Presentazione clinica

I DISRAFISMI SPINALI CHIUSI

in età pediatrica

23 Gennaio 2017

Palazzo Rocca Saporiti

Presentazione clinica

Dott. G. Gargano Dott.ssa N. Melli

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE CLINICA 

SPINA BIFIDA mancata fusione dei processi spinali vertebrali posteriori.

Isolata è la forma > frequente e < grave OSD‐Open Spinal Dysraphisms

Discontinuità della cute

Placode (tessuto neuronale embrionale) esposto Frequente il coinvolgimento cerebrale

CSD‐ Closed Spinal Dysraphisms

• Discontinuità arco vertebrale posteriore: assenza processo spinoso ± porzioni della lamina.

• Cute integra: placode interno o esterno al canale midollare, senza esposizione delle meningi o del tessuto nervoso interessati da anomalie.

• Masse e/o stigmate cutanee (50% casi) o assenza completa di segni (veri casi occulti)

• Rare anomalie craniche (encefalocele) più comuni le anomalie spinali.

OSD‐Open Spinal Dysraphisms

• Mielomeningocele

• Mielocele

• Emimielomeningocele

• Emimielocele

CON MASSE SOTTOCUTANEE Lombosacrali

• Lipomi con difetti durali

lipomielomeningocele lipomieloschisi

• Mielocistocele terminale

• Meningocele Cervicali

• Mielocistocele cervicale

• Mileomenigocele cervicale

• Meningocele

SENZA MASSE SOTTOCUTANEE Disrafismi semplici

• Spina bifida posteriore

• Lipomi intradurali e intramidollari

• Lipomi del filum terminale

• Filum terminale spesso

• Anomalie di lunghezza del midollo spinale

• Persistenza del ventricolo terminale Disrafismi complessi

• Fistole enteriche dorsali

• Diastematomielia e diplomielia

• Seno dermico

• Sindrome della regressione caudale

• Disgenesie segmentali spinali Classificazione clinica e neuroradiologica P. Tortori‐Donati, A.Rossi, A.Cama

Neuroradiology (2000) 42: 471‐491

CSD‐ Closed Spinal Dysraphisms

EPIDEMIOLOGIA 

Incidenza di disrafismi aperti o chiusi:  0,5‐2,5 ‰ (1‐10 ‰ ) ITALIA circa 1‰ ♀:♂=1,5:1 Incidenza di disrafismi spinali occulti: difficile da stabilire (casi asintomatici non indagati) 

DATI IMER Regione Emilia Romagna 1978‐2014 (36 anni) per SPINA BIFIDA OCCULTA 1.013.507 nati e IVG 18 casi di disrafismi occulti 0.017 ‰

16 isolati + 2 associati ad altre malformazioni

DATI IMER Regione Emilia Romagna 1978‐2014 (36 anni) per SPINA BIFIDA CISTICA 1.013.507 nati e IVG 44 casi di disrafismi aperti ± idrocefalo 0.043 ‰

39 isolati + 5 MCA/cromosomici (monosomia 13 trisomia 18)  Prevalenza di casi sporadici: anamnesi familiare negativa nel 95% casi

Rischio di ricorrenza: 3‐5% se familiari di 1° affetti  1‐2% se familiari di 2° affetti

K.S. Au, A. Ashley‐Koch and H. Northrup Dev Disabil Res Rev 2010

PATOGENESI multifattoriale > 90% casi

anomalie genetiche + fattori epigenetici

ALTRI FATTORI DI RISCHIO

• DIABETE MATERNO INSULINO‐DIPENDENTE rischio fino all’1%

• FF antiepilettici: ac. valproico e carbamazepina e altri

• Obesità materna, abuso di alcool, fumo

• Etnia: bianchi > neri ispanici > non‐ispanici

• Basso stato socio‐economico

Carenza ACIDO FOLICO o alterazioni del suo metabolismo: DISRAFISMI APERTI

K.S. Au, A. Ashley‐Koch and H.Northrup Dev Disabil Res Rev 2010

PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO

EMBRIOLOGIA

Gastrulazione (2°‐3° settimana)

