IMPORTANZA DEL CONTRASTO ALLE FALSE CERTIFICAZIONI E ALLE FRODI IN CAMPO MEDICO-LEGALE
XV CONGRESSO MEDICO GIURIDICO XV CONGRESSO MEDICO GIURIDICO
ALEA JACTA EST ALEA JACTA EST
Tagete 4
Tagete 4--20062006
Dr. Michele Bellomo
Medico Legale, Servizio Antifrode Ania, Bari
Dr. Francesca Bellomo
Medico Legale, Bari
ABSTRACT
The authors analyze the different aspects that the fraud can assume in the insurance field. They analyze the correct way to write a medical certification, and consequently what the insurance expert should know to understand if the medical certification may be a false one. Moreover a medical
certification can be correct for the way it is written but in the mean time be false, expressing a clinical situation that is not real. The authors show different ways that are usually used to seek false compensation: like medical certification that are exactly the same when they come from the same doctor and the association lawyer-family doctor-specialist.
Il certificato
e’ lo strumento
assolutamente necessario e fondamentale al fine della
documentazione delle lesioni (ricorrenza,
trattamento, postumi,
valutazione, indennizzo)
Il certificato
1. Che cosa e’ un certificato 2. Tipi di certificati
3. Requisiti del certificato
4. Normative di Legge che riguardano le modalita’ di rilascio
5. Chi ha titolo a rilasciare il certificato
Chi utilizza il certificato
a) L’ infortunato / assicurato b) Il suo legale
c) Il medico legale d) Il liquidatore
e) Il magistrato
La frode
Possiamo ritenerla in
campo assicurativo il mezzo con cui ottenere un
indennizzo non dovuto
La frode in campo assicurativo si puo’
configurare come
1. Ammortizzatore sociale
2. Una area priva di qualsiasi etica e moralita’ che giustifica qualsiasi comportamento
3. Una modalita’ di indebito arricchimento
La frode in campo medico legale
Per ottenere il risarcimento delle lesioni deve quindi intervenire a due livelli 1. Sul certificato
2. Su chi utilizza il certificato
Per riconoscere la frode e’ necessario conoscere sino in fondo tutti gli aspetti
riguardanti
1 la certificazione 2 chi la utilizza
T
ale conoscenza deve essere di competenza soprattutto dei fiduciari medico legali nonche’ dei liquidatori e dei legali della compagniaPer difendersi dalla frode sia necessario intervenire quindi
1. per la verifica della certificazione
Tale intervento deve essere di competenza soprattutto dei fiduciari medico legali della compagnia nonche’ dei liquidatori e dei legali della compagnia
2. per la verifica di chi la utilizza
con particolare attenzione per i fiduciari medico legali della compagnia ma anche per i liquidatori e dei periti
La Certificazione
Definizione del certificato
Il certificato è l’atto scritto che dichiara conformi a verità fatti di natura tecnica, di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza.
Essendo un atto pubblico deve essere
veritiero e redatto chiaramente”.
Tipi di certificazioni Tipi di certificazioni
- Referto
- Certificazione di malattia e di visite specialistiche
- Ricetta
- Cartella clinica
- Referti di accertamenti strumentali
- Attestati
Validita’ della certificazione
VALIDITA’ DELLA CERTIFICAZIONE
La certificazione deve essere esibita La certificazione deve essere esibita in Originale e
in Originale e \ \ o copia autentica per o copia autentica per avere validit
avere validit à à giuridica. giuridica.
Tali requisiti devono sempre essere
soddisfatti in ogni fase della procedura di indennizzo: visita dal fiduciario, rapporto
con il liquidatore, procedimenti giudiziari.
· mancanza requisiti sostanziali;
· mancanza requisiti formali;
· priva di contenuti essenziali;
Certificazione non valida
REQUISITI SOSTANZIALI
•• Nome, cognome, qualifica e domicilio Nome, cognome, qualifica e domicilio di chi lo rilascia.di chi lo rilascia.
•• GeneralitGeneralitàà della persona della persona a cui si riferisce.a cui si riferisce.
•• Oggetto della certificazioneOggetto della certificazione
•• Precisazione in forma univoca dellPrecisazione in forma univoca dell’epoca a cui si riferisce il ’epoca a cui si riferisce il contenuto
contenuto
•• ObiettivitObiettivitàà
•• DataData di compilazione di compilazione
•• Luogo della stessaLuogo della stessa
•• Firma del compilatoreFirma del compilatore REQUISITI FORMALI REQUISITI FORMALI
•• Privo di correzioniPrivo di correzioni
•• Non deve ingenerare Non deve ingenerare dubbi
dubbi
•• IntelligibileIntelligibile
•• CoerenteCoerente
CONTENUTO CONTENUTO
•• SoggettivitàSoggettività
•• ObiettivitàObiettività
•• Giudizio del sanitarioGiudizio del sanitario (diagnosi e prognosi (diagnosi e prognosi))
Referti di
accertamenti strumentali
Tali referti di per se’ non hanno valore medico legale da soli se non sono accompagnati dall’accertamento stesso;
inoltre devono essere accompagnati dalla fattura del ticket e\o ricevuta fiscale;
Devono essere riportati in maniera indelebile cognome e nome del paziente, la data di effettuazione dell’esame, nonchè il simbolo destro o sinistro. Anche le foto degli esami ecografici devono avere le stesse caratteristiche,
cosi’ come i tracciati EEG, EMN ed ENG e qualsivoglia altro accertamento strumentale.
