DOMANDA D’ISCRIZIONE classi 1^ e 2^
ALLA COORDINATRICE DIDATTICA DELLA SCUOLA PRIMARIA PARITARIA
“M.SAVINA PETRILLI” P.zza S. Francesco, 3- Siena a.s. 20……/20…..
Il/la___ sottoscritt___ __________________________________________________padre – madre – tutore - affidatari__ dell’alunn___ ______________________________________________________
preso visione del PTOF (Piano dell’Offerta Formativa), del Patto educativo di corresponsabilità e del Regolamento Interno della Scuola nel sito della stessa www.scuolasavinapetrillisiena.it
CHIEDE
1-di poter iscrivere il/la proprio/a figlio/a in codesto Istituto nella classe ___ Primaria con orario di 27 ore settimanali: lunedì – venerdì: 8.25-13.25 + 1 rientro obbligatorio: martedì h 14.30-16.30
2- di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
3 – di avvalersi dell’ingresso anticipato ore 08.00 -08.15 (concesso solo per necessità legata al lavoro dei genitori: □ SI □ NO
4-di avvalersi della frequenza del Doposcuola (14.30 – 16.30) □ SI □ NO
tutti i giorni □ SI □ NO
solo 1 giorno (indicare quale):___________________
solo 2 giorni(indicare quali):_____________________
5-di avvalersi del servizio Mensa (uscita tra le ore 14.00 e le 14.30) □ SI □ NO
tutti i giorni □ SI □ NO
solo il giorno del rientro obbligatorio □ SI □ NO
nel/nei giorno/i di doposcuola scelti □ SI □ NO
Esplicitare il genitore referente per l’invio del bollettino da parte del Comune:
___________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara: a) di non avere proceduto all’iscrizione in nessun’altra scuola e di non essere in lista di attesa presso nessun'altra Scuola; b) che in caso di ritiro da questa Scuola per il mancato rispetto della predetta norma o per una scelta diversa fatta senza preavviso, adempirà all'obbligo di pagamento di un bimestre pari a € ……… (a seconda del tempo-scuola scelto) per il danno arrecato alla Scuola.
*firma leggibile _____________________
DATI ANAGRAFICI DELL’ALUNNO/A
COGNOME_____________________________________ NOME___________________________________
Nato/a il __________________________ a __________________________________________ Prov. (_____) Cittadinanza ________________________________ Altra cittadinanza______________________________
Cod. fisc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
RESIDENTE a _______________________________________________ Prov. (______) CAP ___________
Via/Piazza _________________________________________________________________ n. ___________
DOMICILIATO/A a ______________________________________________ Prov. (______) CAP ________
Via/Piazza ______________________________________________________________ n. ______________
RECAPITO TELEFONICO:
Tel. Casa _________________ cell. Madre _______________________ cell. Padre____________________
Cell. Altro familiare ____________________ Cognome ___________________ Nome __________________
PADRE / TUTORE
COGNOME_____________________________________ NOME______________________________________
Nato il __________________________ a ________________________________________________ Prov. (______) Cittadinanza ___________________________________ Cod. fisc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
RESIDENTE a ________________________________________________ Prov. (______) CAP _____________
Via/Piazza _________________________________________________________________ n. _____________
Tel. _________________ Cell. ____________________ e-mail __________________________________________
Professione _______________________________ Titolo di studio ________________________________________
MADRE
COGNOME_____________________________________ NOME______________________________________
Nato il __________________________ a ________________________________________________ Prov. (______) Cittadinanza ___________________________________ Cod. fisc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
RESIDENTE a ________________________________________________ Prov. (______) CAP _____________
Via/Piazza _________________________________________________________________ n. _____________
Tel. _________________ Cell. ____________________ e-mail __________________________________________
Professione _______________________________ Titolo di studio ________________________________________
La famiglia del dichiarante, oltre all’alunno, comprende (non ripetere padre e madre):
1. ________________________________ _________________________________ _______________________
2. ________________________________ _________________________________ _______________________
3. ________________________________ _________________________________ ______________________
4. ________________________________ _________________________________ ______________________
(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (grado di parentela)
TIPO DI ISCRIZIONE
PRIMA ISCRIZIONE
TRASFERIMENTO DA ALTRA SCUOLA
Denominazione scuola di provenienza _________________________________________________________________
o L’alunno ha frequentato il nido? Sì per n. anni ________ No
o L’alunno ha frequentato la scuola dell’infanzia? Sì denominazione_________________________
per n. anni________ No
INFORMAZIONI SULL’ALUNNO
Se il/la bambino/a non è nato/a in Italia, indicare l’età di arrivo in Italia:
□ 1 anno o prima □ 2 anni □3 anni □ 4 anni □ 5 anni □ 6 anni □ 7 anni
Alunno con disabilità Sì No
se sì quale tipologia ____________________________ (Ai sensi della legge 104/1992 e della legge 170/2010, in caso di alunno con disabilità, o disturbi specifici di apprendimento (DSA), la domanda andrà perfezionata consegnando copia della relativa certificazione/diagnosi presso la segreteria)
L’alunno soffre di allergie/intolleranze alimentari sì □ no □ se sì quali______________________________ (allegare cert. medico )
L’alunno è affetto da patologie croniche (diabete, epilessia, asma, altro …) Sì No
Se sì indicare quale: ___________________________
L’alunno è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie? Sì No
Altri fratelli/sorelle frequentanti questo stesso istituto?