Disco embrionario iniziale bilaminare (blastocisti)

Epiblasto  ectoderma Ipoblasto endoderma

mesoderma disco

trilaminare

Linea primitiva Nodo di Hensen craniale

caudale

Cellule totipotenti epiblasto 14-15 gg

Notocorda

struttura transitoria sito di signaling per la formazione dello scheletro assiale e l’induzione del neuroectoderma

EMBRIOLOGIA

Neurulazione primaria (3°‐4° settimana)

Interazione tra notocorda ed ectoderma

↓ 

Neuroectoderma

↓

Solco neurale

↓

Tubo neurale

↓

DISGIUNZIONE  tubo neurale‐ectoderma Formazione cresta neurale

Inizio fusione dal 4° somite Chiusura neuroporo rostrale 24-25° g

Chiusura neuroporo caudale 26-28° g 31° somite  S2

ACIDO FOLICO !!!

4 ws

EMBRIOLOGIA

Neurulazione secondaria (5°‐6° settimana)

Masserella di cellule dalla linea primitiva caudale

↓

Canalizzazione e fusione col canale neurale (43‐48° g)

↓

DIFFERENZIAZIONE RETROGRESSIVA 

Origine comune: intestino terminale e sistema urogenitale

EMBRIOLOGIA

Neurulazione secondaria (5°‐6° settimana)

• Cauda equina: allungamento radici nervose

• Filum terminale: regressione tessuto nervoso

• Ascesa relativa del cono midollare: crescita vertebre fino a L1‐L2 (3 mesi di vita)

• Ventricolo terminale: espansione canale centrale residuo lume del 2° tubo neurale.

Possibile variante anatomica anche transitoria nel neonato, a livello del coccige.

EMBRIOLOGIA

Segmentazione mesoderma parassiale: i somiti

Direzione cranio  caudale

Mesoderma parassiale

dermatoma miotoma

sclerotoma

Muscoli striati

Cartilagini vertebrali Dischi

Legamenti Meningi spinali

• Corpi vertebrali: dalla divisione orizzontale dello sclerotoma

• Residuo notocorda: nucleo polposo dei dischi

• Disgiunzione ectoderma - tubo neurale  sviluppo strutture derivanti dal mesoderma

Anomalie encefaliche e spinali 

fino a S2

> DISRAFISMI APERTI Lipomieloschisi

Lipomielomeningocele Mielomeningocele Mielocele

ANOMALIE DISGIUNZIONE Lipomi spinali

Seno dermico

Anomalie spinali sotto S2 (ectoderma già formato)

> DISRAFISMI CHIUSI Lipomi filum terminale Agenesia caudale

Cono midollare basso Mielocistocele terminale Persistenza ventricolo  terminale

DISRAFISMI CHIUSI (CTNDs):

possibili in tutte le fasi 

PREVENZIONE

ACIDO FOLICO ↓ 50‐70% di NTDs ogni anno

> efficace nei disrafismi aperti

↓ 23% tra 1995‐1996 e 2003‐2004 negli USA Boulet et al. Jama 2009

DONNE IN ETA’ FERTILE: dieta ricca di folati

AC. FOLICO 3 mesi prima del concepimento e primi 3 mesi di gravidanza

BASSO RISCHIO: 0,4 mg/die RISCHIO MODERATO:1 mg/die ALTO RISCHIO : 4 mg/die

ALTRI FATTORI PREVENIBILI:

diabete, obesità materna, alcool, fumo

DIAGNOSI PRENATALE

Markers molecolari liquido amniotico:  αFP e Acetilcolinesterasi

• difetti ossei (cifosi, scoliosi, anomalie vertebrali: 16‐22 ws)