Presenza di aspetti non in linea con le
normative vigenti che possono far ipotizzare o sospettare certificazione falsa o
certificazione emessa o rilasciata da abusivi della professione sanitaria.
Mancanza dei requisiti previsti dalla Legge 05.02.1992 n.175 e DM 16.09.94 n. 657 che
riguardano in senso generale la Pubblicita’ Sanitaria e che prevede anche la qualità della intestazione dei
ricettari e delle fatture o ricevute fiscali.
Verifica della certificazione
Verifica della certificazione Verifica della certificazione
Un certificato, ai fini dell’indennizzo da parte della Compagnia di Assicurazione, assume il valore di un “assegno circolare” impegnando la
stessa alla liquidazione delle somme in relazione alla temporanea e al danno
permanente.
E' quindi l
E' quindi l ’ ’ elemento sostanziale e elemento sostanziale e fondamentale.
fondamentale.
-un assegno in fotocopia o con firma illeggibile o non
riconoscibile o con cancellature etc. non consente la sua utilizzazione
-un compromesso dal notaio non ha data certa
-un certificato di malattia presentato ad un qualsiasi datore di lavoro comporta la verifica dei requisiti e la possibilità di visita fiscale
-la certificazione esibita ad una Commissione di Invalidità o alle Commissioni dell’Ospedale Militare comporta la verifica dei requisiti sostanziali e formali, la possibilità di verifica della “Veridicità delle documentazioni esibite” “Autenticità della certificazione presentata in originale” “Poichè la
predetta documentazione, acquisita agli atti, costituisce elemento probante ai fini della valutazione medico legale”
Come mai, nonostante il certificato rappresenti un “assegno circolare”,
l’atteggiamento di tutti coloro che vengono coinvolti nei processi di
liquidazione e’ cosi’ superficiale e cosi’
lontano da una attenta e rigorosa applicazione, per quanto riguarda la
certificazione, delle norme di Legge nelle fasi di acquisizione, verifica e
valutazione?
In ogni sede il certificato
presentato deve avere data certa, deve essere verificato sia nei requisiti formali e sostanziali, sia
nei contenuti con visite fiscali immediate o visite di controllo
medico legali successive.
Cosa avviene quando un
certificato viene esibito ad una Compagnia di
Assicurazioni e\o allegato in
atti nel corso di un Giudizio?
Bisogna ricordare che al fiduciario medico
legale e al CTU viene richiesto dai committenti (rispettivamente Compagnia di Assicurazione e
Magistrato) se, e quali lesioni, siano state riportate in occasione di un sinistro od infortunio, quale sia stata la durata della
eventuale inabilita’ temporanea totale e
parziale e di quale entità sia stato l’eventuale danno biologico residuato.
Il medico e’ sicuramente il responsabile
della sua valutazione e verifica.
Le risposte a tali quesiti sono direttamente legate alla
certificazione medica esibita
che quasi sempre non e’ a norma di Legge (in originale e/o in
copia autentica) sia in occasione della richiesta di indennizzo sia
in corso di giudizio
Quando dubitare sulla validit Quando dubitare sulla validit à à
della certificazione?
della certificazione?
La mancanza di ticket e/o ricevute fiscali per la certificazione rilasciata presso le
strutture accreditate e la mancanza ricevute fiscali in caso di attivita’ libero professionale è il primo segnale di allarme,
poichè non garantisce sicurezza né sulla data, né sul luogo di emissione del
certificato, né tantomeno su chi lo ha
rilasciato.
Verifica
Una volta che il fiduciario medico legale della Compagnia o il CTU ha segnalato gli aspetti formali e sostanziali della
certificazione, i Committenti devono verificare la
certificazione inviandone copia al Direttore Generale o al Direttore sanitario della ASL, ai sensi della legge 7 Agosto
1990 n. 241 (nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi) e della legge 24 Dicembre 1969 n. 990.
I comportamenti non corretti dei sanitari vanno anche segnalati all’Ordine professionale ed eventualmente anche
alla Autorità Giudiziaria se ve ne sono gli estremi e i requisiti.
