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UN CASO DI ARBITRATO MEDICO-LEGALE:

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Academic year: 2022

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UN CASO DI ARBITRATO MEDICO-LEGALE:

La "causa esterna" nella infortunistica privata

... in data 13.2.97 si è riunito il Collegio medico legale. Il Collegio ha preliminarmente esaminato tutta la documentazione agli atti e, con particolare riguardo la "Relazione riservata" redatta dal dott. M. R. (su incarico della Compagnia di assicurazione) a seguito di visita clinica del 13.6.96, la documentazione clinica ospedaliera afferente al sinistro de quo, nonché tutta la certificazione successivamente rilasciata all'assicurato dal suo medico di base dott. G.P..

L'arbitrato medico legale era stato richiesto dal sig. F. M. in data 14.11.96 in quanto, in data 1.8.96, all'assicurato era stato comunicato da parte del Centro Liquidazione Sinistri della Compagnia assicuratrice "la non indennizzabilità del sinistro, in quanto le modalità del fatto non sono riconducibili ad una causa fortuita, violenta ed esterna tipica dell'infortunio in senso proprio, ma piuttosto a preesistenze degenerative".

Il caso

Proceduto collegialmente ad esame anamnestico-clinico dell'assicurato, il sig. F. M. ha riferito che il 9.9.95 verso sera, mentre stava servendo un cliente in una trattoria cittadina, si avvide che un pacco stava cadendo dal tavolo del cliente medesimo, per cui nel tentativo, non riuscito, di afferrarlo, essendosi a tale scopo bruscamente flesso con il tronco e quindi accovacciato, scivolava a terra accusando impossibilità di rialzarsi per insorgenza di un blocco articolare al ginocchio destro.

Il sig. F. M., causa la contestuale insorgenza di viva sintomatologia dolorosa, sospendeva l'attività che stava svolgendo (servire i clienti) in attesa della chiusura del locale, avvenuta qualche ora dopo.

Il giorno successivo 10.9.95 perdurando la suddetta sintomatologia egli veniva accompagnato al Pronto Soccorso del locale Ospedale.

Sottoposto a visita clinica presso il Servizio, accettazione ed osservazione temporanea, veniva disposta visita specialistica effettuata nella stessa mattinata presso l'Istituto di Clinica Ortopedica e Traumatologica della locale Università.

La diagnosi formulata in tale sede era la seguente: "blocco articolare ginocchio destro;

sospetta meniscopatia mediale".

Veniva disposta l'applicazione di una "ginocchiera in vetroresina per 15 gg.", nonché visita di controllo fissata per il giorno 25.9.95.

L'applicazione della immobilizzazione era stata preceduta da un accertamento rx prescritto per "trauma ginocchio destro" con esito di "non evidenti linee di fratture".

Presentatosi il 25.9.95 alla programmata visita di controllo, al sig. F. M. veniva rimosso il gesso e prescritto di "mobilizzare il ginocchio con cautela. Rivedibile con TAC ginocchio destro".

Successivamente a tale visita, il sig. F. M. riferisce di aver portato al ginocchio destro una ginocchiera elastica, di aver effettuato un ciclo di massoterapia presso un Istituto Fisioterapico e di essere stato seguito, per visite di controllo, dal suo medico di base dott.

G. P. del quale agli atti vi sono numerosi certificati (dd. 3.10.95, 15.10.95, 15.11.95, 4.12.95).

Il sig. F. M. ha precisato al Collegio:

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a) di non essersi sottoposto alla TAC al ginocchio destro prescritta il 25.9.95 per scarsa diligenza (essenzialmente in relazione alle lungaggini burocratiche per l'effettuazione di essa);

b) di non aver sofferto precedentemente al 9.9.95 di alcun infortunio, né a carico del ginocchio destro, né a carico di altri segmenti del corpo e di non aver sofferto di alcun altro infortunio nemmeno successivamente a tale data.

