MODELLI PER RILASCIO/RINNOVO PASSAPORTO:

(1)

MODELLI PER RILASCIO/RINNOVO PASSAPORTO:

Pag.2-3 modello per rilascio passaporto ordinario per adulti, rinnovo passaporto ordinario, duplicato passaporto ordinario, cambio residenza ed iscrizione minore.

Le pagine 2 e 3 vanno stampate su un unico foglio(fronte retro).

Pag.4 assenso separato da utilizzare nel caso in cui l’altro genitore non possa dare l’assenso congiuntamente sul modello di cui alla pagina n.3.

Pag. 5-6 rilascio passaporto ordinario per minore, rinnovo passaporto ordinario, convalida all’espatrio del certificato di nascita. Le pagine 5 e 6 vanno stampate su di un unico foglio (fronte retro).

Pag. 7 assenso separato da utilizzare nel caso in cui l’altro genitore non possa

dare l’assenso congiuntamente sul modello di cui alla pagina n.6.

(2)

ALLA QUESTURA DI B E L L U N O

(Compilare il modulo in stampatello maiuscolo leggibile)

Il/la sottoscritto/a ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 DICHIARA sotto la propria responsabilità quanto segue:

Cognome Nome

Data di nascita comune di nascita Provincia o nazione

gg. mm. anno

Comune di residenza Provincia

Indirizzo via o piazza nr.civico telefono

- è cittadino/a italiano/a - Sesso

- Altezza (in cm)

_______

; - Colore occhi:

[]

Azzurri

[]

Grigi

[]

Verdi

[]

Marroni

[]

Neri - stato civile:

-

(indicare in caso positivo: eventuali condanne a pene detentive o a pene pecuniarie; se destinatario di decisioni civili iscritte nel casellario giudiziale( fallimento).

Precisare altresì se è sottoposto a talune delle misure coercitive previste dall’art. 281 e seg.C.P.P.)

- [] di non avere figli minori di anni 18;

- [] di avere i seguenti figli minori di anni 18:

cognome e nome del minore Data e luogo di nascita del minore Cognome e nome dell’altro genitore 1)

2) 3) 4)

- []

di essere l’unico genitore esercente la potestà in quanto:

[]

vedovo/vedova

[]

l’unico ad aver riconosciuto il figlio

[]

l’altro genitore è stato dichiarato decaduto dalla potestà da parte del Tribunale dei Minorenni di :

_____________________________________________________________________________________________.

numero passaporto Autorità emittente data di rilascio - se in possesso di altro passaporto ancorché scaduto o in

corso di validità rilasciato da Autorità italiane indicare:

[] annullato e restituito [] destinato al macero

C H I E D E

[] IL RILASCIO PASSAPORTO [] IL RINNOVO DECENNALE ( per UnioneEuropea [] sì [] no) [] IL DUPLICATO IN SOSTITUZIONE DEL PRECEDENTE LIBRETTO DETERIORATO/ SMARRITO/

RUBATO/ ESAURITO NELLE PAGINE [] IL CAMBIO DI RESIDENZA

[] L’ISCRIZIONE DEI FIGLI MINORI DI ANNI 16 SOTTO INDICATI

cognome nome Data e luogo di nascita ^Sesso

(M/F) Cittadinanza

1)

Italiano/a

2)

Italiano/a

3)

Italiano/a

4)

Italiano/a

N.B. se il minore è di età superiore ai 10 anni occorre allegare due fotografie di cui una legalizzata dal P.U. che riceve l’istanza in esenzione di bollo.

fotografia del richiedente

cm. 4x4

F M

Timbro ufiicio

si no

Precedenti penali:

(3)

Allega:

[] due fotografie formato tessera cm. 4 x 4 con sfondo bianco, il viso deve occupare il 70-80% dello spazio, colori chiari della stampa e stampate su carta fotografica (una delle due poste sulla presente e legalizzata in esenzione di bollo dal P.U.

incaricato a ricevere l’istanza);

[] marca di concessione governativa per passaporti da euro___________ ( la marca è richiesta per il rilascio di un nuovo passaporto e per il rinnovo del precedente passaporto se questo sarà utilizzato per recarsi nei paesi diversi da quelli aderenti all’

U.E.)

[] ricevuta di versamento di euro_______________ sul c.c.p. n. 67422808 intestato Ministero dell’Economia e delle Finanze- dipartimento del Tesoro.-causale “Importo per il rilascio del passaporto elettronico”.

[] atto di assenso dell’altro genitore del minore ovvero [] autorizzazione del Giudice Tutelare [] passaporto scaduto: [] da rinnovare; [] da destinare al macero; [] da restituire annullato.