Sì -> Classe Primaria/sezione Infanzia ___________________
No
Il/la sottoscritto/a dichiara, ai sensi delle vigenti norme in materia di autocertificazione, che tutti i dati sopraindicati sono veritieri.
Data _______________ * Firma di autocertificazione dei genitori
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(Legge n. 127 del 1997, d.P.R. n. 445 del 2000)
TRATTAMENTO DATI
Il/la sottoscritto/a, presa visione dell’informativa (ex art. 13 GDPR 2016/679) resa pubblica dalla scuola nel proprio sito www.scuolasavinapetrillisiena.it, dichiara di essere consapevole che il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali come di quelli del/la figlio/a……….è Congr. Sorelle dei Poveri di S. Caterina da Siena - Scuola S. Petrilli, responsabile nei loro confronti del legittimo e corretto uso dei loro dati personali e che potrà contattare per qualsiasi informazione o richiesta ai seguenti recapiti: Titolare del Trattamento: Congr. Sorelle dei Poveri di S. Caterina da Siena - Scuola S. Petrilli Sede: Piazza San Francesco, 3 - 53100 Siena
RM.; E-mail: sdp@tiscali.it
*Firma leggibile __________________________
CONSENSO FOTO E VIDEO
Presa visione dell’Informativa resa resa pubblica dalla Scuola nel proprio sito www.scuolasavinapetrillisiena.it,, concedo* alla Scuola Congregazione Sorelle dei Poveri di S.
Caterina daSiena- Scuola Primaria Paritaria "M.Savina Petrilli" l’autorizzazione all’uso di materiale fotografico e video all’interno della struttura scolastica, all’eventuale pubblicazione del medesimo nel giornalino della Scuola e nel suo sito istituzionale, raffiguranti il minore nell’ambito di attività inerenti attività didattiche, eventi e manifestazioni a carattere sociale collegate alle attività organizzate dalla Scuola dell’Infanzia /Primaria Paritaria "M.Savina Petrilli". Autorizzo la pubblicazione dei dati personali nella forma in cui sono esposti che accetto come conformi alle esigenze di privacy. Autorizzo, secondo le esigenze tecniche, eventuali modifiche delle immagini dirette al miglioramento qualitativo delle stesse purché non lesive della dignità e dell’identità della persona e ne fornisco il pieno consenso alla pubblicazione.
Attraverso questa istanza liberatoria la Scuola Primaria Paritaria "M.Savina Petrilli" viene svincolata da ogni responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al patrimonio o all’immagine del minore. Il sottoscritto, conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra concesso. La presente autorizzazione non consente mai l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità ed il decoro della persona e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Data________________ Firma leggibile_______________________________
Non concedo *Firma leggibile :_____________________________
AUTORIZZA
il/la propri figli ad uscire nell’ambito del territorio del Comune di Siena e paesi limitrofi, per visite guidate attinenti l’attività didattica che la scuola organizzerà durante l'anno scolastico.
(La Scuola comunicherà, di volta in volta, le singole uscite didattiche definendo luoghi e tempi).
sì no
il/la propri figli__ a giocare negli spazi adiacenti alla Scuola, in particolare in Piazza S.
Francesco, durante l’intervallo della merenda e del dopo pranzo, sotto la vigilanza delle insegnanti e del personale addetto. sì no
*Firma leggibile...