Al Collegio Medico Legale riunito, il sig. F. M. ha dichiarato di accusare episodica sintomatologia dolorosa al ginocchio destro sia in regione mediale che sottorotulea, con apprezzamento di scrosci articolari dolorosi nella flessione del ginocchio e saltuaria sensazione di cedimento del ginocchio stesso.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo collegialmente rilevato è risultato non discostante da quello rilevato in data 13.6.96 dal dott. M. R. salvo per il rilievo di una maggiore ipotonia ed ipotrofia in corrispondenza della muscolatura della coscia (1,5 cm. a 12 cm. dal margine superiore della rotula).

In particolare, oltre a tale dato, si è osservato: ginocchio destro fresco, asciutto, rotula mobile, senza segni di ballottamento. Dolente la digitopressione sulla emirima mediale.

Presenti i segni della serie meniscale (dolore localizzato alla emirima anteriore nella iper estensione del ginocchio e sollecitando la gamba in rotazione esterna a ginocchio flesso).

La flessione del ginocchio è limitata ai gradi estremi per reazione antalgica.

Accovacciamento incompleto ed asimmetrico per carico preferenziale sull'arto inferiore sinistro. Assenza di segni clinici ascrivibili a lesione dei legamenti crociati e collaterali.

Il Collegio, all'unanimità ha deciso di sollecitare il sig. F. M. a procedere all'effettuazione di quell'approfondimento radiologico che era stato richiesto dall'ortopedico curante in data 25.9.95, consigliando a tal fine l'esecuzione di una RMN.

Tale esame veniva eseguito il 28.5.97 presso il locale Servizio di Radiodiagnostica a direzione universitaria e del relativo referto il Collegio prendeva atto in data 23.6.97.

Il referto è risultato essere il seguente: "regolare morfologia ed intensità di segnale dei capi ossei femoro-tibiali affrontati. A carico del corno posteriore del menisco mediale è presente stria iper-intensa che raggiunge la superficie articolare inferiore, espressione di frattura meniscale. Nei limiti il menisco laterale. Assottigliato nel tratto intermedio il legamento crociato anteriore, in un quadro riferibile ad una sua rottura almeno parziale.

Integro il legamento crociato posteriore ed i legamenti collaterali. Sostanzialmente regolare per spessore, morfologia ed intensità di segnale la cartilagine ialina femoro- rotulea".

Preso atto di tale referto il Collegio Arbitrale si è nuovamente riunito ed in tale circostanza i fiduciari delle parti hanno avuto modo di esprimere i loro discordanti pareri.

Fiduciario dell’assicurato

Secondo il fiduciario dell'assicurato non vi sono dubbi circa il nesso causale fra la diagnosi clinica ospedaliera dd. 10.9.95, il referto della RMN dd. 30.5.97 e l'evento infortunistico dd. 9.9.95, nel senso che quest'ultimo è da indentificarsi non solo come infortunio ai sensi di polizza privata, ma come infortunio che ha determinato conseguenze inabilitanti (fra temporanea totale e temporanea parziale fino al 24.12.95 come da

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misura complessiva dell'8% (vedasi certificato del dott. G. P. dd. 23,6.97).

Fiduciario della Compagnia

Secondo il fiduciario della Compagnia che all'uopo ha presentato una memoria scritta il 17.6.97, mancherebbero del tutto i presupposti per inquadrare l'evento denunciato nella definizione di infortunio prevista dalla polizza.

Ha argomentato il fiduciario della Compagnia, in particolare:

a) "ai sensi delle Condizioni Generali di Assicurazione, risulta indennizzabile esclusivamente il danno fisico derivante da una causa esterna al soggetto";

b) "nel caso di specie, il sig. F. M. riferisce di essersi piegato bruscamente al fine di raccogliere un

pacco caduto a terra dal tavolo di un cliente e, in tal modo, di essere scivolato riportando le lesioni

oggi in valutazione";

c) "da tale narrazione risulta evidente che nessuna causa esterna ha determinato la caduta del

soggetto, il quale ha volontariamente scelto di compiere il gesto di chinarsi e raccogliere il pacco. Diverso sarebbe il caso in cui il soggetto fosse stato spinto o fosse scivolato a causa di un ostacolo non visibile e pertanto non evitabile con l'ordinaria diligenza o ancora, avesse riportato un trauma al capo per la caduta di qualche oggetto ovvero avesse riportato un malore (ove compreso nelle cause risarcibili) e quindi fosse rovinato a terra";

d) "nel caso in esame, viceversa, il soggetto ha compiuto un atto che, per quanto impulsivo e repentino, è riconducibile esclusivamente alla sua volontà, tanto che avrebbe potuto essere evitato, ritardato, commissionato ad altri, ecc.";

e) "la caduta sia essa imputabile alla scarsa efficienza fisica del soggetto, ovvero alla sua negligenza, così come il movente che l'ha determinato (aiutare un cliente) non costituiscono certamente causa esterna di lesione e pertanto le conseguenze che ne sono derivate sono escluse dall'ambito di operatività della polizza infortuni", per cui, prosegue il fiduciario della Compagnia, devono essere "escluse dall'indennizzo tutte le conseguenze dannose denunciate";

f) ha affermato ancora il fiduciario della Compagnia che "i reperti evidenziati dalla RMN ancorché espressione degli esiti di lesione traumatica, non costituiscono dimostrazione della sussistenza del nesso causale tra evento denunciato e lesioni intraarticolari, anzi sono la prova evidente della mancanza di qualsivoglia relazione causale diretta ed esclusiva con l'evento denunciato. Infatti la genesi contemporanea di una rottura del menisco mediale e del legamento crociato a causa dell'evento denunciato che comunque non presenta caratteristiche idonee a produrre simili lesioni, avrebbe dato luogo ad un quadro clinico di notevole gravità (voluminoso emartro, grave deficit funzionale), ben diverso da quello evidenziato dall'ortopedico ospedaliero e che necessariamente sarebbe stato oggetto di un diverso trattamento".

Decisione del III° arbitro

Preso atto delle divergenti opinioni espresse dai rispettivi fiduciari delle parti, il III°

arbitro ritiene di poter esprimere il proprio parere, che è il seguente:

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a) la principale caratteristica dell'infortunio nella assicurazione privata è rappresentata dalla estrema difficoltà univocamente condivisa da giuristi e medico legali di stabilirne la nozione. Ne è derivato, in definitiva, che il significato tecnico giuridico del termine è sovrapponibile a quello etimologico comune, corrispondente a quello di sventura, colpo di fortuna avversa o disgrazia. Nulla infatti ha detto in proposito né il Codice del Commercio del 1882, né il vigente Codice Civile Grandi del 1942;

b) nelle Condizioni Generali di Polizza, l'infortunio viene definito come evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, una invalidità permanente o una inabilità temporanea;

c) gli attributi qualificativi della causa sono dunque rappresentati dalla triplice caratterizzazione della fortuita (o accidentalità), della violenza e della esteriorità;

d) sia la fortuita (che corrisponde a ciò che accade in modo del tutto inatteso e fuori di qualsiasi previsione), sia la violenza (che inerisce non soltanto alla causa in sé considerata, ma anche all'azione di essa, per cui la nozione di causa violenta deve essere ricondotta ed interpretata alla luce di una "veemenza etiologica idonea a determinare danno alla persona", secondo una vecchia ma mai superata definizione del Borri) sono ammesse nel caso di specie, sia dal fiduciario dell'assicurato, che dal fiduciario della Compagnia, ma mentre il fiduciario dell'assicurato afferma l'esistenza anche della esteriorità della causa, quest'ultima viene invece ad essere negata dal fiduciario della Compagnia, secondo il quale l'esteriorità della causa potrebbe essere ammessa, ad esempio, nel caso in cui il sig.