Il sottoscritto prende atto:

Ai sensi dell’art 55 comma 6 della Legge 21.11.2000 n.342 la tassa annuale sulle concessioni governative per il passaporto deve intendersi dovuta esclusivamente per l’espatrio verso i paesi diversi da quelli aderenti all’Unione Europea.

Data, _________________

Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del Richiedente

Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma per Assenso dell’altro genitore del minore

INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 675/96 (TUTELA DELLA PRIVACY)

I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla legge o da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.-

RISERVATO ALLA QUESTURA DI BELLUNO - Ufficio Passaporti

CAT.22/B NR. PROTOCOLLO__________________ BELLUNO,LI’_____________________

VISTA LA DOMANDA, ESAMINATI GLI ATTI ALLEGATI E VISTO CHE NON SUSSISTONO CAUSE OSTATIVE SI PROPONE DI ACCOGLIERE L’ISTANZA

L’ADDETTO L’UFFICIO PASSAPORTI_____________________

SI CONCORDA IL DIRIGENTE LA DIV. P.A.S.

Visto il parere favorevole del signor dirigente si esegue quanto richiesto nell’istanza e si archivia la pratica.

Passaporto nr._______________________

Data rilascio/rinnovo _______________

Data scadenza_____________________

ATTI

RISERVATO ALL’UFFICIO RICEVENTE LA DOMANDA

(Questura - Commissariato di P.S. - Comune - Comando Stazione Carabinieri)

Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza dal/gli interessato/i identificato/i mediante esibizione del/gli suindicato/i documento/i (art. 21 DPR 445/2000).

Attesta altresì che la foto retro allegata riproduce il richiedente (art. 34 DPR 445/2000).

timbro

_______________________________

^ufficio

____________________________

luogo e data Cognome, nome e qualifica del Pubblico Ufficialericevente

(4)

ALLA QUESTURA DI BELLUNO

ATTO DI ASSENSO

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________

Cognome nome

Nato/a a _______________________________________________________(Prov. __________________) Il______________________residente a _______________________________________(Prov._________) Via__________________________________________________________________________________.-

DICHIARA

Ai sensi dell’art.46 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità, che quanto sopra corrisponde a verità e: di essere genitore del/dei minore/i

:

1) cognome_____________________________________________nome___________________________________________

data di nascita____________________________luogo di nascita________________________________________________

2) cognome_____________________________________________nome___________________________________________

data di nascita______________________________luogo di nascita________________________________________________

3) cognome_____________________________________________nome___________________________________________

data di nascita____________________________luogo di nascita________________________________________________

e di dare il proprio assenso al RILASCIO/RINNOVO del passaporto ordinario per tutti i Paesi riconosciuti dal Governo Italiano al/alla Signor /Signora:

cognomenome_____

data di nascita_luogo di nascita____________

e all’iscrizione sul passaporto del predetto dei seguenti figli minori:

1) cognome_______________________________________________nome__________________________________________

data di nascita_______________________________luogo di nascita_______________________________________________

2) cognome_______________________________________________nome__________________________________________

data di nascita_______________________________luogo di nascita________________________________________________

3) cognome_______________________________________________nome__________________________________________

data di nascita_______________________________luogo di nascita________________________________________________

Data,_____________________

Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del dichiarante

N.B. La presente istanza può essere sottoscritta dinanzi al pubblico ufficiale ricevente ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore;

I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla leggeo da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.-

RISERVATO ALL’UFFICIO RICEVENTE LA DOMANDA

Il sottoscritto attesta che la firma di cui sopra è stata apposta in sua presenza dal/la interessato/a identificato/a mediante esibizione del suindicato documento (art. 21 DPR 445/2000).

timbro

____________________ ufficio ____________________________

luogo e data Cognome, nome e qualifica del Pubblico Ufficiale

(5)

ALLA QUESTURA DI B E L L U N O

(Si prega di compilare il modulo in stampatello leggibile)

Il sottoscritto _____nato il a_

residente a ( __) ( ) in via

e

La sottoscritta nata il a

residente a ( ) in via

recapito telefonico

________________________________

C H I E D E / C H I E D O N O

il [] rilascio [] rinnovo

del passaporto per i Paesi i cui Governi sono riconosciuti dal Governo Italiano -il passaporto da rinnovare sarà utilizzato per recarsi nei Paesi diversi da quelli aderenti all’U.E.

