Application form

(1)

(2)

DOMANDA DI AMMISSIONE

Azienda n. 1 (singola o capofila nel caso di gruppo di imprese)

Ragione sociale Referente

Sede legale:

Riferimenti

Azienda: telefono email indirizzo internet

LIVING LAB DI MICRO-INNOVAZIONE APERTA

DATI SATELLITARI E DRONI PER IL MONITORAGGIO AMBIENTALE

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(3)

Partita Iva Indirizzo di eventuali sedi

operative (se diverse da sede legale) Data di costituzione

Mese ……….. Anno

………

Tipologia

Indicare se start-up o impresa

innovativa iscritta nell’apposita sezione speciale del Registro delle Imprese presso una CCIAA del Lazio

□

SI, dal

……….

□

NO

□

In attesa risposta

Settore operatività Codice ATECO Proponente (rappresenta

nte legale) Cognome Nome

Ruolo

nell’azienda:

Recapiti:

telefono email

Codice Fiscale

consapevole delle sanzioni penali nelle quali può incorrere in caso di dichiarazione mendace o di dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art. 76 del D.P.R.445/2000 e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, qualora Lazio Innova a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione,

CHIEDE di essere ammesso nella forma di:

 singola impresa

 gruppo di imprese (fino a tre)

alle attività di realizzazione di un progetto pilota nella forma di Living Lab per la sperimentazione dell’uso dei dati satellitari e dei droni nell’ambito di attività di monitoraggio ambientale.

***

(4)

Nel caso di proposta di gruppo di imprese, si riportano i dati delle altre imprese e dei rispettivi legali rappresentanti.

Azienda n. 2 (gruppo di

imprese) Ragione sociale Referente

Sede legale:

Riferimenti

………

Tipologia

□

SI, dal

……….

□

NO

□

In attesa risposta

Ruolo

nell’azienda:

Recapiti:

telefono email

Codice Fiscale

(5)

Azienda n. 3

Ragione sociale Referente

Sede legale:

Riferimenti

………

Tipologia

□

SI, dal

……….

□

NO

□

In attesa risposta

Ruolo

nell’azienda:

Recapiti:

telefono email

Codice Fiscale

(6)

Con la candidatura della presente Domanda di Ammissione, tutti i Proponenti dichiarano di aver preso visione della Call Living Lab Micro-innovazione “Dati satellitari e droni per il monitoraggio ambientale” e di accettarne tutte le condizioni.

Nel caso di proposta di gruppo di imprese, attraverso la presente Domanda di Ammissione i legali rappresentanti delle imprese suindicate dichiarano di riconoscere l’azienda indicata alla presente Domanda di Ammissione come impresa capofila, secondo quanto disposto nella Call Living Lab Micro-innovazione “Dati satellitari e droni per il monitoraggio ambientale”.

Nel caso di proposta di gruppo di imprese, attraverso la presente Domanda di Ammissione il legale rappresentante dell’azienda suindicata come impresa capofila, dichiara di assumere la completa attribuzione di impegno alla finalizzazione di tutte le attività concordate per il Living Lab, per conto della propria impresa e delle imprese del gruppo suindicate, senza assunzione di manleva alcuna sulle responsabilità conseguenti per il completamento delle attività.

Allegare alla presente domanda:

1. Formulario di candidatura e allegati

2. Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione del rappresentante/i legale/i dell’impresa/e

3. Informativa per il trattamento dei dati personali e consenso

Luogo e data FIRMA

___________________________________ (Legale rappresentante Impresa singola o Capofila)

Luogo e data FIRMA

______________________________________ (Legale rappresentante Impresa n.

2 gruppo proponente)

Luogo e data FIRMA

______________________________________ (Legale rappresentante Impresa n.

3 gruppo proponente)

(7)

FORMULARIO DI CANDIDATURA

DESCRIZIONE DELL’IMPRESA (CAPOFILA, IN CASO DI GRUPPO DI IMPRESE)

TIPOLOGIA DI IMPRESA

 Micro (meno di 10 occupati, meno di 2 milioni di fatturato)

 Piccola (meno di 50 occupati, meno di 10 milioni di fatturato)

 Media (meno di 250 occupati, meno di 50 milioni di fatturato)

 Start-up

AMBITI DI COMPETENZE IMPRESA

Competenze/servizi/pr odotti offerti

Sistemi per l'ispezione e il monitoraggio

tramite l'utilizzo di droni ^

Acquisizione e nel processamento dei dati

di osservazione della Terra 

Sviluppo innovazioni di prodotto, di servizio e di processo quali nuove piattaforme e payload innovativi per droni

 Sviluppo servizi innovativi applicabili in

ambito droni (es: modellazione 3D, utilizzo di sistemi Lidar, fotogrammetria, sensori, etc.)