F. M. "fosse stato spinto o fosse scivolato a causa di un ostacolo non visibile e pertanto non evitabile con l'ordinaria diligenza o, ancora, avesse riportato un trauma al capo per la caduta di qualche oggetto ovvero avesse riportato un malore e quindi fosse rovinato a terra", essendo del parere il fiduciario della Compagnia che il sig. F. M. avrebbe compiuto

"un atto che, per quanto impulsivo e repentino è riconducibile esclusivamente alla sua volontà, tanto che avrebbe potuto essere ritardato, commissionato ad altri, ecc.".

Ne deriverebbe, secondo il fiduciario della Compagnia che "la caduta, sia essa imputabile alla scarsa efficienza fisica del soggetto, ovvero la sua negligenza, così come il movente che l'ha determinato (aiutare un cliente) non costituiscono certamente causa esterna di lesione";

e) a parere del III° arbitro le considerazioni del fiduciario della Compagnia relativamente alla mancanza della "causa esterna" non possono essere condivise in primo luogo in quanto qualsiasi valutazione deve essere ricondotta alla dinamica dell'evento così come descritto dal sig. F. M. al Collegio Arbitrale riunito e di cui il fiduciario della Compagnia ha preso doverosamente atto ("mentre stava servendo un cliente in una trattoria cittadina si avvide che un pacco stava cadendo dal tavolo del cliente medesimo, per cui nel tentativo, non riuscito, di afferrarlo, essendosi a tale scopo flesso con il tronco e quindi accovacciato, scivolava a terra, accusando impossibilità di rialzarsi per insorgenza di un blocco doloroso al ginocchio destro"). In secondo luogo, va rapportata tale dinamica all'esame clinico ed alla diagnosi formulata poche ore dopo in sede ospedaliera ("blocco articolare ginocchio destro, sospetta meniscopatia mediale"), nonché alla terapia immediatamente seguitane ("ginocchiera in vetroresina per 15 gg.") ed in terzo luogo occorre tener presente che ciò che nella dottrina dell'infortunistica privata viene definita

"causa esterna", non corrisponde propriamente alle esemplificazioni fatte dal fiduciario della Compagnia.

Già Durante (L'Assicurazione Privata contro gli Infortuni, Giuffrè, 1950) aveva affermato

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corpo rispetto ad un'altra che ne resta lesa e menomata".

Analogamente, secondo Abbiati e Pison (L'Assicurazione Privata contro gli Infortuni nella teoria e nella pratica, Cedam 1969) "è da definire come esterna la causa che agisce violentemente al di fuori dell'ambito anatomico della lesione, inconferente restando se al di fuori o meno del corpo", per cui "il sinistro avrà il carattere della esteriorità causale tutte le volte che la lesione sia conseguente ad una causa violenta ad essa anatomicamente esterna".

Più recentemente, ha affermato il Di Luca (L'Infortunio nell'Assicurazione Privata, Giuffrè 1992): "il carattere della esteriorità si riferisce al rapporto tra antecedente causale ed organismo umano e deve provenire dall'esterno rispetto al suo organismo".

Hanno ribadito Luvoni, Bernardi, Mangili (Guida alla valutazione medico legale del danno biologico e della invalidità permanente, Giuffrè 1995): "per quanto riguarda l'esteriorità della causa, la sua menzione mira ad escludere tutti i fattori causali che fossero insiti nell'organismo stesso dell'assicurato".

Hanno affermato, ancora più icasticamente, Macchiarelli, Feola (Medicina legale, vol.

II°, Minerva medica 1995): manca la causa esteriore in "quegli eventi lesivi alla cui produzione abbia concorso lo stato anteriore dell'assicurato".

Ciò premesso, il III° arbitro, oltre a non ravvisare alcun concorso dello stato anteriore dell'assicurato nella produzione dell'evento lesivo che ha interessato il ginocchio destro (sotto tale profilo, la motivazione della relazione del sinistro da parte della Compagnia assicuratrice appare non in armonia con la realtà dei fatti, in quanto non sono state evidenziate "preesistenze degenerative") è, in definitiva, del parere che alla nozione di infortunio ai sensi di polizza privata debba essere annessa importanza qualificante alla involontarietà degli effetti dannosi da parte dell'assicurato e che tale involontarietà non possa essere negata nel caso di specie, in rapporto alla suddescritta dinamica dell'evento quale precedentemente ricordata, evento che contrariamente a quanto ritenuto dal fiduciario della Compagnia non avrebbe potuto certamente essere "né ritardato, né commissionato ad altri".