[] la convalida all’espatrio del certificato di nascita

per il/la proprio/a figlio/a minore:

Cognome Nome

Comune di nascita Provincia o Nazione Data di Nascita

Comune di Residenza Provincia

Via o Piazza nr.civico

Sesso

Altezza

^{(in cm.)}

; Colore occhi: []

Azzurri

[]

Grigi

[]

Verdi

[]

Marroni

[]

Neri

D I C H I A R A / D I C H I A R A N O

Ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità, che quanto sopra corrisponde a verità e: - che il minore è cittadino italiano

- di concedere il proprio assenso all’espatrio del figlio minore che verrà accompagnato dai sottoscritti genitori o da : (indicare gli accompagnatori solo per i bambini fino a 10 anni di età - cognome, nome, luogo e data di nascita degli stessi)

____________________________________________________________________________

di essere l’unico genitore esercente la potestà in quanto:

□

vedovo/vedova,

□

l’unico ad aver riconosciuto il figlio,

□

l’altro genitore è stato dichiarato decaduto dalla potestà da parte del Tribunale dei minorenni di _________________________.

Allega/no:

[] certificato di nascita rilasciato dall’ufficio anagrafe del comune di residenza, da convalidare per l’espatrio;

[] due fotografie del minore formato tessera cm. 4 x 4 con sfondo bianco, il viso deve occupare il 70-80% dello spazio, colori chiari della stampa e stampate su carta fotografica (una delle due poste sulla presente e legalizzata in esenzione di bollo dal P.U. incaricato a ricevere l’istanza);

[] marca di concessione governativa per passaporti da euro__________ ( la marca è richiesta per il rilascio di un nuovo passaporto e per il rinnovo del precedente passaporto se questo sarà utilizzato per recarsi nei paesi diversi da quelli aderenti all’ U.E.)

[] ricevuta di versamento di euro____ _______________ sul c.c.p. 67422808 intestato Ministero dell’Economia e delle Finanze-dipartimento del Tesoro.-causale “Importo per il rilascio del passaporto elettronico”.

[] passaporto scaduto: [] da rinnovare; [] da destinare al macero; [] da restituire annullato.

fotografia del minore

cm. 4x4

/

si ^no

Timbro ufficio

M F

(6)

Il/i sottoscritto/i prende/no atto:

Ai sensi dell’art 55 comma 6 della Legge 21.11.2000 n.342 la tassa annuale sulle concessioni governative per il passaporto deve intendersi dovuta esclusivamente per l’espatrio verso i paesi diversi da quelli aderenti all’Unione Europea.

Data, _________________

Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del padre del minore

Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma della madre del minore

N.B. L’istanza di RINNOVO passaporto può essere sottoscritta dinanzi al pubblico ufficiale ricevente ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del/gli sottoscrittore/i;

I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla legge o da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.-

RISERVATO ALLA QUESTURA DI BELLUNO - Ufficio Passaporti

CAT.22/B NR. PROTOCOLLO__________________ BELLUNO,LI’_____________________

VISTA LA DOMANDA, ESAMINATI GLI ATTI ALLEGATI E VISTO CHE NON SUSSISTONO CAUSE OSTATIVE SI PROPONE DI ACCOGLIERE L’ISTANZA

L’ADDETTO L’UFFICIO PASSAPORTI_____________________

SI CONCORDA IL DIRIGENTE LA DIV. P.A.S.

Visto il parere favorevole del signor dirigente si esegue quanto richiesto nell’istanza e si archivia la pratica.

Passaporto nr._______________________

Data rilascio/rinnovo _______________

Data scadenza_____________________

ATTI

RISERVATO ALL’UFFICIO RICEVENTE LA DOMANDA

Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza dal/gli interessato/i identificato/i mediante esibizione del/gli suindicato/i documento/i (art. 21 DPR 445/2000).

Attesta altresì che la foto retro allegata riproduce il minore presente, le cui generalità sono state fornite dai genitori. (art. 34 DPR 445/2000).

timbro

_______________________________

ufficio

____________________________

(7)

ALLA QUESTURA DI B E L L U N O

ATTO DI ASSENSO Il / la sottoscritto/a

Cognome nome

Nato/a a

(

Prov.

)) )

il residente a

(

Prov.

)

via

in relazione all’istanza di rilascio del passaporto ordinario / certificato di nascita atto all’espatrio a favore del figlio minore (indicare cognome, nome, luogo e data di nascita).-

D I C H I A R A

di dare il proprio assenso al RILASCIO/RINNOVO del passaporto ordinario per tutti i Paesi riconosciuti dal Governo Italiano a favore del figlio.-

Data, _________________

Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del dichiarante

N.B. L’atto di assenso può essere sottoscritto dinanzi al pubblico ufficiale ricevente ovvero sottoscritto e presentato unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla legge o da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.-

RISERVATO ALL’UFFICIO RICEVENTE LA DICHIARAZIONE

Il sottoscritto attesta che la firma di cui sopra è stata apposta in sua presenza dall’interessato identificato mediante esibizione del suindicato documento (art.21 DPR 445/2000).

timbro

_______________________________

^ufficio

MODELLI PER RILASCIO/RINNOVO PASSAPORTO: