1 Allegato 1) Domanda di partecipazione
Alla Direzione Regionale INAIL per il PIEMONTE
c.so Galileo Ferraris, 1 10121 Torino
PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI 12 INCARICHI LIBERO-PROFESSIONALI DI PSICOLOGO PER LE DIREZIONI TERRITORIALI INAIL DELLA REGIONE PIEMONTE.
(da compilare in ogni sua parte pena l’esclusione).
Il/La sottoscritto/a______________________________________________________
Nato/a a ____________________________________________ il _______________
residente in Via ________________________________________________n.______
Comune di ____________________________ Provincia di_________ CAP_________
Tel/Cell. ________________________________________________________
del Comune di ___________________________________Provincia di ____________
Codice fiscale _____________________________Partita Iva n. _________________
PEC____________________________________________________
DICHIARA
di voler partecipare alla procedura comparativa per il conferimento dell’incarico di
“PSICOLOGO ”
per una delle Direzioni territoriali INAIL PIEMONTE, di seguito indicate (esprimere una sola preferenza):
□ Direzione territoriale INAIL di Alessandria – Asti (Alessandria – Asti – Casale – Novi Ligure): n. 2 incarichi;
□ Direzione territoriale INAIL di Cuneo (Cuneo – Alba – Saluzzo): n. 2 incarichi;
□ Direzione territoriale INAIL di Novara – Verbano Cusio Ossola (Novara – Gravellona Toce – Domodossola): n. 2 i incarichi;
□ Direzione territoriale INAIL di Torino Centro – Torino sud (Torino Centro – Torino Sud – Moncalieri – Pinerolo): n. 2 incarichi;
2
□ Direzione territoriale INAIL di Torino Nord (Torino Nord – Chivasso – Ivrea – Rivoli):
n. 2 incarichi;
□ Direzione territoriale INAIL di Vercelli – Biella: n. 2 incarichi.
In fede: __________________ ________________________
Luogo e Data Firma Leggibile
Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge e copia del codice fiscale.
Si allega alla presente domanda:
Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità
Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 445/2000 (All. 2 al Bando)
Dichiarazione ai sensi dell’art. 15, co. 1, lett. C) del D. lgs. N. 33/2013 (All. 3 al Bando)
Altro:
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