• misure e contenuto dei sacchi erniati (posizione del placode nel MMC)

• anomalie dei tessuti molli

• anomalie intracraniche

• localizzazione del cono midollare

• difetti degli arti inferiori (piede torto, motilità articolazioni)

Posizione cono midollare fetale

≥ L4 13‐18 ws

≥ L3 19‐36 ws

≥ L2 >36 ws

Zaler et al J Ultrasound Med 2006

The diagnostic features of spina bifida:

The role of ultrasounds

B.G. Coleman, J. E. Langer, S.C. Horii Fetal Diagn Ther 2015; 37: 179‐196

SEGNI CLINICI SULLA LINEA MEDIANA

ALTRI SEGNI CUTANEI angiomi, discromie, nevi ciuffi di peli

anomalie della plica interglutea appendici, code o “pseudo‐code”

MASSE SOTTOCUTANEE

ASSENZA DI SEGNI veri disrafismi occulti

FOSSETTA SEMPLICE depressione cutanea  a fondo cieco asse cranio‐spinale

F. SACRO‐COCCIGEA  entro la linea interglutea tramite fibroso cute‐coccige

SENO DERMICO tramite rivestito da epitelio squamoso

connette cute‐spazio subaracnoideo canale midollare lombosacrale > occipitale > dorsale 

NON sacro‐coccigeo

CISTI O SENO PILONIDALE pseudocisti sottocutanea sacro‐coccigea  granuloma con inclusi

SENO DERMICO

incompleta disgiunzione ectoderma‐tubo neurale

1: 2500 nati vivi

Tratto intradurale 45% MRI  (sottocutaneo 95%) 86% NCH Cisti dermoidi o epidermoidi intraspinali 15% MRI  24% NCH (aumentato rischio di complicanze infettive)

S.L.Block Pediatrics Annals 43:3 mar 2014 

SEGNI CUTANEI a BASSO RISCHIO 

● FOSSETTA SACRALE SEMPLICE ISOLATA ♦ a ≤ 2,5 cm dall’ano

♦ diametro < 5 mm

♦ assenza di segni associati

● ANOMALIE della PIEGA INTERGLUTEA ISOLATE ♦ deviata, atipica, bifida

♦ senza sottostanti masse

● FOSSETTA COCCIGEA o SENO PILONIDALE ♦ entro la piega interglutea

• SEGNI ESTERNI ALLA LINEA MEDIANA

OSSERVAZIONE CLINICA‐NON INDAGINI IMMEDIATE 

Studio su 207 neonati sani 74% fossette semplici sacrali isolate  ECO sacrale negativa

16 neonati con disrafismi (ECO+ e RMN+): fossette atipiche, multiple o  associate ad altri segni  Stigmate cutanee nel 4.8% dei neonati normali

Kriss VM, Desai NS. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1687‐1692

Studio su 3884 neonati sani con fossette sacrali semplici  anomalie all’ECO nel 3,4%,

necessità di intervento NCH 0.13% (TCS in 4 dei 5 casi) Kucera JN, Coley I, O’Hara S et al. Pediatr Radiol. 2015; 45:211‐216 Fossette sacrali associate a disrafismi 0.13‐1% Zywicke e Rozzelle Pediatr Rev 2011

Chern et al J Neurosurg Pediatr 2014 Sacral dimples nel 2‐4% dei neonati normali   Powell J.Pediatrics 1975

Harada et al. J Neurosurg Pediatr 2014

Studio 5.440 neonati: 26 (0,5%) fossette sacrali semplici   25  ECO e RMN neg

Lee et al  J Paediatr 2007

LETTERATURA

G.W. Albert  Acta Paediatrica 2016 105: 

290‐294

P. Wilson E. Hayes et al Clinical Pediatrics 2016; 55(11):1064‐1070

Studio retrospettivo su 151 neonati:

39 fossette semplici 103 fossette complesse

9 fossette associate ad altre anomalie

ECO SACRALE + RMN Fossette semplici:

