(MODULO A)
Antimafia: modulistica
Amministrazione o Ente:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prot. n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ All’Ufficio Territoriale del Governo di Bologna OGGETTO: Richiesta di comunicazione art. 3 D.P.R. 3.6.1998, n.252
Richiesta di informazione art. 10 D.P.R. 3.6.1998,n.252( 1 )
Tipo di provvedimento o contratto, sub contratto, concessione di O.P. o concessione di agevolazioni finanziarie: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Valore: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Società: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede in: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Generalità complete delle persone interessate:
Cognome Nome Data e Luogo di Nascita Sesso
(F/M)
Carica Sociale
Firma _________________
( 1 ) Per la richiesta di informazioni occorre allegare copia del certificato di iscrizione dell’impresa presso la C.C.I.A.A., corredato dell’apposita dicitura antimafia (art. 10 , 3° c., d.P.R. 3.6.1998, n.252). In luogo o ad integrazione del certificato di iscrizione presso la C.C.I.A.A., può essere allegata una dichiarazione del legale rappresentante recante le medesime indicazioni.
(MODULO B)
Data _ _ _ _ _ _ _ _ All’Ufficio Territoriale del Governo di Bologna e p.c. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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OGGETTO: Richiesta di comunicazione (art. 3 D.P.R. 3 giugno 1998, n. 252)
Richiedente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Amm.ne procedente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oggetto del contratto, subcontratto, concessione di O.P. o concessione di agevolazioni finanziarie: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Valore: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Complete generalità delle persone interessate:
COGNOME NOME DATA E LUOGO NASCITA RESIDENZA CARICA SOCIALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N.B.
1)La richiesta va redatta in duplice copia.
2)Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità
(MODULO C)
Data _ _ _ _ _ _ _ _ All’Ufficio Territoriale del Governo di Bologna e p.c. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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OGGETTO. Richiesta di informazioni (art. 10 D.P.R. 3.6.1998, n.252)
Denominazione impresa, società, A.T.I. o consorzio interessati: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sede (via/piazza,numero civico,città): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oggetto del contratto, subcontratto,concessione di O.P. o concessione di agevolazioni finanziarie:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Valore: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Complete generalità delle persone interessate:
COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA CARICA SOCIALE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n.b.
1)La Richiesta va redatta in duplice copia;
2)Allegare copia del certificato di iscrizione della impresa alla C.C.I.A.A. corredato della apposita dicitura antimafia (art. 10 d.P.R.252/1998). In luogo o ad integrazione del certificato di iscrizione presso la C.C.I.A.A., può essere allegata una dichiarazione del legale rappresentante recante le medesime indicazioni;
3) Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante.
