Problematiche medico legali, Problematiche medico legali, giuridiche ed assicurative nei giuridiche ed assicurative nei
contratti di polizza a tutela contratti di polizza a tutela
della salute della salute
Bologna, 15
Bologna, 15--16 dicembre 200616 dicembre 2006
Dr. Luigi Mastroroberto Dr. Luigi Mastroroberto
Medico Legale, Consulente di Direzione dell
Medico Legale, Consulente di Direzione dell’’Unipol Assicurazioni, Vice Presidente Unipol Assicurazioni, Vice Presidente
Tagete 3-2007
ABSTRACT ABSTRACT
In the present paper medico
In the present paper medico--legal, juridical and legal, juridical and insurance items in health policy contracts are insurance items in health policy contracts are
presented, along with different health insurance presented, along with different health insurance
forms: illness and accident policies, ways of forms: illness and accident policies, ways of
allocation of agreed upon services, total allocation of agreed upon services, total
expense/private expense in Europe (% PIL), expense/private expense in Europe (% PIL),
health expense in Italy, market trends, health expense in Italy, market trends,
compensation of medical expenses.
compensation of medical expenses.
Le varie forme di Tutela assicurativa del Le varie forme di Tutela assicurativa del
““bene salutebene salute””
La polizza vita La polizza vita
La polizza Rimborso Spese Mediche La polizza Rimborso Spese Mediche La polizza Invalidit
La polizza Invalidit à à Permanente da Permanente da Malattia
Malattia
La polizza Infortuni
La polizza Infortuni
Le varie forme di Tutela assicurativa del Le varie forme di Tutela assicurativa del
““bene salutebene salute””
La Polizza vita La Polizza vita
La garanzia
La garanzia è è fornita per un unico tipo di fornita per un unico tipo di evento e l
evento e l ’ ’ interesse medico legale interesse medico legale è è legato legato
essenzialmente alla taratura del rischio
essenzialmente alla taratura del rischio
Le varie forme di Polizza Malattia Le varie forme di Polizza Malattia
Rimborso spese forma completa Rimborso spese forma completa
Rimborso spese forme parziali (
Rimborso spese forme parziali ( Gr Gr . . Int. Int.
Chir Chir ., ., Int. Int. Chir. Chir. Spec. Spec. Dread Dread Desease Desease ) ) Indennit
Indennit à à da Ricovero per Malattia o da Ricovero per Malattia o Infortunio
Infortunio
Modalit
Modalità à di erogazione delle di erogazione delle prestazioni pattuite
prestazioni pattuite
Elencazione delle prestazioni
Elencazione delle esclusioni Definizione di
Infortunio e Malattia
Spesa Totale/Spesa Privata in Europa (% PIL) Spesa Totale/Spesa Privata in Europa (% PIL)
0 2 4 6 8 10
B F D N I GB E
Sp. Priv. Sp. Tot.
12,512,5
%%
21,221,2
%%
26,026,0
%%
22,722,7
%%
29,929,9
%%
15,915,9
%%
21,121,1
%%
Spesa Sanitaria in Italia (migliaia di MD) Spesa Sanitaria in Italia (migliaia di MD)
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000
'91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 Sp. Tot. Sp. Pub. Sp. Priv.
1,61,6 1,71,7 1,91,9 2,02,0 2,12,1 2,22,2 2,32,3 2,452,45 2,652,65
Andamento del Mercato (S/P) Andamento del Mercato (S/P)
0 20 40 60 80 100
'97 98 99 0 1 2 3 4 5
LL’’assicurazione rimborso spese mediche assicurazione rimborso spese mediche Attualit
Attualità à e prospettivee prospettive
Sostitutiva ? Integrativa ?
Attualità ! Prospettiva ?
