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recapito telefonico (a cui posso essere contattato

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Academic year: 2022

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MODULO FORMALE RICHIESTA VACCINAZIONI SU INDICAZIONE MINISTERIALE 2019 – ULSS 7

All’ULSS 7 Pedemontana

Il/la sottoscritto/a……….………..…………..

recapito telefonico (a cui posso essere contattato)………..……….

recapito fisico o indirizzo e-mail o PEC cui posso ricevere comunicazioni: ………...

……….………..………...

madre/padre /tutore del minore ………..

nato/a……….il……….

residente in Via ………...n. .…..Comune ……….………..

presenta formale richiesta

per il minore sopraindicato, di somministrazione delle seguenti vaccinazioni (indicare la/le vaccinazione/i richiesta/e):

(solo per i nati a partire dal 2017)

b

Distinti Saluti

Data …... Firma …...

Si allega copia del documento d’identità o riconoscimento del richiedente

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