ALLEGATO B
Manifestazione di interesse relativa alla co-progettazione di interventi a valere sul Fondo Asilo, Migrazione e Integrazione 2014-2020 – Obiettivo Specifico 1 - Obiettivo nazionale 1 – “Potenziamento del sistema di 1° e 2° accoglienza” – Tutela della salute dei richiedenti e titolari di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità psico-sanitaria anche attraverso il rafforzamento delle competenze istituzionali”
DICHIARAZIONE DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE AI SENSI DELL’ART. 4 DEL PRESENTE AVVISO
I/le sottoscritti/e:
Nome e Cognome
Luogo e data di Nascita
CF Denominazione
Soggetto di appartenenza
Ruolo nel raggruppamento Mandatario Mandante Mandante Mandante
…
In qualità di legali rappresentanti dei soggetti sopra elencati, consapevoli della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
MANIFESTANO
congiuntamente il proprio interesse all'attività di co-progettazione mirata alla presentazione in partenariato di un progetto a valere sul Fondo Asilo, Migrazione e Integrazione 2014-2020 – Obiettivo Specifico 1 - Obiettivo nazionale 1 – “Potenziamento del sistema di 1° e 2° accoglienza” – Tutela della salute dei richiedenti e titolari di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità psico-sanitaria anche attraverso il rafforzamento delle competenze istituzionali”
come già indicato nel Modulo A
DICHIARANO
di impegnarsi, qualora ammessi, ad operare in maniera congiunta nel percorso di co-progettazione ed indicare quale referente:
Nome e Cognome Email Denominazione Soggetto di appartenenza
Firma: ____________________________________________
(legale rappresentante Soggetto mandatario)
Firma: _____________________________________________
(legale rappresentante soggetto mandante)
Firma: _____________________________________________
(legale rappresentante soggetto mandante)
Firma: __________________________ ___________________
(legale rappresentante soggetto mandante)
N.B. Si allegano alla presente copie dei documenti di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00