INVALIDITA INVALIDITA ’ ’
PERMANENTE DA PERMANENTE DA
MALATTIA
MALATTIA
¾ ¾ Malattie cardiovascolari 44,4% Malattie cardiovascolari 44,4%
¾ ¾ Neoplasie 27% Neoplasie 27%
¾ ¾ Osteoartropatie Osteoartropatie 12% 12%
Casi IPM nel decennio 1994-2004
(casistica personale)
ogni alterazione dello stato ogni alterazione dello stato
di salute non dipendente da di salute non dipendente da
infortunio infortunio
Definizione di malattia nella
Polizza I.P. da malattia:
“… “… quella modificazione peggiorativa quella modificazione peggiorativa dello stato anteriore a carattere
dello stato anteriore a carattere dinamico,
dinamico, estrinsecantesi estrinsecantesi in un in un
disordine funzionale apprezzabile (di disordine funzionale apprezzabile (di
una parte o dell
una parte o dell ’ ’ intero organismo) il intero organismo) il quale determina una effettiva
quale determina una effettiva
limitazione della vita organica e limitazione della vita organica e
soprattutto della vita di relazione e soprattutto della vita di relazione e
richiede un intervento terapeutico richiede un intervento terapeutico
per quanto modesto
per quanto modesto …” …” . ( . ( Gerin Gerin , , ’ ’ 73) 73)
I.P. da malattia : esclusioni generali (I)
¾¾Guerre ed insurrezioniGuerre ed insurrezioni
¾¾Trasmutazioni del nucleo dellTrasmutazioni del nucleo dell’’atomo atomo come pure da radiazioni provocate come pure da radiazioni provocate
dalldall’’accelerazione artificiale di particelle accelerazione artificiale di particelle atomiche
atomiche
¾¾Reati dolosi commessi dallReati dolosi commessi dall’’Assicurato ed Assicurato ed atti contro la sua persona da lui
atti contro la sua persona da lui
volontariamente compiuti o consentiti volontariamente compiuti o consentiti
Sono escluse dall’assicurazione le invalidità permanente da:
I.P da malattia : esclusioni generali (II)
¾¾Malattie mentali e da nevrosiMalattie mentali e da nevrosi
¾¾Intossicazioni conseguenti ad abuso di Intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso non terapeutico di
alcolici o ad uso non terapeutico di
psicofarmaci, stupefacenti, allucinogeni e psicofarmaci, stupefacenti, allucinogeni e
simili;
simili;
¾¾Trattamenti estetici, cure dimagranti e Trattamenti estetici, cure dimagranti e dietetiche
dietetiche
Sono escluse dall’assicurazione le invalidità permanenti da:
I.P da malattia : esclusioni generali (III) e termini di aspettativa
¾¾La Compagnia copre il caso di malattia che La Compagnia copre il caso di malattia che ha per conseguenza una
ha per conseguenza una I.P.I.P. purchpurchèè la la
malattia sia insorta (si sia manifestata) dopo malattia sia insorta (si sia manifestata) dopo
il 90
il 90°° giorno successivo a quello in cui il giorno successivo a quello in cui il contratto
contratto èè stato perfezionato con il stato perfezionato con il pagamento del premio
pagamento del premio
¾¾Sono escluse dallSono escluse dall’’assicurazione le invaliditassicurazione le invaliditàà permanenti preesistenti alla data di
permanenti preesistenti alla data di decorrenza del contratto
decorrenza del contratto
I.P da malattia : esclusioni generali (IV)
Sono escluse dall
Sono escluse dall ’ ’ Assicurazione le Assicurazione le invalidit
invalidit à à permanenti da permanenti da malattie che malattie che siano l
siano l ’ ’ espressione o la conseguenza espressione o la conseguenza di situazioni patologiche insorte
di situazioni patologiche insorte
anteriormente alla stipulazione del anteriormente alla stipulazione del
contratto (gi
contratto (gi à à note in quel momento e note in quel momento e sottaciute con dolo o colpa grave)
sottaciute con dolo o colpa grave)
I.P da malattia : esclusioni generali (nuova formulazione)
Sono escluse dall
Sono escluse dall ’ ’ Assicurazione Assicurazione le invalidit
le invalidit à à permanenti da permanenti da
malattie, malformazioni e stati malattie, malformazioni e stati
patologici manifestatisi patologici manifestatisi
anteriormente alla stipulazione anteriormente alla stipulazione
del contratto
del contratto
La diminuita capacit
La diminuita capacit à à o la perdita o la perdita definitiva ed irrimediabile della
definitiva ed irrimediabile della capacit
capacit à à stessa ad un qualsiasi lavoro stessa ad un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla
proficuo, indipendentemente dalla specifica professione esercitata
specifica professione esercitata dall dall ’ ’ assicurato assicurato
Definizione di:
Invalidità Permanente:
Perdita o diminuzione definitiva ed Perdita o diminuzione definitiva ed
irrimediabile, a seguito di malattia, irrimediabile, a seguito di malattia,
della validit
della validit à à fisica dell fisica dell ’ ’ assicurato, assicurato, indipendentemente dalla sua
indipendentemente dalla sua professione
professione
Nuova definizione di:
Invalidità Permanente:
Tabella di conversione tra I.P. accertata e percentuale del massimale da liquidare
Invalidit Invaliditàà
accertata accertata
Indennizzo Indennizzo
liquidato liquidato
Invalidit Invaliditàà
accertata accertata
25%25%
26%26%
27%27%
28%28%
29%29%
30%30%
Indennizzo Indennizzo
liquidato liquidato
31%31%
32%32%
33%33%
34%34%
35%35%--55%55%
20%20%
32%32%
26%26%
8%8%
17%17%
11%11%
5%5%
29%29%
23%23%
14%14%
35%35%--55%55%
57%57%
58%58%
61%61%
63%63%
59%59%
62%62%
56%56%
60%60%
66%66%--100%100%
65%65%
64%64%
95%95%
91%91%
87%87%
83%83%
79%79%
75%75%
71%71%
67%67%
63%63%
59%59%
100%100%
Tabella di conversione tra I.P. accertata e percentuale del massimale da liquidare
Fascia Fascia
Grado di
Grado di I.P.I.P.
accertato accertato
Percentuale di Percentuale di Indennizzo da Indennizzo da
liquidare liquidare
II
IIII IIIIII
IVIV VV
25%25%--34%34%
35%35%--44%44%
45%45%--54%54%
55%55%--64%64%
65%65%--74%74%
15%15%
30%30%
45%45%
60%60%
70%70%
¾¾Segni clinici e sintomi che il paziente Segni clinici e sintomi che il paziente presenta
presenta
¾¾Oggettivazione del danno alla Oggettivazione del danno alla funzionalit
funzionalitàà delldell’’organo o dellorgano o dell’’apparato apparato interessati dalla malattia
interessati dalla malattia
¾¾Componente terapeuticaComponente terapeutica
¾¾Componente prognosticaComponente prognostica
Parametri clinici da considerare per la valutazione della I.P. da
malattia
I postumi di tutte le forme I postumi di tutte le forme
tumorali, qualsiasi organo, tumorali, qualsiasi organo,
apparato o sistema colpiscano, apparato o sistema colpiscano,
verranno valutati in base ai verranno valutati in base ai
seguenti criteri di valutazione:
seguenti criteri di valutazione:
Parametri indicativi per la
valutazione della I.P. da malattia i
caso di malattie neoplastiche
¾¾
Gli esiti Gli esiti obiettivati obiettivati a carico a carico
dell dell ’ ’ organo, apparato o sistema organo, apparato o sistema colpito, dopo le cure mediche o colpito, dopo le cure mediche o
chirurgiche chirurgiche
¾¾
La prognosi in riferimento alle La prognosi in riferimento alle ulteriori possibilit
ulteriori possibilit à à terapeutiche ed alle terapeutiche ed alle eventuali localizzazioni
eventuali localizzazioni metastatiche metastatiche
Parametri indicativi per la
valutazione della I.P. da malattia i
caso di malattie neoplastiche
Se la malattia neoplastica
Se la malattia neoplastica è è stata stata
adeguatamente curata con terapia medica adeguatamente curata con terapia medica
e/o chirurgica ed al momento della e/o chirurgica ed al momento della
valutazione non vi sono segni laboratoristici valutazione non vi sono segni laboratoristici
e/o strumentali di diffusione
e/o strumentali di diffusione metastatica metastatica , la , la valutazione della
valutazione della i.p. i.p. è è fatta in riferimento fatta in riferimento condizione menomativa, accertabile in quel condizione menomativa, accertabile in quel
momento degli organi, apparati o sistemi momento degli organi, apparati o sistemi
interessati
interessati … …
EVENTUALITA’ A)
Se la malattia neoplastica comporta al Se la malattia neoplastica comporta al
momento della valutazione una prognosi a momento della valutazione una prognosi a
breve sfavorevole per la vita, o perch
breve sfavorevole per la vita, o perch é é non non pi pi ù ù suscettibile di trattamento risolutivo o suscettibile di trattamento risolutivo o
perch
perch é é è è presente una diffusione presente una diffusione metastatica
metastatica , verr , verr à à riconosciuta una riconosciuta una invalidit
invalidit à à superiore al 74%, superiore al 74%,
indipendentemente dalle alterazioni indipendentemente dalle alterazioni
funzionali obiettivabili funzionali obiettivabili
EVENTUALITA’ B)
Il grado di invalidit
Il grado di invalidit à à