Newsletter del Garante per la protezione dei dati Newsletter del Garante per la protezione dei dati
personali personali
(Reg. al Trib. di Roma 258/99)
Cartelle cliniche e privacy
Si può avere accesso ai dati sulla salute solo se il diritto che Si può avere accesso ai dati sulla salute solo se il diritto che si si intende far valere
intende far valere èè di “di “pari rangopari rango”” rispetto a quello del malato.rispetto a quello del malato.
Cartelle cliniche, fascicoli personali e, in generale, documenti che contengono informazioni sullo stato di salute detenuti da
un’amministrazione pubblica, possono essere accessibili da persone diverse dal “malato” solo se il diritto che si intende far valere in giudizio è di “pari rango”, ossia dello stesso livello, di quello della persona cui si riferiscono i dati. La comunicazione dei dati è giustificata e legittima solo
se il diritto del richiedente rientra della categoria dei diritti della
personalità o è compreso tra altri diritti o libertà fondamentali e inviolabili (artt. 71, 92 e 60 del Codice in materia di protezione dei dati personali).
In ogni altra situazione prevale la tutela della riservatezza, della dignità e degli altri diritti fondamentali del malato.
OSSERVATORIO MEDICO LEGALE SULLA
CERTIFICAZIONE
CERTIFICAZIONE
CERTIFICAZIONE “ “ A PONTE A PONTE ” ” : :
Referto iniziale regolare e successivamente certificati privi dei requisiti di ticket e\o di ricevute fiscali (privi di data certa e quindi che
potrebbero essere stati emessi solo successivamente a copertura del “vuoto
certificativo”) che collegano il referto iniziale alla successiva certificazione, che presenta
caratteristiche corrette.
CERTIFICAZIONE A PACCHETTO CERTIFICAZIONE A PACCHETTO
A) Rilasciata -tutta o in buona parte- dallo stesso sanitario
nella veste di responsabile di varie e differenti strutture
B) Organizzata: alcuni professionisti organizzati in associazione di fatto
(collegamenti fra P.S. e studio ortopedico; fra questo e studio
radiologico, ambulatorio neurologico; frequente la presenza di uno stesso legale.
C) Collaborazione fra studio legale e studio
radiologico, il quale referta i controlli Rx standard o le Tac o Rmn (spesso sempre con la stessa lesione).
D) Certificazione a “pacchetto multiplo”: tutti i
sinistrati nello stesso incidente hanno certificazione uguale e sovrapponibile.
E) Certificazione a pacchetto familiare:
certificazione medica per lo più priva di ricevute e/o
ticket rilasciata da parente del legale.
F) Certificazione a pacchetto familiare multiplo:
legale parente dell’infortunato, medico certificatore parente dell’infortunata,
investitore socio dello studio legale e studio medico legale ...
G) Certificazione a pacchetto odontoiatrico:
referto P.S. che attesta lesioni dentarie
(preesistenti) e certificazione successiva per le
cure rilasciata sempre dallo stesso odontoiatra.
ASSISTENZA PROFESSIONALE TOTALE A ASSISTENZA PROFESSIONALE TOTALE A
PACCHETTO COMPLETO PACCHETTO COMPLETO
1) Studio legale associato o complesso con vari coefficienti di servizio e di assistenza:
- Stesso legale che assiste sia l’investitore che l’investito.
- Diversi legali dello stesso studio che assistono ciascuno una parte nello stesso sinistro
2) Studio medico legale associato e complesso che assiste lo stesso infortunato:
- Con due o più medici dello stesso studio in qualità di fiduciario della Compagnia, di medico di parte, di CTU ed eventualmente di certificatore pubblico e/o privato.
- Con lo stesso medico, sia quale fiduciario della Compagnia, sia quale medico legale di parte non ufficiale ma accompagnatore, sia quale certificatore pubblico e/o privato.
- Con due o più medici dello stesso studio con le funzioni in precedenza riportate, ma anche con la eventuale
organizzazione di accertamenti strumentali e specialistici presso colleghi collegati ed eventualmente anche con
collegamenti per trattamenti terapeutici.
3) Vari livelli di integrazioni fra gli studi
medico legali e legali
La frode
La Frode puo’ essere
Scientifica
Pseudoscientifica Fantascientifica
Grossolana
I contributi ed i tipi di
intervento solo ovviamente legati ai personaggi
interessati i quali trovano nella propria preparazione
e nella propria fantasia un
contributo fondamentale
Tali aspetti sia pure con forme ed espressioni diverse riguardano
tutte le categorie
La frode
Puo’ essere
1. Esterna alle compagnie 2. Interna alle compagnie
3. Integrata
Esterna alle compagnie
Organizzazione per la gestione Organizzazione per la gestione
“ “ chiavi in mano chiavi in mano ” ” del sinistro del sinistro
Sinistri avvenuti realmente senza lesioni - Documentazione di lesioni tramite
prestatori e venditori di lesioni
Sinistri avvenuti realmente con lesioni -Documentazione delle lesioni
avvenute con implementazione della gravita’.
