pagina 1 di 2
MODULO PER RICHIESTA CONCESSIONE IN USO DI ATTREZZATURE DI PROPRIETA’ DEL
COMUNE DI PERUGIA
Spett.le
Sindaco del Comune di Perugia Corso Vannucci, 19
06121 PERUGIA
U.O. Provveditorato Strada Santa Lucia n. 2 06125 PERUGIA
Il sottoscritto ________________________________________________________________nato il __________________ a __________________________________________(prov. di ___) cap _________ codice fiscale n. ______________________________ tel n.
_________________________e-mail _________________________in proprio o in qualità di_______________________________________________________________________
dell’Ente/Associazione/____________________________________________________________
con sede in_________________________________________________via ____________
__________________________________________________n. ____ (prov. di ___) partita IVA n.__________________________ tel. n. ____________________________________ fax n.
________________________________e-mail _________________________________________
C H I E D E
la concessione in uso dell’attrezzatura di proprietà comunale di seguito descritta:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
per il periodo dal __________________________ al
_______________________
pagina 2 di 2
a scopo (N.B. motivare adeguatamente: motivazioni mancanti, incomprensibili o insufficienti rendono la richiesta irricevibile)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza e di accettare integralmente quanto previsto dal Capo 6 (artt. 50 – 58) del Regolamento del Servizio Provveditorato Economato, pubblicato sul sito del Comune di Perugia www.comune.perugia.it, alla sezione “Statuto e Regolamenti”.
Allegare:
• copia fotostatica, non autenticata, di un valido documento di riconoscimento del sottoscrittore pena la mancata valutazione dell’istanza;
• copia della richiesta di occupazione del suolo pubblico o copia dell’autorizzazione all’occupazione di spazi privati.
______________lì, _____________
(luogo) (data)
timbro e/o firma
___________________________
