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LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEL DANNO ALLA PERSONA IN RESPONSABILITÀ CIVILE DEI
DISTURBI SENSITIVI DELLA MANO.
LA METODOLOGIA DESCRITTA DALLA GUIDA DELLA AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (6a
edizione) ADATTATA AL NOSTRO SISTEMA VALUTATIVO
Enrico Pizzorno 1 - Francesco De Stefano 2 - Luigi Mastroroberto 3
INTRODUZIONE
La mano svolge una funzione di primaria importanza nella vita quotidiana della persona. Tale funzione è universalmente riconosciuta e si riflette nelle diverse guide alla valutazione del danno e nella tabella allegata all’art. 139 del Codice delle Assicurazioni per quanto riguarda le perdite anatomiche e le limitazioni del movimento. Tuttavia, la funzione sensitiva è stata poco esplorata da un punto di vista valutativo e quantificativo nei manuali di valutazione italiani.
In questo lavoro ci proponiamo di presentare il metodo valutativo dell’ultima edizione della guida alla valutazione del permanent impairment dell’American Medical
1 Enrico Pizzorno - Scuola di specializzazione in Medicina Legale dell’Università di Genova
2Francesco De Stefano - Direttore della Scuola di specializzazione in Medicina Legale dell’Università di Genova
3Luigi Mastroroberto - Vicepresidente Associazione Melchiorre Gioia
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Association4 (AMA) per quanto riguarda la funzione sensitiva della mano e di elaborare una proposta applicativa per il nostro Paese.
L’ultima edizione delle Guide AMA definisce l’”impairment rating” come “una stima percentuale, basata sul consenso di esperti, della perdita di attività che riflette la gravità di una determinata condizione di salute e il grado di limitazioni associate in termini di attività della vita quotidiana”.
Il danno biologico è definito, ai sensi degli articoli 138 e 139 del D.Lgs.
209/2005 come “la lesione temporanea o permanente all'integrità psico-fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale che esplica un'incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito”.
Appare dunque evidente come la guida nordamericana ponga l’accento sul riflesso sulle attività quotidiane e l’importanza del consenso degli esperti nell’elaborazione dei punteggi percentuali, mentre la definizione normativa del Codice delle assicurazioni private sottolinei la lesione all’integrità psico-fisica della persona e solo in secondo momento ne evidenzia l’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali. Di questo si terrà evidentemente conto nel formulare la nostra proposta valutativa.
Aggiungiamo inoltre che solo in apparenza la valutazione di un danno solo sensitivo è in contrasto con le norme restrittive introdotte dal comma 3-ter dell’art. 32 della legge 27/2012. Va da sé infatti che non si discute di un disturbo solo soggettivo, sine materia. Una alterazione della sensibilità quale quella che abbiamo preso in considerazione in questo lavoro è sempre legata ad una lesione neurologica di natura organica e, dunque, per sua definizione, ma anche in base alla semeiotica che illustreremo, suscettibile di accertamento strumentale obiettivo.
4 Rondinelli RD, Genovese E, Brigham CR, Guides to the Evaluation of Permanent Impairment: American Medical Association; 2008.
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Innervazione sensitiva della mano
L’innervazione sensitiva della mano è fornita dai nervi radiale (C6, C7, C8), mediano (C6, C7, C8) e ulnare (C8, T1) 567.
Il nervo radiale fornisce l’innervazione sensitiva sulla faccia palmare della mano della metà laterale dell’eminenza tenar e, sulla faccia dorsale, la parte laterale del dorso della mano, la falange prossimale del pollice, la prima falange del secondo e terzo dito, la metà laterale della prima falange del quarto dito.
Il nervo mediano fornisce l’innervazione sensitiva sulla faccia palmare della parte laterale del palmo della mano e dal primo dito alla metà laterale del quarto dito e, sulla faccia dorsale, la falange distale del pollice, la seconda e terza falange del secondo e terzo dito; la metà laterale della seconda e terza falange del quarto dito;
Il nervo ulnare fornisce l’innervazione sensitiva sulla faccia palmare per la parte mediale del palmo della mano, la metà mediale del quarto e tutto il quinto dito mentre, sul dorso innerva la parte mediale del dorso della mano, il quinto dito, la metà mediale del quarto dito.
