Allegato B) - Modello per domanda per i servizi a pagamento
Al Signor Sindaco del Comune di
Lodi
Il sottoscritto ____________________________ , nato a ____________________ il ______________ e residente a ________________via ___________________
c.f./p.iva ____________________________ in proprio/quale rappresentante di ______________________________ con sede a _________________ via __________________________________
Chiede
a Codesta Amministrazione comunale di voler disporre il seguente servizio facoltativo:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________
per il/i giorno/i ______________ dalle ore _______________ alle ore ________________, in località ________________, eventuale percorso __________________________________________________ , per effettuare il quale si richiede la presenza di n. ________________ unità, di cui n. __________ appiedati e n. _________________ motorizzati, con pagamento a totale suo carico, in base alle tariffe comunali vigenti, di cui dichiara di aver preso conoscenza.
Nominativo del referente:
____________________________ nato a ____________________ il ______________ e residente a ________________via ___________________ - Recapito telefonico ___________________________
Data
Il richiedente