DESCRIZIONE DELL'ESPERIENZA AZIENDALE NEGLI AMBITI DI INTERESSE Allegare eventuali contributi sui lavori svolti

TEAM AZIENDALE DI PROGETTO

(8)

Inserire i nomi, i profili dei membri del team e rispettivi ruoli nelle attività di progetto, evidenziando l’esperienza pertinente che questi hanno all’interno del team previsto per l'esecuzione delle attività del Living Lab

Allegare CV di ciascuno dei membri del team

LISTA E DESCRIZIONE DELLA STRUMENTAZIONE TECNOLOGICA E DI ELABORAZIONE DATI DA DEDICARE AL PROGETTO

(es. tipologie/modelli di drone, payload e caratteristiche, software elaborazione dati, etc.)

DESCRIZIONE DELL’IMPRESA N.2

(9)

 Start-up



(10)

DESCRIZIONE DELL’IMPRESA N. 3

(11)

 Start-up



(12)

PARTNERSHIP DI PROGETTO

(13)

Specificare la disponibilità di eventuali partnership che l’impresa ritiene di poter attivare per suo conto sulle attività di progetto

 Con altre imprese del settore (specificare quali se presenti)

 Con Università e/o Enti di Ricerca (specificare quali se presenti)

 Con altri Enti Pubblici (specificare quali se presenti)

 Nessuna

DESCRIZIONE DELL'INNOVAZIONE CHE SI INTENDE INTRODURRE

Evidenziare i contenuti dell’innovazione di prodotto/servizio/processo che si intende trasferire a beneficio delle attività del Living Lab.

PROPOSTA DI ATTIVITÀ, WORK PLAN E MANAGEMENT DELLE FASI DI LAVORO

(14)

Descrivere la propria proposta di attività, contenuti del volo (open/specific, VLOS/BVLOS, numero voli, superficie totale di territorio coperta, drone/i e piloti impiegati, etc), dell’impiego dei dati satellitari di osservazione della Terra, di come si prevede di gestire le fasi di lavoro (task, subtask) a supporto delle attività del Living Lab per il perseguimento delle finalità della Call. La proposta dovrà anche contenere la descrizione di come sarà impiegato il team di lavoro e le responsabilità nella attività di progetto.

Una sezione di management dovrà mostrare un'adeguata struttura logica di articolazione del lavoro (work logic) che, in rapporto alla singola fase prevista, evidenzi come l’attività sarà gestita dalla singola impresa o dalle imprese del gruppo proponente, i collegamenti con precedente esperienza pertinente dell’impresa, delle risorse interne e dotazioni tecnologiche disponibili per l’implementazione delle attività del Living Lab, degli output attesi e dei tempi.

Un diagramma di GANTT dovrà riflettere debitamente il titolo e il numero delle fasi di attività pertinente (task, subtask), come da loro descrizione.

(15)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(per l’autocertificazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 del legale rappresentante/amministratore) Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________

nato/a a _________________________________________ Prov. _______ il _________________

residente in Via ____________________________________________________________ n°_____

Comune ______________________________ CAP _______ Provincia ____ Stato _______________

In qualità di ________________________________________________ (inserire carica / ruolo ricoperto) della _____________________________________________________ (ragione sociale)

con sede legale in Via _______________________________________________________ n°_____

Comune _____________________________ CAP _______ Provincia ____ Stato _______________

e-mail __________________________________________________________________________

Iscritta al registro delle imprese di ______________________________ con il n. ________________

C.F. ________________________ P.IVA ___________________________

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, consapevole altresì che, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, l’impresa sopra indicata decadrà dai benefici per i quali la stessa

dichiarazione è rilasciata

a. di non aver riportato condanne con sentenza definitiva di condanna o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:

- delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

- delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;

- frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

- delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

- delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;

- sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

- ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

b. di non essere colpevole di false dichiarazioni nei rapporti con la Pubblica Amministrazione.

___________________, il ___/___/_____

(16)

Il Dichiarante

____________________________________

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E CONSENSO

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio (di seguito “Regolamento” o “GDPR”), Lazio Innova S.p.a., società per azioni di diritto italiano con sede sociale in Roma, Via Marco Aurelio 26 A (di seguito “Lazio Innova”), in qualità di titolare del trattamento (di seguito “Titolare”) Le fornisce le seguenti informazioni in relazione al trattamento dei Suoi dati personali (di seguito “Dati personali”) per la candidatura alla Call Living Lab micro-innovazione aperta “Dati satellitari e droni per il monitoraggio ambientale”.