permanente viene valutato non permanente viene valutato non
prima che sia decorso un anno prima che sia decorso un anno
dalla data delle denuncia della dalla data delle denuncia della
malattia malattia
Disposizioni per la valutazione della
I.P. da malattia
L L ’ ’ invalidit invalidit à à permanente viene permanente viene
accertata in un periodo compreso fra accertata in un periodo compreso fra
6 e 18 mesi dalla data di denuncia 6 e 18 mesi dalla data di denuncia
della malattia, in base al giudizio della malattia, in base al giudizio
medico sul grado di stabilizzazione medico sul grado di stabilizzazione
della stessa della stessa
Nuove disposizioni per la
valutazione della I.P. da malattia
LA NUOVA POLIZZA LA NUOVA POLIZZA
INFORTUNI
INFORTUNI
E E ’ ’ considerato infortunio l considerato infortunio l ’ ’ evento evento dovuto a causa fortuita,violenta ed dovuto a causa fortuita,violenta ed
esterna, che produca lesioni fisiche esterna, che produca lesioni fisiche
oggettivamente constatabili, le quali oggettivamente constatabili, le quali
abbiano per conseguenza diretta la abbiano per conseguenza diretta la
morte o un danno biologico morte o un danno biologico
permanente permanente
Definizione di infortunio
La menomazione, a seguito di infortunio, La menomazione, a seguito di infortunio,
della integrit
della integrità à psicopsico--fisica, suscettibile di fisica, suscettibile di accertamento medico legale, la quale
accertamento medico legale, la quale esplica una incidenza negativa sulle esplica una incidenza negativa sulle
attivit
attività à ordinarie, intese come attivitordinarie, intese come attività à dinamico
dinamico--relazionali comuni a tutti, relazionali comuni a tutti, indipendentemente da eventuali
indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla capacit
ripercussioni sulla capacità à di produrre di produrre reddito
reddito
Definizione di danno biologico
permanente
Se l Se l ’ ’ infortunio ha per conseguenza infortunio ha per conseguenza un danno biologico permanente,
un danno biologico permanente, l l ’ ’ indennizzo viene calcolato sulla indennizzo viene calcolato sulla
somma assicurata in proporzione somma assicurata in proporzione
al grado di menomazione al grado di menomazione
accertato
accertato … …
Parametri per la valutazione del
danno biologico permanente (1)
… … facendo riferimento ai valori, gi facendo riferimento ai valori, gi à à comprensivi degli aspetti dinamico comprensivi degli aspetti dinamico
relazionali comuni a tutti, indicati relazionali comuni a tutti, indicati
dalle tabelle delle menomazioni dalle tabelle delle menomazioni
previste dagli articoli 138 e 139 del DL previste dagli articoli 138 e 139 del DL
209/2005 e calcolati in base ai criteri 209/2005 e calcolati in base ai criteri
applicativi previsti dal
applicativi previsti dal DPR DPR … …
Parametri per la valutazione del
danno biologico permanente (2)
La Societ
La Societ à à corrisponde corrisponde
l l ’ ’ indennizzo per le lesioni indennizzo per le lesioni
oggettivamente constatabili della oggettivamente constatabili della
integrit
integrit à à psico psico - - fisica fisica
dell dell ’ ’ assicurato, suscettibili di assicurato, suscettibili di
accertamento medico legale che accertamento medico legale che
siano conseguenza diretta siano conseguenza diretta dell dell ’ ’ infortunio infortunio … …
Condizioni preesistenti (1)
… … Pertanto, se al momento Pertanto, se al momento
dell dell ’ ’ infortunio l infortunio l ’ ’ assicurato assicurato è è gi gi à à portatore di stati patologici e/o portatore di stati patologici e/o
malformazioni l
malformazioni l ’ ’ indennizzo andr indennizzo andr à à corrisposto solo per il maggior
corrisposto solo per il maggior danno determinato dall
danno determinato dall ’ ’ infortunio infortunio
… …
Condizioni preesistenti (2)
… … Inoltre, se l Inoltre, se l ’ ’ infortunio colpisce infortunio colpisce un organo, un arto o un apparato un organo, un arto o un apparato gi gi à à minorati, le percentuali minorati, le percentuali
indicate dalle tabelle di cui agli indicate dalle tabelle di cui agli
articoli 138 e 139 del DL 209/2005, articoli 138 e 139 del DL 209/2005,
sono diminuite tenendo conto del sono diminuite tenendo conto del
grado di invalidit
grado di invalidit à à preesistente. preesistente.