RMN patologica in 2 neonati (non eseguito intervento NCH)

SEGNI CUTANEI DUBBI 

♦ Fossette non sicuramente differenziabili dal seno dermico, di incerta localizzazione

♦ Fossette coccigee cistiche con sospetta ascessualizzazione

♦ Fossette molto profonde (criterio non da tutti condiviso)

INDAGARE  ECO SACRALE

Fossetta coccigea di cui non si apprezza il fondo

SEGNI CUTANEI ad alto rischio

FOSSETTE ATIPICHE

♦ > 2,5 cm dall’ano

♦ diametro > 5 mm

♦ sopra regione sacro‐coccigea (linea interglutea)

♦ multiple (fossette > linea interglutea)

♦ associate ad altri segni: discromie angiomi o nevi ciuffi di peli

appendici

anomalie piega interglutea MASSE PALPABILI SOTTOCUTANEE

SEGNI MEDIANI SOPRA LA LINEA INTERGLUTEA fossette, tramiti, ciuffi di peli, appendici,

masse, angiomi, nevi, discromie

SENI DERMICI LOMBARI, TORACICI o CERVICALI

SEGNI CUTANEI + ANOMALIE ALTRI DISTRETTI (es. ano imperforato, a.urogenitali etc)

INDAGARE SEMPRE  ECO SACRALE/RMN

STIGMATE CUTANEE DI DISRAFISMI 

 50‐86% dei disrafismi occulti sono associati a segni cutanei  

Zywicke e Rozzelle Pediatr Rev 2011   Kucera et al. Pediatr Radiol 2015

 Segni cutanei potenzialmente associati a disrafismi occulti  nel 7.2% dei bambini sani  (fossette sacrali 74%) Kucera et al. Pediatr Radiol 2015

Il 70% dei disrafismi spinali  hanno almeno un segno ad alto rischio, spesso coesistono ≥ 2 segni

Pediatrics 136, 4 Oct 2014 

SEGNI CUTANEI a basso rischio OSSERVAZIONE

SEGNI CUTANEI ad alto rischio

INDAGARE con ECO/RMN

CASI CLINICI REGGIO EMILIA

Regressione caudale tipo II 

e lipoma Lipoma intradurale Lipoma intradurale e 

dilatazione simil‐cistica del filum

SINDROME DA ANCORAGGIO MIDOLLARE 

Basso posizionamento del cono midollare ancorato ad altri tessuti

Progressivo deterioramento neurologico da danno metabolico delle radici nervose conseguenza di trazione e compressione

A volte secondaria ad intervento NCH.

Comparsa di sintomi nella prima infanzia ma anche oltre Esordio spesso subdolo 

Andamento progressivo

Occasionale esordio improvviso dopo uno sforzo, un incidente, il parto.

NCH in pazienti asintomatici molto discussa  

Neurosurg Focus 2007 23:E4

DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA non sempre anche CLINICA

• Livello normale del cono adulto L1‐L2

• Tethered cord cono midollare sotto L1‐L2

• Possibile sdr clinica anche con posizione del cono normale

Hertzler Neurosurg focus 2010

SINDROME DA ANCORAGGIO MIDOLLARE 

SEGNI CLINICI lattante/bambino ± segni cutanei 

 EON: ipostenia AAII, ROT ipoevocabili o ipereccitabili

Anomalie degli AAII alterazioni del trofismo muscolare dismetrie, LCA , deformità piedi 

Anomalie motorie AAII debolezza, disturbi del cammino/regressione, difficoltà nella corsa o nelle attività sportive

Spesso poco o per nulla  evidenti alla nascita, da monitorare nel tempo

Anomalie della colonna scoliosi progressiva

Dolore lombare e agli AAII sordo, urente, lancinante, tipo scossa elettrica, aggravato dalla flesso‐estensione della colonna, dal cammino o dalla corsa

M.Dias‐M. Partington Pediatrics 136:4, 2015

Anomalie urologiche/controllo degli sfinteri ritardo/regressione del controllo urgenza minzionale

infezioni urinarie ricorrenti, enuresi, stipsi o incontinenza fecale

 Rx: emivertebre, fusioni vertebrali

, 

Anomalie costali: coste fuse, assenti, ectopiche 

SEGNI CLINICI adolescente/adulto ± segni cutanei 

Sintomi sensitivi AAII Ipoestesie/disestesie, ipoestesie distali prossimali,  Ipoestesia a “fasce” 

Dolore sordo, urente, lancinante, tipo scossa elettrica, 

aggravato da flesso‐estensione della colonna, cammino o corsa

Altre anomalie degli AAII alterazioni del trofismo muscolare, cute sottile, atrofica, senza peli traumatismi cutanei da iposensibilità, discromie

dismetrie, deformità dei piedi

Anomalie motorie AAII scarse prestazioni sportive, difficoltà nella corsa

 EON: ipostenia, ROT ipo o ipereccitabili

Anomalie della colonna scoliosi progressiva

Rx: 

Anomalie urologiche/ controllo degli sfinteri urgenza minzionale o alla defecazione,  incontinenza urinaria o fecale, stipsi, 

residuo vescicale, infezioni  urinarie ricorrenti, mitto interrotto. 

 urodinamica:  Iperreflessia del detrusore dissinergia atonia vescicale

Occasionale esordio acuto dopo il parto, una caduta, attività sportiva intensa, incidenti stradali

MALFORMAZIONI ANO‐RETTALI E DISRAFISMI

Malformazioni ano‐rettali associate a disrafismi 10‐52% casi 

43% delle forme complesse 11% delle forme semplici Muthukumar et al. J Neurosurg 2000

OEIS: Onfalocele, Estrofia cloaca, Imperforate anus, Spinal anomalies

VACTERL:  Vertebral, Anal, Cardiac, Tracheoesaphageal fistola, Renal, Limb deformities

TRIADE DI CURRARINO: agenesia sacrale parziale, malformazioni ano‐rettali, masse presacrali come teratomi o meningocele

ASSOCIAZIONI SINDROMICHE

DISRAFISMI SPINALI CHIUSI: INDAGINI 

ECOGRAFIA SACRALE

Nel neonato e nel lattante sino a 4‐6 mesi.

• caratteristiche e posizione del cono midollare

• sacco durale

• cauda equina

• spessore del filum terminale (patologico se > 2 mm)

• diagnosi differenziale tra fossetta e seno dermico

RMN SACRALE

Indagine diagnostica principale

244 pazienti con anomalie ano‐rettali  48 NTDs (TSC, lipoma spinale, siringomielia). Solo 7 avevano anomalie all’ECO  diagnosi con RMN per scarsa sensibilità ECO

Casi altamente sospetti: RMN sacrale indagine diagnostica

ECO SACRALE: quando?

• Segni cutanei dubbi  

• Fossette atipiche

• Segni cutanei ad alto rischio 

RMN SACRO‐COCCIGEA: quando?

• Anomalie rilevate all’ECO

• Segni cutanei + sintomi neurologici

• Segni cutanei  + anomalie associate extra‐neurologiche 

• Lattante > 4‐6 mesi

Se NO INDAGINI o ECO SACRALE NEGATIVA 

•

Segnalare al PLS

• Monitorare nel tempo comparsa di sintomi o segni anche subdoli

DIAGNOSI DI DISRAFISMO SPINALE CHIUSO Presa in carico multidisciplinare

FISIATRA

NEUROPEDIATRA

NEURORADIOLOGO

ORTOPEDICO

UROLOGO

NEUROCHIRURGO GENETISTA

FISIOTERAPISTA

NEONATOLOGO

PEDIATRA CASE MANAGER

PLS

Grazie