MODELLO UNICO

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Rev. 0 del 03/02/2017 Pagina 1 di 4 Azienda ULSS n. 7 Pedemontana – Via Dei Lotti n. 40 – 36061 Bassano del Grappa (VI) - C.F. e P.IVA 00913430245

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MODELLO UNICO

DI SEGNALAZIONE E GESTIONE EVENTO

A.- ESTREMI DELLA SEGNALAZIONE

Data: [_____________] Ora: [_____________] Cod. Archivio [__________________]

Segnalazione ricevuta da:

Cognome e nome: [____________________________________________________]

Segnalazione inoltrata da:

Cognome e nome: [____________________________________________________]

Rif. telefonico: [____________________________________________________]

A mezzo di [__] telefono - [__] e-mail – [__] lettera – altro [_______________]

Privato

[__]

Polizia

[__]

VVF

[__]

Provincia

[__]

ULSS

[__]

Prefettura

[__]

Altro

[_________]

Tipologia / natura della segnalazione:

[__] Ambientale [__] Igienico sanitaria

[__] Ambiente esterno [__] Ambiente di lavoro [__] Ambiente di vita

Matrice interessata:

Aria (emissione in atmosfera / odori / polveri) [__]

Acqua [__]

Rifiuti [__]

Suolo [__]

Amianto [__]

Rumore e vibrazioni [__]

Campi elettromagnetici [__]

Radioattività [__]

(2)

Rev. 0 del 03/02/2017 Pagina 2 di 4

Eventi / Ambiti particolari

Incendi [__]

Incidente rilevante (Seveso) [__]

Incidente [______________________________] [__]

Allevamenti e aziende agricole [__]

Terre e rocce da scavo [__]

Cisterne interrate [__]

Contaminazione acqua uso potabile / irriguo [__]

Presenza idrocarburi (acque superficiali, suolo) [__]

Moria di pesci [__]

Altro [__]

Luogo dell’inconveniente:

Descrizione: [_______________________________________________________]

Località: [_______________________________________________________]

Indirizzo: [_______________________________________________________]

Altro: [_______________________________________________________

_______________________________________________________]

[__] Fonte identificata / ipotizzata

Identificazione: [_______________________________________________________]

Località: [_______________________________________________________]

Indirizzo: [_______________________________________________________]

Altro: [_______________________________________________________

_______________________________________________________]

DESCRIZIONE DELL’EVENTO

[______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________]

Danni segnalati: [_______________________________________________________

_______________________________________________________]

Condizioni meteo

Direzione vento: [_______________________________________________________]

Note: [_______________________________________________________

_______________________________________________________]

(3)

LIVELLO INTERVENTO

[__] Livello 0 L’evento segnalato non presenta carattere di urgenza e gli eventuali approfondimenti possono essere rimandati ai giorni successivi.

[__] Livello 1

L’evento segnalato non richiede misure di intervento specialistiche ma rilevamenti e indagini semplici. L’azione è di tipo preventivo volta a far cessare o semplicemente tamponare l’origine della segnalazione.

[__] Livello 2

L’evento segnalato, per l’ampiezza del fenomeno e dei rischi che potrebbe provocare, richiede l’intervento di strutture operative competenti e mezzi dedicati.

[__] Livello 3

L’evento segnalato, per ampiezza e gravità del fenomeno, potrebbe mettere in pericolo l’ambiente e la popolazione circostante.

L’intervento richiesto, di particolare complessità, ha carattere urgente e sono coinvolte tutte le competenze di tipo specialistico.

[__] Livello 4

L’evento segnalato coinvolge aziende a rischio di incidente rilevante, presenta problemi complessi con gravità tale da interessare ampie zone del territorio e può presentare rischio NBCR (nucleare - biologico - chimico – radiologico). È richiesto l’intervento della Prefettura.

Soggetto primario

[_______________________________________________________

_______________________________________________________]

Altri soggetti coinvolti:

Comune

[__]

Polizia

[__]

ARPAV

[__]

ULSS

[__]

Prot. Civ.

[__]

VVF

[__]

Prefettura

[__]

Altro [______________________________________________________________]

(4)

B.- DESCRIZIONE E CONCLUSIONE DELL’INTERVENTO

[______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________]

Richiamare i rapporti tecnici degli intervenuti e allegarli

Controlli analitici SI [__] NO [__]

AZIONI CORRETTIVE E SANZIONATORIE (CRITICITÀ / VIOLAZIONI)

[______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________]

NOTE

[______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________]

Data [_____________________] Firma referente [_____________________]