ALL.2
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO PUBBLICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DI CONVENZIONI PER L'EROGAZIONE DI PRESTAZIONI INTEGRATIVE DI
RIABILITAZIONE
Il/la sottoscritto/a (cognome, nome)____________________________________________________________
In qualità di legale rappresentante pro tempore della___________________________ nato/a a_______________________________________________________________(____) il___________________
domiciliato per la carica nel comune di___________________prov._____( via, piazza)
__________________________________________________________tel /cell____________________________
Email_____________________
con ambulatorio / studio (indicare tutte le sedi)
In via_________________________________________________nel comune di_________________________
prov______
codice fiscale_________________________________partita IVA___________________________
CHIEDE
Di partecipare all’avviso pubblico per la sottoscrizione di convenzioni per l’erogazione di prestazioni integrative di riabilitazione di cui all’all. 1 all’avviso evidenziate nello schema seguente con segno affermativo ( SI) in corrispondenza alla prestazione di interesse
PRESTAZIONI NON RIENTRANTI NEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA)
Codi ce
Descrizione Tempi di
esecuzione
Tariffa (€)
Disponi bile indicar e SI/NO 93.3
1.3 IDROMASSOTERAPIA 30 minuti 10
93.3
5.4 IPERTERMIA 15 minuti 15
93.3
3.1 GINNASTICA VASCOLARE IN ACQUA
(Individuale) 30 minuti 10
99.2
7 IONOFORESI 30 minuti 10
93.4
3.1 TRAZIONE SCI IELETRICA 20 minuti 15
93.3
4.1 DIATERMIA AD ONDE CORTE E MICROONDE
(RADARTERAPIA) 15 minuti 10
93.3
9.1 MASSOTERAPIA DISTRETTUALE
R1FLESSOGENA 15 minuti 15
93.3 1.1
ESERCIZIO ASSISTITO IN ACQUA (Individuale) 30 minuti 20 93.3
9.3
PRESSOTERAPIA o PRESSO-DEPRESSOTERAPIA
INTERMITTENTE 30 minuti 20
99.9 9.1
LASERTERAPIA ANTALGICA 10 minuti 18
93.3 9.5
ELETTROTERAPIA ANTALGICA (TENS) 30 minuti 10
93.3 9.9
ULTRASONOTERAPIA 10 minuti 10
98.5 2
TERAPIA AD ONDE D'URTO FOCALIZZATE PER PATOLOGIE MUSCOLO SCHELETRICHE (per seduta)
Tet tempi medi 10 15 minuti, in base al numero dì colpì stabiliti dal medico e dalla risposta del paziente
64
TETTECARARTERAPIA MANUALE E/O AUTOMATICA
capacitiva c resistiva) 30 minuti 30
LINFODRENAGGIO MANUALE 40 minuti 30
LASERTERAPIA AD ALTA POTENZA (H.I.LT.) 15 minuti 18 TERAPLS. AD ONDE D'URTO RADIALI Tet tempi medi 10-15
minuti
40 BENDAGGIO FUNZIONALE (compreso
materiale) 20
TAPING NEUROMUSCOLARE (compreso materiale)
15
DICHIARA
che la Struttura ________________________________________________________________ è in regola con le norme relative a:
1) autorizzazione/accreditamento all'esercizio delle attività riabilitative;
2) iscrizione ai rispettivi albi del personale medico, sanitario e tecnico;
3) possesso delle specializzazioni richieste ai fini dell'esecuzione delle prestazioni;
4) conseguimento dei crediti formativi obbligatori dei medici e del personale sanitario ai sensi della legge n. 201/2011
5) regolarità contributiva
6) rispetto delle normative in tema di sicurezza
SI IMPEGNA
a comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra dichiarate, nel periodo di vigenza della Convenzione.
Si allega alla presente domanda copia fotostatica del documento di identità in corso di validità e i documenti precisati nell'avviso (pag 4, punto 10 - Modalità di partecipazione).
Altro:_____________________________________________________________________
In fede
____________________________________ Timbro e Firma leggibile (luogo, data)
N.B. da allegare alla presente:
Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità (da allegare in una sola copia, da intendersi allegata alle altre dichiarazioni, anche a quelle sostitutive)
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
Attestato di Conformità al D. Lgs 196 / 2003 in tema di privacy Patto di Integrità
Dichiarazione di responsabilità con clausole di manleva Scheda Anagrafica struttura
Autodichiarazione antimafia