La divisione tra i territori d’innervazione tra nervo ulnare e radiale è variabile e a volte il confine è alla metà del terzo e non alla metà del quarto dito; oltre a questo, c’è una discreta variabilità nella distribuzione dell’innervazione cutanea della mano89.
5 Gray H, Lewis WH. Anatomy of the Human Body 1918 http://www.bartleby.com/107/
6 H. Royden Jones JJ, Srinivasan J, Allam GJ, Baker RA, Clinic I, L. Netter's Neurology: Elsevier Health Sciences; 2011
7 Cattaneo L. Anatomia del sistema nervoso centrale e periferico dell'uomo: Monduzzi Editore;
1989
8 Stopford JS. The variation in distribution of the cutaneous nerves of the hand and digits.
Journal of anatomy. 1918;53(Pt 1):14
Metodi di valutazione (Semmes, due punti)
Il manuale dell’American Medical Association definisce la sensazione come la consapevolezza della stimolazione e la sensibilità come l’apprezzamento consapevole e l’interpretazione dello stimolo che ha prodotto la sensazione.
I criteri generali proposti per valutare i deficit sensitivi sono basati sull’interferenza degli stessi con le attività della vita quotidiana; il rispetto da parte del deficit sensitivo delle caratteristiche anatomiche delle vie di conduzione nervosa e delle caratteristiche dei disturbi nervosi periferici; l’esclusione di altre alterazioni della struttura nervosa
9 Mok D, Nikolis A, Harris PG. The cutaneous innervation of the dorsal hand: detailed anatomy with clinical implications. The Journal of hand surgery. 2006;31(4):56
Fig. 1 Distribuzione sensitiva della mano. In verde, territorio del nervo ulnare. In rosso, territorio del nervo mediano; in giallo, territorio del nervo radiale.
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Metodi di valutazione (Semmes, due punti)
Il manuale dell’American Medical Association definisce la sensazione come la consapevolezza della stimolazione e la sensibilità come l’apprezzamento consapevole e
one dello stimolo che ha prodotto la sensazione.
I criteri generali proposti per valutare i deficit sensitivi sono basati sull’interferenza degli stessi con le attività della vita quotidiana; il rispetto da parte del deficit sensitivo e anatomiche delle vie di conduzione nervosa e delle caratteristiche dei disturbi nervosi periferici; l’esclusione di altre alterazioni della struttura nervosa
Mok D, Nikolis A, Harris PG. The cutaneous innervation of the dorsal hand: detailed anatomy with clinical implications. The Journal of hand surgery. 2006;31(4):565-74.
Fig. 1 Distribuzione sensitiva della mano. In verde, territorio del nervo ulnare. In rosso, territorio lo, territorio del nervo radiale.
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Il manuale dell’American Medical Association definisce la sensazione come la consapevolezza della stimolazione e la sensibilità come l’apprezzamento consapevole e
I criteri generali proposti per valutare i deficit sensitivi sono basati sull’interferenza degli stessi con le attività della vita quotidiana; il rispetto da parte del deficit sensitivo e anatomiche delle vie di conduzione nervosa e delle caratteristiche dei disturbi nervosi periferici; l’esclusione di altre alterazioni della struttura nervosa
Mok D, Nikolis A, Harris PG. The cutaneous innervation of the dorsal hand: detailed anatomy
74.
Fig. 1 Distribuzione sensitiva della mano. In verde, territorio del nervo ulnare. In rosso, territorio
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coinvolta riconducibili, ad esempio, a neuropatie periferiche su base diabetica, abuso cronico di sostanze alcoliche, ipotiroidismo ecc.
Uno dei problemi principali nella valutazione di questo tipo di danno è che si basa in larga misura su quanto soggettivamente riferito dal leso, quindi facile oggetto di amplificazione dei sintomi, pretestazione o simulazione.
