C. R. O. B.
S C H E D A D I R I C H I E S TA A P PA R E C C H I AT U R E S A N I TA R I E
(allegato alla direttiva in materia di acquisto di apparecchiature bio-elettromedicali, presidi chirugici, dispositivi medici, materiali sanitari e prodotti farmaceutici)
(da compilare per le apparecchiature il cui costo indicativo è superiore a 10.000 euro oltre iva)
.
U.O. RICHIEDENTE……….………..CENTRO DI COSTO………..……….…..………
TIPO DI APPARECCHIATURA
RICHIESTA……….………
………
………
………
………
COD. CIVAB………..(da apporre a cura del servizio di Ingegneria Clinica)
CARATTERISTICHE PECULIARI
DELL’APPARECCHIATURA……….………..
...
...
………
……….…….
………
………..
Le caratteristiche permettono la messa in concorrenza
SI
NO (specificare motivazioni)
………
………..
………
………..
Eventuali apparecchiature sul mercato che presentano le predette caratteristiche:
C. R. O. B.
Mar ca Mar ca Mar ca
Modell o Modell o Modell o
ACCESSORI EVENTUALMENTE RICHIESTI
SI
NO
COSTI (importi approssimativi)
Costo indicativo apparecchiatura (Iva compresa)
€. ……….
……….
Accessori
………
………
Importo presunto accessori (Iva compresa) €………..………..
………
Arredi eventualmente necessari ………..………..
………
Importo presunto arredi (IVA compresa) €.
………..
COSTO COMPLESSIVO (Apparecchiatura + accessori + arredi) €.
………..
MOTIVO DELLA RICHIESTA
Per sostituzione di analoga apparecchiatura non più funzionante o usurata o tecnologicamente inadeguata
Tipo di apparecchiatura (marca e modello)……….n. di anni di utilizzo………...
C. R. O. B.
Integrazione della dotazione di apparecchiature esistenti (elencare l’attuale dotazione)……….
………..
Razionalizzazione dell’attività con conseguente risparmio economico o evidente beneficio per gli utenti (precisare)
………
……….
………
………….…….
Potenziamento dell’attuale attività
ATTIVITA’ PREGRESSA (anno……….)
TIPOLOGIA PRESTAZIONI PAZIENTI DEGENTI PAZIENTI ESTERNI TOTALE
Elencare in ordine decrescente di
N° TOTALE prestazioni N° prestazioni N° ore N° prestazioni N° ore N° prestazioni N° ore
1.
2.
3. Altro
PREVISIONE ATTIVITA’ ANNUALE CON UTILIZZO NUOVA APPARECCHIATURA
TIPOLOGIA PRESTAZIONI PAZIENTI DEGENTI PAZIENTI ESTERNI TOTALE
Elencare in ordine decrescente di
N° TOTALE prestazioni N° prestazioni N° ore N° prestazioni N° ore N° prestazioni N° ore
1.
2.
3. Altro
NOTE:
………
………
………..………..
………..……
.……….
………. ……….….
………
…….……….…
C. R. O. B.
L’ACQUISIZIONE DELL’APPARECCHIATURE E’ STATA INSERITA NEL PIANO ANNUALE DEGLI ACQUISTI
SI
NO (specificare le motivazioni)……….
……….
………
……….
L’UTILIZZO DELLE ATTREZZATURE PROPOSTE COMPORTA USO MATERIALE DI CONSUMO?
NO
SI (elencare)
MATERIALI DI CONSUMO NECESSARI Quantità annuali presunte Spesa presunta annuale (IVA compresa) 1.
2.
3.
€.
€.
€.
IL FUNZIONAMENTO DELL’APPARECCHIATURA PRODURRA’ RIFIUTI?
NO
SI (elencare)
Tipo Quantità approssimative annuali
L’UTILIZZO DELLE ATTREZZATURE PREVEDE AUMENTO DI PERSONALE?
NO
SI (indicare quantità e figure professionali)
……….………..………
………
……….
………
……….
C. R. O. B.
L’INSTALLAZIONE RICHIEDE LAVORI EDILIZI O IMPIANTISTICI?
NO
SI (indicare quali)………...
……….
………
………
Data Il Responsabile dell’U.O./Servizio richiedente
VISTA la richiesta di acquisto dell’apparecchiatura sanitaria descritta nella presente scheda:
o SI AUTORIZZA L’ACQUISTO.
o NON SI AUTORIZZA L’ACQUISTO per i seguenti
motivi:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________
Data Il Direttore di Dipartimento
PARTE RISERVATA AL SERVIZIO DI INGEGNERIA CLINICA
OSSERVAZIONI:
………
………
C. R. O. B.
………
………
SI ESPRIME PARERE:
o FAVOREVOLE
o NON FAVOREVOLE per i seguenti motivi:
………
………
………
……….
Data L’INGEGNERE CLINICO
Ing. Enzo Arminio
PARTE RISERVATA ALLA DIREZIONE SANITARIA/SCIENTIFICA
AUTORIZZAZIONE ALL’ACQUISTO:
SI AUTORIZZA
NON SI AUTORIZZA per i seguenti motivi:
………..
………
………
………
………
Data Il Direttore Sanitario/Il Direttore Scientifico
PARTE RISERVATA ALL’U.O. GESTIONE TECNICO-PATRIMONIALE
Sintetica descrizione interventi strutturali eventualmente necessari per l’installazione
………
………
C. R. O. B.
……….
Intervento ……… Spesa (stima) €.………..…………
Intervento ……….. Spesa (stima) €………
Intervento Spesa (stima) €………
TOTALE SPESA IVA compresa (stima) €………..………
Osservazioni……….
………
………
……….
Data Il Dirigente - U.O. Gestione Tecnico-Patrimoniale
