FASE 2 - Modello 7 PROCEDURA APERTA IN DUE GRADI - CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA RICOSTRUZIONE CORPO CEN- TRALE EX BIBLIOTECA DELLA STAZIONE ZOOLOGICA ANTON DOHRN –

(1)

controfirmare tutte le pagine

FASE 2 - Modello 7

PROCEDURA APERTA IN DUE GRADI -

CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA RICOSTRUZIONE CORPO CEN- TRALE EX BIBLIOTECA DELLA STAZIONE ZOOLOGICA ANTON DOHRN – NAPOLI. CIG 6641762B61 CUP C65C15000430003

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRE ASSOCIAZIONE TEMPORANEA

da presentare per la Fase 1 e 2 di concorso

(nel caso di partecipazione in raggruppamento temporaneo costituito o da costituirsi la di- chiarazione dovrà essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante di tutti gli opera- tori componenti il raggruppamento)

Stazione Zoologica ANTON DOHRN Villa Comunale, 80121 Napoli

Oggetto dell'appalto:

CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA RICOSTRUZIONE DEL CORPO CENTRALE EX BIBLIOTECA DELLA STAZIONE ZOOLOGICA AN- TON DOHRN – NAPOLI

1. Il sottoscritto____________________________nato il ______________a__________________

dello studio/società______________________________________________________________

con sede in______________________via___________________________CAP/ZIP__________

codice fiscale n_____.____________________ partita IVA n._____________________________

Quota di partecipazione____%

Ripetere per tutti gli operatori economici che costituiscono il raggruppamento

(2)

ai sensi delle disposizioni del DPR 445/2000 in tema di autodichiarazioni, consapevoli delle san- zioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARANO

1- di assumere l'impegno a costituire formalmente mediante atto pubblico, in caso di aggiudica- zione della gara, un Raggruppamento Temporaneo di Progettisti, ai sensi della vigente legi- slazione, nel quale sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza a ________________________________________, qualificato come capogruppo, il quale sti- pulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti, eleggendo domicilio comune presso la Sede dell'Ente

2- di essere iscritti

n° Cognome Nome Nato a In data Ordine Prov. Num. dal 1

2 3

3- di possedere nelle persone degli ingg/arch __________________________________________

le abilitazioni necessarie per l'espletamento delle funzioni di Coordinatore della Sicurezza in fase di progettazione

4- di autorizzare l’Ente Banditore a trasmettere qualsiasi comunicazione e l'eventuale richiesta di ulteriori documentazione tramite fax o e-mail o pec: il numero di fax è il seguente:__________

l'e-mail è la seguente:___________________, la pec è la seguente:_____________________

5- di autorizzare l'Ente al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 23 e 24 del D.Lgs 196/2003, da utilizzarsi solo ed esclusivamente per le finalità strettamente connesse all'attività della Stazione appaltante, fatta salva la normativa del diritto all'accesso agli atti amministrativi di cui alla Legge 241/1990 e s.m.i.

DICHIARANO INOLTRE

6- il rispetto nell'ambito del costituendo RTP, di quanto previsto all'art. 253, comma 5, del DPR 207/2010 ed in particolare si indica/no____________________________________________

quali professionista/i che assumerà/anno nell' RTP il ruolo di giovane professionista abilitato da meno di cinque anni, al/ai quale/i saranno affidate specifiche attività attinenti alle prestazioni oggetto di gara

(3)

7- di specificare ai sensi e per gli effetti dell'art. 37, comma 4, del decreto legislativo n. 163 del 2006, nell'ambito dei servizi tecnici di ingegneria posti in gara, le prestazioni che saranno ese- guite dai singoli prestatori economici riuniti:

n° Operatore economico

Progettazione pre- liminare Progettazione definiti- va Progettazione esercu- tiva Coordin. sicurezza in progettazione Direzione lavori Coordin. Sicurezza in esecuzione

1 2 3

Ripetere per tutti gli operatori economici che costituiscono il raggruppamento

Letto, confermato e sottoscritto

Data_________________

Mandatario Firma e timbro

Rag. Soc. ______________________________________ _____________

Mandanti Firma e timbro

Rag. Soc. ______________________________________ _____________

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un valido documen- to di identità di tutti i sottoscrittori: mandatario e mandanti.