Test clinici
I tests clinici utilizzati per esaminare il grado di perdita della sensibilità sono correlati a sensazioni di pressione cutanea. I test proposti sono quello dei due punti per la discriminazione fine e il seguito test del filamento di Semmes-Weinstein.
Vi sono anche altri, quali quello con l’ago per la sensibilità c.d. protettiva può essere utile per verificare se la sensibilità protettiva è intatta e per identificare discrepanze tra sintomatologia e dermatomeri, oppure quello per la discriminazione appuntito- arrotondato effettuato in maniera casuale. Se in un punto è persa la sensibilità arrotondato-appuntito, la discriminazione a 2 punti dovrebbe essere persa fino ai 15 mm.
I monofilamenti di Semmes-Weinstein consistono in una serie di filamenti di nylon di spessore progressivamente maggiore e colore diverso.
Si esercita pressione sulla pelle fino a far piegare un filamento, usando una serie di filamenti di diametro crescente per i quali è necessaria una pressione progressivamente maggiore per farli piegare. Questo test misura i livelli di tocco leggero e pressione profonda con accuratezza sufficiente da quantificare la sensibilità prima che vi sia la capacità di discriminare due punti.
Il test al monofilamento di Semmes-Weinstein, o estesiometro di Semmes-Weinstein, è
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utilizzato in chirurgia della mano e nella riabilitazione per identificare e monitorare la funzione periferica del pollice, delle altre dita e della mano. Risulta una scelta ottimale per la valutazione obiettiva della soglia di sensibilità al tocco in quanto semplice, poco costoso, facile da utilizzare e facilmente ripetibile.
Il livello normale di sensibilità è di 2,83 grammi o meno di forza, come nella seguente tabella
Grammi Interpretazione
da a
1,65 2,83 Normale
3,22 3,61 Diminuzione della sensibilità al tocco leggero 3,84 4,31 Diminuzione della sensibilità protettiva 4,56 6,65 Perdita della sensibilità protettiva
≥6,65 Nessuna risposta o sensazione
Il metodo per eseguire questo test prevede di posizionare la mano del paziente su un supporto per evitare che le dita si muovano con il tocco dello strumento; impedire al paziente la visione della mano con un pannello o bendandolo; dire al
paziente di segnalare quando avverte il tocco; iniziare dal filamento più sottile e nelle porzioni più distali della mano procedendo prossimalmente; applicare pressione fino a quando il filamento non si piega. Sarebbe opportuno registrare su un disegno della mano la sensibilità minima rilevata10.
Tendenzialmente, a seguito di una lesione nervosa, la soglia di sensibilità al tocco valutata con il test di Semmes-Weinstein migliorerà prima dell’abilità a discriminare
10 Cooper C. Fundamentals of Hand Therapy: Clinical Reasoning and Treatment Guidelines for Common Diagnoses of the Upper Extremity: Elsevier - Health Sciences Division; 2013
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due punti7.
Il test per la discriminazione di due punti valuta il numero di terminazioni nervose presenti in una determinata area.
Solitamente, per effettuare questo test si utilizzano degli strumenti con punte a distanze precise e progressivamente crescenti, così che si possa determinare il minimo intervallo necessario per percepire due punti di pressione anziché uno.
Il test inizia distalmente e procede prossimalmente.
Il metodo per eseguire questo test prevede di posizionare la mano del paziente su un supporto affinché le dita non si muovano; si impedisce al paziente la visione della mano con un pannello o bendandolo; e gli si chiede di segnalare se avverta uno o due punti di pressione. Si inizia con una distanza di cinque millimetri con una leggera pressione, in senso longitudinale per evitare di passare dal territorio di innervazione di una ramificazione nervosa a un’altra; si scelgono distanze maggiori o minori fino a raggiungere la soglia minima di sensibilità. L’intervallo tra le singole applicazioni non deve essere inferiore a 3-5 secondi. Perché il test sia valido, devono essere adeguate due risposte su tre.
Secondo alcuni Autori11 il test di discriminazione di due punti in movimenti risulta positivo (quindi con capacità discriminatoria) prima di quello statico ed è utilizzato per valutare il progressivo recupero della sensibilità dopo un trauma.