-Con implementazione delle lesioni
Lesioni con trauma di vecchia data Documentazione del sinistro.
Lesioni senza sinistro
Documentazione del sinistro.
La organizzazione e’ in genere di due tipi:
-a partenza dalle strutture
territoriali con segnalazione allo studio legale del sinistro o con segnalazione delle lesioni
-a partenza da organizzazioni le quali cercano il sinistro e le lesioni per
congiungerle.
La gestione delle organizzazioni che fanno quasi sempre capo ad un legale segue due vie:
-compartecipazione dell’infortunato ai risultati economici;
-acquisto dei diritti con anticipazione di spese da parte dei legali e\o
organizzazioni;
-finanziamento dei legali e\o delle
organizzazioni per le spese incluse le
certificazioni.
I momenti a rischio nella prassi medico- legale nascono da due comportamenti
diversi:
Il primo attiene all’errore che per i nostri interessi è necessariamente di carattere
diagnostico e\o valutativo; il secondo consegue alla volontà dell’atto illecito ed è questo che
configura, sotto l’aspetto penale, il falso materiale, il falso ideologico, la truffa.
- colposo
- doloso
E’ difficile a volte differenziare l’errore dalla volontà, soprattutto in presenza di
una patologia sub-clinica, ovvero a
diagnosi mal differenziabile. Se esiste il dolo è altrettanto erroneo, in presenza di
elementi discordanti, partire con la presunzione del dolo.
Questo va comprovato!
La truffa e l’illecito si possono verificare:
- in fase di stipula - in fase clinica
- - in fase di liquidazione in fase di liquidazione
- - in fase di giudizio in fase di giudizio
Per quanto attiene la stipula del contratto, la truffa si può
configurare per:
- reticenza
- dissimulazione
- falsa certificazione
In fase clinica la truffa può aver origine
- da parte del richiedente: presunto danno con simulazione, pretestazione,
esagerazione;
- da parte del suo procuratore:
organizzazione di documentazione fasulla.
……ma si concretizza comunque con l’intervento
del sanitario tramite l’attestazione.
Nella fase dell’esecuzione
dell’accertamento la possibilità di falso si concretizza nella:
- sostituzione del soggetto o della sola lastra
- nella attivazione di accorgimenti
tecnici
L’obiettività clinica è falsata dalla trascrizione di realtà non obiettivate,
e, per gli atti chirurgici, nella omessa trascrizione di realtà obiettivata. In
sintesi, gli eventi a rischio possiamo così differenziarli:
- assenza di lesioni con falsa attestazione;
- microlesioni con macrocertificazioni;
- macrolesioni con falsa etiogenesi- dinamica
Interna alla Compagnia
In fase di liquidazione la truffa e l’
illecito possono avvenire con il concorso
1. Del perito
2. Del fiduciario medico legale 3. Del liquidatore
4. Del legale della compagnia
La frode
Puo’ essere di tipo 1. Attivo
2. Passivo
Di tipo passivo
Si tratta soprattutto di
comportamento omissivo
Di tipo attivo
Puo’ assumere varie forme a seconda del soggetto
interessato
L’L’ORGANIZZAZIONE MALAVITOSA TROVA, ORGANIZZAZIONE MALAVITOSA TROVA, SOPRATTUTTO NEI MOMENTI DI
SOPRATTUTTO NEI MOMENTI DI “CARESTIA“CARESTIA”, NELLA ”, NELLA ASSICURAZIONE UN PROFICUO TERRENO
ASSICURAZIONE UN PROFICUO TERRENO DD’’INVESTIMENTOINVESTIMENTO
. .
Si “ “ crea crea ” ” il sinistro,
si “ “ crea crea ” ” l’infortunato,
si “ “ crea crea ” ” la certificazione, infine, si “ “ crea crea ” ” la valutazione
si “ “ crea crea ” ” la liquidazione
si “ “ crea crea ” ” il contenzioso
Orientamenti attuali
La attenzione e’ soprattutto concentrata alle frodi esterne dimenticando il grosso
ruolo che possono invece giocare le partecipazioni interne sia passive che attive alle frodi, come le esperienze del
servizio antifrode dell’ ANIA hanno
ampiamente dimostrato
Le esperienze e i dati che sono emersi hanno dimostrato la
difficolta’ ad intervenire sulle frodi esterne perche’
1. Fenomeno esteso e sistematico anche di tipo morale 2. Comporta accertamenti della Magistratura spesso incompatibili con l’ attivita’ della stessa
3. Mancanza di dati uniformi sulla base di documentate
anomalie del sistema dell’ indennizzo non in grado di rilevare in maniera certa e tempestiva neanche le grosse anomalie e documentarle
