1 Allegato 1
All’INAIL - Direzione regionale Veneto Santa Croce, 712 30135 Venezia [email protected]
OGGETTO: manifestazione di interesse per partecipare alla procedura di cui all’art. 36, comma 2, lett. a), D.lgs. n. 50/2016 s.m.i., per l’affidamento del servizio integrato di noleggio e ricondizionamento di vestiario e biancheria piana per i Centri Medico Legali delle sedi Inail del Veneto - CIG: ZF221DCC91.
Il sottoscritto ______________________________nato a ______________________
il ________________in qualità di _________________________________________
dell’Impresa __________________________________________________________
e pertanto legittimato ad impegnare legalmente la stessa, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze delle sanzioni penali stabilite dall’art.
496 del Codice Penale combinato con l’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
(dati dell’Impresa):
Cod. fiscale _________________________ P. I. _____________________________
Con sede legale in ________________________________ Provincia di ___________
CAP___________ Via/Piazza ____________________________________ n° ______
Indirizzo di posta elettronica certificata al quale saranno inviate tutte le comunicazioni ufficiali: _____________________________________Tel.:_____________________
Iscrizione alla C.C.I.A.A. di __________________________ n. REA______________, forma giuridica ______________________________________________ con il seguente oggetto sociale:________________________________________________
____________________________________________________________________;
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare, in proprio o secondo una delle forme previste dall’art. 45 del D.Lgs. n.
50/2016 s.m.i., alla procedura che la Direzione Regionale INAIL per il Veneto si riserva, senza alcun vincolo, di indire per il servizio in oggetto, di cui all’avviso esplorativo ex art. 36, comma 2, lett. a) del D. Lgs. 50/2016 s.m.i.
2 A Tal fine
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere:
1. di essere in possesso dei requisiti di ordine generale, ovvero inesistenza delle cause di esclusione per la stipula di contratti con le amministrazioni pubbliche di cui all’art.
80 D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;
2. di essere in possesso dei requisiti tecnico-professionali prescritti dalla legge e richiesti nell’avviso di manifestazione di interesse per lo svolgimento del predetto servizio;
3. di essere consapevole che il trattamento dei dati inviati dai soggetti interessati si svolgerà conformemente alle disposizioni contenute nel D.lgs. 196/2003 e s.m.i. per finalità unicamente connesse alla procedura di affidamento considerata;
4. di essere consapevole che il titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL - Direzione Regionale Veneto, Santa Croce 712 – 30135 Venezia.
………
Data, timbro e firma (leggibile e per esteso)
La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