11 Dellon AL. The moving two-point discrimination test: clinical evaluation of the quickly adapting fiber/receptor system. The Journal of hand surgery. 1978;3(5):474-81
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La strumentazione è la medesima di quella per il test statico, con la sola differenza che l’applicazione è effettuata spostandosi in senso prossimale-distale partendo però dall’ultima falange di ciascun dito. La distanza considerata normale è di due millimetri di distanza fra le punte dello strumento.
La natura soggettiva del test della sensibilità può essere correlata a fattori quali l’ambiente dove il test è effettuato, l’individuo che viene valutato, gli strumenti con i quali si effettua il test, il metodo con il quale il test è effettuato e l’esaminatore.
Il test andrebbe effettuato in un ambiente quieto, senza rumori che possano distrarre valutatore e Paziente.
Soggetti che hanno un deficit severo hanno una sensibilità protettiva diminuita, definita come il riconoscimento cosciente del dolore, della temperatura, della pressione prima che il tessuto sia danneggiato dallo stimolo. Soggetti con un deficit grave o completo non hanno una sensibilità protettiva.
Per quanto riguarda gli esami strumentali elettrodiagnostici, il manuale dell’American Medical Association ritiene che, indipendentemente dalle cause di danno nervoso, essi possano identificare eclusivamente una demielinizzazione, perdita assonale o re- innervazione. Il grado di rallentamento della conduzione non è considerato avere correlazione con la gravità dei segni clinici.
Quantificazione negli USA
Le lesioni dei nervi possono avvenire a qualsiasi livello, dalla punta delle dita all’articolazione metacarpofalangea (MCF). I nervi digitali del lato ulnare hanno un valore più alto rispetto a quelli del lato radiale nel pollice e nel quinto dito mentre il contrario è vero per le restanti dita.
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Principi
I deficit di sensibilità sulla superficie dorsale del pollice e delle dita non sono considerati come danno.
Il danno sensoriale è valutato secondo la distribuzione della perdita di sensibilità, sia essa parziale o completa.
La qualità della perdita sensoriale è basata sui risultati del test di discriminazione dei due punti o del test di Semmes-Weinstein, eseguiti sulla parte palmare distale del dito.
La classificazione della sensibilità è definita:
-normale per una discriminazione di due punti di 6 mm o meno o una percezione del monofilamento a 2,83 grammi o meno
- parziale per una discriminazione di due punti tra i 7 e i 15 mm o la percezione del monofilamento tra i 3,22 ed i 6,65 grammi.
- assente (perdita completa) per una discriminazione di due punti maggiore di 15 mm o una percezione del monofilamento maggiore di 6,65 grammi.
Questa classificazione del danno alla qualità sensoriale è usata solo per il danno dovuto alla lesione dei nervi del pollice o delle dita.
La distribuzione o area della perdita sensoriale è determinata dal livello di coinvolgimento (percentuale della lunghezza delle dita colpite) sia dei nervi digitali (perdita sensoriale trasversale) sia di un nervo digitale, sul lato ulnare o radiale del dito (perdita sensoriale longitudinale).
Spesso il punto in cui inizia la perdita sensoriale in un dito è il livello al quale è presente la cicatrice della ferita che ha causato la perdita sensoriale.
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Perdita sensoriale trasversale
La perdita sensoriale trasversale totale rappresenta il 100% della perdita della sensibilità che coinvolge entrambi i nervi digitali e vale la metà del danno per amputazione al corrispondente livello.
La perdita sensoriale parziale trasversale rappresenta la metà della perdita sensoriale ed è valutata al 25% di un’amputazione digitale per la corrispondente percentuale di lunghezza del singolo dito.