ATTIVITÀ EXTRACURRICOLARI Orario pomeridiano Chiede:
Pianoforte (lezioni individuali): 1 lezione settimanale sì no
Chitarra classica: 1 lezione settimanale (dalla cl.2^) sì no
Laboratorio musicale (in gruppo): 1 lezione settimanale sì no
N.B.:Le attività iniziano in ottobre. Quelle che non raggiungono un numero ragionevole di adesioni non vengono attivate.
*Firma leggibile ______________________
CHIEDE IL PERMESSO DI ACCESSO ALLA SCUOLA (ZONA ZTL): sì no
N.B.: La concessione del permesso di accesso è subordinata al versamento di una quota presso la Polizia Amministrativa. La Scuola trasmette la richiesta del permesso. Gli utenti potranno ritirarlo personalmente presso la polizia amministrativa o riceverlo per posta elettronica in settembre prima dell’inizio della scuola. Possibilità di segnalare fino a tre targhe.
TARGHE
PROGETTO EDUCATIVO
Il genitore dichiara di essere consapevole e di accettare che la Scuola “M. Savina Petrilli”, come Scuola Cattolica, ha un’ identità ed un PROGETTO EDUCATIVO che ne qualificano la proposta culturale e pedagogica, ispirata, nel rispetto delle norme costituzionali, ai principi e ai valori educativi cristiani. Pur nel rispetto delle norme scolastiche dello Stato, ha una sua peculiare impostazione e conseguenti ambiti formativi, dei quali l’educazione cristiana e specialmente l’insegnamento della religione cattolica costituiscono una dimensione qualificante e irrinunciabile. Conseguentemente dichiara la sua disponibilità a collaborare, nell’ambito della Comunità Scolastica, per il raggiungimento dei comuni obiettivi educativi e delle iniziative promosse a questo scopo dalla Direzione e dagli Organi Collegiali della Scuola. Dichiara, inoltre, di essere consapevole del suo ruolo primario nell’educazione dei figli, di conoscere l’offerta formativa della Scuola, di condividerla e di impegnarsi nella sua realizzazione; di informare la Scuola su particolari situazioni di salute, di famiglia, psicofisiche e di disagio che possono influire sul comportamento e sul profitto; di vigilare e sostenere il proprio figlio nel rispetto degli obblighi scolastici;
di partecipare alla vita scolastica (organi collegiali, incontri formativi e ricreativi...).
*Firma leggibile __________________________
Varco di accesso: Porta Ovile
Per un varco diverso rivolgersi direttamente alla Polizia Amministrativa.
Varco di uscita: Via Garibaldi
Il/la sottoscritt__ dichiara inoltre:
di impegnarsi al pagamento del contributo economico per il presente anno e per gli anni successivi in cui l'alunno(a) frequenterà questa Scuola, secondo i modi e le scadenze indicate nel R.I. e ricevuti tramite posta elettronica;
di essere a conoscenza che la tassa tassa di ISCRIZIONE, va versata contestualmente alla domanda e NON è soggetta a rimborso, salvo diverse disposizioni a discrezione della Direzione.
di essere a conoscenza che l'iscrizione non può essere perfezionata qualora non risultino saldate per intero le somme precedentemente dovute all'Istituto, che si riserva pertanto la facoltà in tali casi di non accettare l'iscrizione, anche nel caso di classi di scorrimento.
Il /la sottoscritto/a si impegna pertanto a completare il versamento della retta scolastica annuale di
€____________________________entro il 05 giugno 20_______
*Firma leggibile ___________________________________________
*In caso di firma di un solo Genitore / Tutore:
Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la presa visione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori anche per la scelta dell’ istituzione scolastica (Nota MIUR 02.09.2015, prot. n. 5336)
Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell’istituzione scolastica sia stata condivisa.
*Firma leggibile _________________________________
LA QUOTA D’ISCRIZIONE E IL CONTRIBUTO ECONOMICO comprendono:
costo del personale docente e non docente,
spese di gestione e di manutenzione,
riscaldamento
assicurazione
sorveglianza e servizi accessori alla mensa
laboratori e attrezzature
fondo cassa a disposizione della classe di appartenenza NON COMPRENDONO
erogazione pasti (forniti dalla cucina centralizzata del Comune di Siena)
libri/eserciziari non erogati dal Comune di residenza
attività extracurricolari/integrative
insegnante di sostegno
uscite culturali con laboratori a pagamento e/o con mezzi trasporto
viaggi d’istruzione
visite guidate
eventuali danni provocati a strumenti e/o arredi scolastici