Naturalmente, a questo punto occorre accertare, in rapporto alla dinamica medesima, alla diagnosi clinico ospedaliera, al decorso delle lesioni successivamente diagnosticate anche dal medico curante del sig. F. M. ed oggi suo fiduciario nella presente vertenza arbitrale, alla visita clinica effettuata dal fiduciario della Compagnia in data 13.6.96 ("dolente la digitopressione sulla emirima interna del ginocchio presenti i segni della serie meniscale, dolore localizzato alla emirima interna nella iper estensione del ginocchio e sollecitando la gamba in rotazione esterna a ginocchio flesso"), all'esito della visita clinica arbitrale ed infine al significato da darsi al referto della RMN dd. 30.5.97, quali siano le lesioni causalmente attribuibili all'evento de quo.

A tale proposito il III° arbitro esprime il parere che la frattura meniscale a carico del corno posteriore del menisco mediale (considerato che entrambi i fiduciari sono d'accordo sia su l'esistenza della fortuita, che della violenza della causa) debba essere posta in nesso causale diretto con l'evento quale descritto al Collegio Arbitrale, mancando appunto elementi diversi, quali ad esempio quel fatti degenerativi che, se presenti, avrebbero potuto assumere dignità di concausa determinante con conseguente esclusione della operatività delle garanzie, oppure l'accadimento provato di altri infortuni precedenti o successivi all'attuale a carico dello stesso ginocchio, che avrebbero potuto portare alla medesima conclusione.

Peraltro, il III° arbitro, in totale disaccordo con il fiduciario dell'assicurato (che ha

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affermato l'idoneità dell'evento a determinare anche una rottura del legamento crociato anteriore) ed in pieno accordo invece con il fiduciario della Compagnia che, correttamente ha posto in rilievo come sia all'atto dell'evento, sia nelle ore immediatamente successive, vi è stata una totale assenza di sintomi soggettivi e di dati obiettivi ascrivibili a lesioni del legamento crociato anteriore (del resto mai diagnosticato nemmeno dai vari medici curanti) ritiene di non poter attribuire a "rottura almeno parziale" quella descrizione nella quale viene definito "assottigliato nel tratto intermedio il legamento crociato anteriore".

L'assenza di lassità articolare antero posteriore a carico del ginocchio destro quale rilevata in sede di visita arbitrale, il dato anamnestico di assenza di precedenti infortunistici (prima e dopo l'evento de quo) a carico dello stesso ginocchio, fanno propendere (anche se tale propensione non ha rilevanza in tale sede, dovendo essere valutate le sole conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio denunciato) verso un dato radiologico, così come descritto, attribuibile ad un assottigliamento di tipo costituzionale.

Conclusione

In conclusione, il III° arbitro ritiene per tutti i motivi sovraesposti che: a) l'evento dd.

9.9.95 sia identificabile come infortunio indennizzabile ai sensi di polizza privata; b) in conseguenza di esso al sig. F. M. sia derivato un periodo di inabilità temporanea totale pari a 15 gg. con successivo periodo di inabilità temporanea parziale pari a 30 gg., inabilità temporanea parziale seguita da postumi permanenti (esiti clinici e radiografici di distorsione ginocchio destro con rottura corno posteriore del menisco mediale, flessione limitata nei gradi estremi ed ipotonia ed ipotrofia della muscolatura della coscia;

episodiche attendibili sensazioni di cedimento del ginocchio) valutabili nella misura del 3%

della totale, secondo tabella ANIA.

Tali conclusioni sono, alla fine, condivise dal fiduciario dell'assicurato, ma non condivise dal fiduciario della Compagnia, per cui l'arbitrato si conclude a maggioranza di voti.

Prof. Livio Cattinelli Consulente Centrale Lloyd Adriatico, Trieste

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