Questo significa ad esempio, che la perdita totale della sensibilità nell’ultimo 10% della lunghezza del pollice vale il 5% del valore del pollice e una perdita parziale il 2,5% (nel manuale AMA questo valore è arrotondato all’intero più vicino, quindi 3%). Ne consegue la seguente tabella:
Lunghezza percentuale
Perdita completa della sensibilità
trasversale
Perdita parziale della sensibilità
100% 50% 25%
90% 45% 23%
80% 40% 20%
70% 35% 18%
60% 30% 15%
50% 25% 13%
40% 20% 10%
30% 15% 8%
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20% 10% 5%
10% 5% 3%
0% 0% 0%
Perdita sensoriale longitudinale
Nel manuale AMA, la perdita di sensibilità in senso longitudinale è valutata diversamente per pollice e mignolo, in cui la parte radiale vale il 40% e quella ulnare il 60% della perdita totale della sensibilità proporzionata alla lunghezza del dito coinvolta.
Questo significa, ad esempio, che la perdita completa della sensibilità sul lato ulnare del mignolo vale il 30% dell’amputazione dello stesso.
Per quanto riguarda le restanti dita, la parte radiale vale il 60% e quella ulnare il 40%
della perdita totale della sensibilità proporzionata alla lunghezza del dito coinvolto.
Nel caso di un’amputazione totale del quinto dito, il quarto dito varrà al 60% nella parte ulnare e al 40% in quella radiale.
Questi parametri sono stati indicati per valorizzare la sensibilità della pinza pollice- altre dita e la funzione discriminatoria del dito all’estremità ulnare della mano.
La tabella precedente può essere quindi così integrata:
Lunghez za percentu
Perdita complet a della sensibili
Perdita parziale
della sensibili
Pollice, mignolo Altre dita
Lato ulnare Lato radiale Lato ulnare Lato radiale
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ale tà
trasvers ale
tà trasvers
ale
Tota le
Parzia le
Tota le
Parzia le
Tota le
Parzia le
Tota le
Parzia le
100% 50% 25% 30% 15% 20% 10% 20% 10% 30% 15%
90% 45% 23% 27% 14% 18% 9% 18% 9% 27% 14%
80% 40% 20% 24% 12% 16% 8% 16% 8% 24% 12%
70% 35% 18% 21% 11% 14% 7% 14% 7% 21% 11%
60% 30% 15% 18% 9% 12% 6% 12% 6% 18% 9%
50% 25% 13% 15% 8% 10% 5% 10% 5% 15% 8%
40% 20% 10% 12% 6% 8% 4% 8% 4% 12% 6%
30% 15% 8% 9% 5% 6% 3% 6% 3% 9% 5%
20% 10% 5% 6% 3% 4% 2% 4% 2% 6% 3%
10% 5% 3% 3% 2% 2% 1% 2% 1% 3% 2%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Un danno alla sola sensibilità (ad esempio alla branca cutanea palmare o dorsale del nervo mediano o ulnare, del nervo radiale superficiale ecc.) sono così valutate nella guida AMA:
Danno Descrizione Impairment
Minimo Mantenimento della sensibilità protettiva, assenza di dolore
1% dell’arto superiore
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Lieve Mantenimento della sensibilità protettiva, dolore presente ma di grado lieve-moderato
2% dell’arto superiore
Moderato Perdita della sensibilità protettiva (incapacità alla discriminazione appuntito-arrotondato) o dolore intenso
3% dell’arto superiore
Grave Danno a plurimi nervi sensitivi senza sensibilità protettiva (incapacità alla discriminazione appuntito-arrotondato) e dolore significativo
4% dell’arto superiore
La valutazione in Italia
Quale parametro per la valutazione del danno biologico nel nostro Paese si è presa a riferimento la più recente Guida alla valutazione del danno12.
Alla sezione ”Menomazioni funzionali nervose” la paralisi totale di un arto superiore è valutata il 60% per il lato dominante ed il 55% per quello non dominante, la sindrome radicolare superiore tipo Erb-Duchenne in forma completa (lesione del 5° e 6° nervo cervicale) rispettivamente 45% e 40%, la paralisi del nervo mediano il 40% e 35%; la paralisi totale alta del nervo radiale il 35% e 30%; la paralisi totale alta del nervo ulnare il 25% e 20%; la paralisi totale del nervo circonflesso il 18% ed il 16%
rispettivamente.
