sentenze” - tesi di Master “La responsabilità professionale del medico nelle prestazioni specialistiche ambulatoriali” Roma Suprema Corte di Cassazione 2002-2004

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6. FERRARI M in “La responsabilità civile in odontoiatria” Danno e Responsabilità n°2/2004 121-141

7. DE FERRARI et al “La metodologia medico-legale nella pratica forense”Atti del XXXIII Congresso Nazionale S.I.M.L.A. Milano 2002,564-565

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