Condizioni preesistenti (3)
In caso di infortunio che determini In caso di infortunio che determini
menomazioni interessanti pi
menomazioni interessanti più ù organi ed organi ed
apparati, si dovrò procedere a una valutazione apparati, si dovrò procedere a una valutazione
complessiva, che avr
complessiva, che avrà à come riferimento le come riferimento le valutazioni tabellari dei singoli danni e la valutazioni tabellari dei singoli danni e la
globale incidenza sulla integrit
globale incidenza sulla integrità à psicopsico--fisica del fisica del soggetto (senza quindi ricorrere alla
soggetto (senza quindi ricorrere alla
valutazione col criterio della sommatoria delle valutazione col criterio della sommatoria delle
percentuali previste per il singolo organo o percentuali previste per il singolo organo o
apparato) apparato)
Lesioni plurime
In caso di menomazioni totalmente In caso di menomazioni totalmente
o parzialmente emendabili con o parzialmente emendabili con
trattamenti protesi o con altri trattamenti protesi o con altri
presidi sanitari, la quantificazione presidi sanitari, la quantificazione
del grado di danno permanente del grado di danno permanente
biologico andr
biologico andr à à effettuata tenendo effettuata tenendo contel
contel vantaggio funzionale vantaggio funzionale determinato da tali presidi
determinato da tali presidi
Protesi
Nel caso in cui un danno estetico
Nel caso in cui un danno estetico è è implicito in implicito in alterazioni anatomiche o esiti chirurgici
alterazioni anatomiche o esiti chirurgici
previsti dalle tabelle, il valore percentuale in previsti dalle tabelle, il valore percentuale in
quei casi indicato
quei casi indicato è è da intendersi gida intendersi già à
comprensivo del pregiudizio estetico che comprensivo del pregiudizio estetico che
mediamente si associa a quella condizione.
mediamente si associa a quella condizione.
Una maggiorazione del grado di menomazione Una maggiorazione del grado di menomazione è è riconosciuta solo in caso di pregiudizio riconosciuta solo in caso di pregiudizio
estetico pi
estetico più ù rilevante di quello che solitamente rilevante di quello che solitamente si correla alla menomazione
si correla alla menomazione tabellatatabellata
Danno estetico
Le tabelle prevedono voci che fanno Le tabelle prevedono voci che fanno
riferimento a condizioni psicopatologiche con riferimento a condizioni psicopatologiche con
consolidata connotazione diagnostica.
consolidata connotazione diagnostica.
LL’’accertamento della loro esistenza si deve accertamento della loro esistenza si deve basare su un
basare su un’’indagine specialistica effettuata indagine specialistica effettuata secondo i criteri metodologici della Medicina secondo i criteri metodologici della Medicina
Legale In particolare, il rapporto causale con Legale In particolare, il rapporto causale con ll’’evento cui evento cui è è attribuito il danno deve fondarsi attribuito il danno deve fondarsi
sulla evidenza di un adeguato contenuto psico sulla evidenza di un adeguato contenuto psico- -
traumatizzante dell
traumatizzante dell’’evento stessoevento stesso