Una proposta di valutazione danno
Il sistema proposto dall’American Medical Association è molto dettagliato e fornisce
12 Ronchi E, Mastroroberto L, Genovese U. Guida alla valutazione medico-legale dell'invalidità permanente: Giuffrè; 2009
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diversi spunti per approfondire una parte del danno alla persona non ancora esplorato in Italia.
La proposta si basa sui valori percentuali della Guida AMA e di quella italiana per le amputazioni.
Questi i valori di impairment per le amputazioni proposti dalla guida nordamericana (si noti che non è fatta differenza tra destra e sinistra):
Impairment % Distretto Rispetto alla
mano
Rispetto all’arto superiore
Rispetto all’intera
persona
Pollice 40% 36% 22%
Indice o medio 20% 18% 11%
Anulare o mignolo 10% 9% 5%
Avambraccio o mano tra l’inserzione distale del bicipite e il
polso
94% 56%
Questi, invece, i valori proposti dalla Guida italiana:
Distretto
Danno biologico
D Nd
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Pollice 20% 18%
Indice 11% 9%
Medio 7% 6%
Anulare 6% 5%
Mignolo 8% 7%
Avambraccio o mano tra l’inserzione
distale del bicipite e il polso 50-55% 45-50%
Considerato che il pollice vale il 22% dell’intera persona negli USA, una perdita completa della sensibilità trasversale per la superficie palmare fino all’articolazione metacarpo-falangea varrà il 50% dell’amputazione e quindi l’11% del valore dell’intera persona; per l’indice o il medio il 5,5%; per l’anulare o il mignolo il 2,5% e così via.
Considerato che la mano dell’uomo ha tra le principali funzioni quella motoria e sensitiva, si ritiene adeguata la proposta valutativa statunitense, per cui la perdita completa della sensibilità al singolo dito “vale” il 50% dell’intero, come se questo avesse perso metà della funzione.
Tuttavia, se in linea di principio il metodo utilizzato ci vede completamente concordi, d’altra parte riteniamo più utile, per evitare un eccesso di “matematicizzazione”
ridurre il numero di regioni indicate, lasciando libero il valutatore di applicare il proprio buon all’interno di linee guida.
In pratica, riteniamo valutare fino alla metà di una falange; quindi, il pollice risulterà diviso in quattro parti trasversalmente e altrettante longitudinalmente mentre le restanti dita in sei parti:
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Pollice, lato palmare
D Nd
Perdita totale della sensibilità della metà dell’intera falange distale
3% 3%
Perdita totale della sensibilità della intera falange distale 5% 5%
Perdita totale della sensibilità dell’intera falange distale e di metà della prossimale
8% 7%
Perdita totale della sensibilità di entrambe le falangi 10% 9%
Perdita parziale della sensibilità della metà dell’intera falange distale
1-2% 1%
Perdita parziale della sensibilità della intera falange distale 3% 2-3%
Perdita parziale della sensibilità dell’intera falange distale e di metà della prossimale
4% 3-4%
Perdita parziale della sensibilità di entrambe le falangi 5% 5%
Indice, lato palmare
D Nd
Perdita totale della sensibilità della metà dell’intera falange distale
1% 1%
Perdita totale della sensibilità della intera falange distale 2% 2%
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Perdita totale della sensibilità dell’intera falange distale e di metà della intermedia
3% 3%
Perdita totale della sensibilità delle falangi distale e intermedia 4% 4%
Perdita totale della sensibilità delle falangi distale, intermedia e metà della prossimale
4% 4%
Perdita totale della sensibilità dell’intero dito 5% 5%
Perdita parziale della sensibilità della metà dell’intera falange distale
0-1% 0%
Perdita parziale della sensibilità della intera falange distale 1% 1%
Perdita parziale della sensibilità dell’intera falange distale e di metà della intermedia
2% 1%
Perdita parziale della sensibilità delle falangi distale e intermedia
2% 2%
Perdita parziale della sensibilità delle falangi distale, intermedia e metà della prossimale
2% 2%
Perdita parziale della sensibilità dell’intero dito 3% 2%
Per quanto riguarda medio, anulare e mignolo, il cui valore anatomico non supera il 10%, volendo evitare l’uso di valori sotto la singola unità percentuale, si ritiene di proporre una valutazione limitata all’intera falange
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Medio, lato palmare
D Nd
Perdita totale della sensibilità della intera falange distale 1% 1%
Perdita totale della sensibilità delle falangi distale e intermedia 3% 2%
Perdita totale della sensibilità dell’intero dito 4% 3%
Perdita parziale della sensibilità della intera falange distale 1% 1%
Perdita parziale della sensibilità delle falangi distale e intermedia
1% 1%
Perdita parziale della sensibilità dell’intero dito 2% 1-2%
Anulare, lato palmare
D Nd
Perdita totale della sensibilità della intera falange distale 1% 1%
Perdita totale della sensibilità delle falangi distale e intermedia 2% 2%
Perdita totale della sensibilità dell’intero dito 3% 3%
Perdita parziale della sensibilità della intera falange distale 1% 0%
Perdita parziale della sensibilità delle falangi distale e 1% 1%
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intermedia
Perdita parziale della sensibilità dell’intero dito 2% 1%
Mignolo, lato palmare
D Nd
Perdita totale della sensibilità della intera falange distale 2% 1%
Perdita totale della sensibilità delle falangi distale e intermedia 3% 2%
Perdita totale della sensibilità dell’intero dito 4% 2%
Perdita parziale della sensibilità della intera falange distale 1% 1%
Perdita parziale della sensibilità delle falangi distale e intermedia
3% 1%
Perdita parziale della sensibilità dell’intero dito 4% 2%
Per quanto riguarda il dorso delle dita, il manuale dell’American Medical Association non riconosce una valutazione percentuale nel caso di perdita della sensibilità. Sulla base della definizione normativa di danno biologico come sopra riportata, si ritiene di concordare con tale opinione nel valutare ininfluente il riflesso di tale perdita sulle attività della vita quotidiana e sugli aspetti dinamico-relazionali della persona.
Per quanto riguarda una perdita della sensibilità longitudinale si ritiene opportuno dare maggior pregio, come da manuale AMA, al lato ulnare per pollice e al lato radiale per indice, medio e anulare, ai fini di tutelare funzioni importanti quali la presa a pinza
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interdigitale. Per il mignolo invece è da ritenere prevalente il lato ulnare perchèm, rispetto alla complessiva funzionalità della mano, la capacità sensitiva del bordo esterno (e, dunque, del lato ulnare del mignolo) è ancora più importante rispetto alla funzione di pinza.
Per l’applicazione di tali coefficienti, sarà sufficiente, per pollice e mignolo, moltiplicare il valore percentuale proposto sul lato radiale di un coefficiente di 0,4 e sul lato ulnare di un coefficiente 0,6. Ad esempio, quindi, una perdita dell’intera sensibilità laterale ulnare del mignolo destro avrà come valore 2,4% e quindi il 2%.
Da ultimo, per quanto riguarda la perdita della sensibilità esclusivamente sensitiva si suggerisce l’adozione della seguente tabella:
Danno Descrizione Danno biologico
Minimo Mantenimento della sensibilità protettiva, assenza di dolore
1%
Lieve Mantenimento della sensibilità protettiva, dolore presente ma di grado lieve-moderato
1-2%
Moderato Perdita della sensibilità protettiva (incapacità alla discriminazione appuntito-arrotondato) o dolore intenso
2-3%
Grave Danno a plurimi nervi sensitivi senza sensibilità protettiva (incapacità alla discriminazione appuntito-arrotondato) e dolore significativo
3%
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Questo in quanto la Guida AMA prescrive una valutazione rapportata all’arto superiore, che deve essere ridotta in rapporto all’intera persona. Poiché il valore percentuale dato dagli Autori americani all’amputazione dell’arto superiore in rapporto all’intero corpo umano è del 56%, sovrapponibile a quello dato dalle tabelle di legge, si è ritenuto possibile adottarli anche per la valutazione nel nostro Paese.