Il responsabile della protezione dei dati (di seguito “DPO”) è il Dott. Francesco D’Ambrosio raggiungibile all’indirizzo di posta elettronica dpo@lazioinnova.it.

1. Tipologia di dati trattati e origine dei dati

Il Titolare tratta i seguenti dati personali: nome e cognome del referente della proposta e dei membri del team, codice fiscale, indirizzo di residenza, numero di telefono, indirizzo email, breve descrizione delle persone che compongono il team e della loro esperienza, CV dei membri del team, canali social, siti web, blog, immagini, riprese audio/video., dati bancari (in caso di ottenimento del premio).

Tali dati sono forniti direttamente da Lei e da ogni membro del Suo team al momento della compilazione della scheda di iscrizione al Living Lab o in occasione di successive comunicazioni oppure sono acquisiti direttamente dal Titolare durante lo svolgimento del Living Lab.

2. Finalità e base giuridica del trattamento

I dati personali degli interessati saranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità:

a) valutazione delle domande/richieste presentate al fine di poter partecipare alla Call Living Lab micro-innovazione aperta “Dati satellitari e droni per il monitoraggio ambientale”;

b) gestione della partecipazione al Living Lab in caso di esito positivo della domanda/richiesta;

c) adempimento degli obblighi derivanti dagli eventuali accordi stipulati per la partecipazione al Living Lab in caso di esito positivo della domanda/richiesta;

d) inserimento nella mailing list di Lazio Innova per invio di newsletter;

e) invio di aggiornamenti e/o materiale informativo e promozionale di Lazio Innova, Regione Lazio e/o delle società della rete regionale, il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;

(17)

f) comunicazione di iniziative promozionali di incontro con altre imprese ed eventi di networking;

g) realizzazione di immagini e riprese audio-video e riproduzione delle stesse ad eventi e/o pubblicazione sui portali web di Lazio Innova e/o della rete regionale o portali collegati;

h) conservazione dei dati.

Le basi giuridiche per il trattamento dei Suoi dati sono le seguenti:

 esecuzione di misure precontrattuali (finalità a, b, c). Compilando la scheda di candidatura al Living Lab il candidato chiede di usufruire del servizio offerto da Lazio Innova. Il trattamento dei suoi dati personali costituisce condizione necessaria per permettere al Titolare di dare seguito a tale richiesta, pertanto il mancato, inesatto o incompleto conferimento dei dati comporta l’impossibilità di usufruire del servizio;

 consenso dell’interessato (finalità d, e, f, g). In questi casi il trattamento potrà avere luogo esclusivamente in seguito al rilascio del consenso dell’interessato. Tale consenso è facoltativo e il mancato rilascio dello stesso non pregiudicherà in alcun modo la registrazione al Living Lab, ferma restando in tal caso l’impossibilità di usufruire degli ulteriori servizi indicati;

 legittimo interesse del titolare del trattamento (finalità h). Il Titolare potrà conservare i Suoi Dati personali anche in seguito alla cessazione del rapporto contrattuale, secondo quanto previsto nel paragrafo successivo, per tutelare il proprio interesse ad accertare, difendere ed esercitare i propri diritti in sede giudiziaria.

3. Modalità del trattamento e tempi di conservazione dei dati

I dati personali saranno trattati con strumenti manuali e informatici secondo logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità sopra indicate. Il trattamento potrà consistere nelle seguenti operazioni o complesso di operazioni: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, uso, interconnessione, limitazione, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati personali.

Tutti i dati personali saranno trattati in conformità alla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in particolare nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, trasparenza, minimizzazione, esattezza, integrità e riservatezza e in modo da garantire, mediante l’adozione di adeguate misure organizzative e tecniche, la loro sicurezza e protezione da trattamenti non autorizzati e illeciti, dalla perdita, dalla distruzione e da danni accidentali.

I dati personali saranno conservati dal Titolare in un archivio cartaceo e informatico secondo i seguenti criteri:

 per il tempo necessario al raggiungimento delle predette finalità e, in particolare, per tutta la durata della procedura di valutazione e, in caso di esito positivo della stessa, per tutta la durata del progetto;

(18)

 successivamente al termine della procedura di valutazione, in caso di esito negativo della stessa, i Suoi dati verranno conservati per un ulteriore periodo di dieci anni, al fine di consentire al Titolare di accertare, esercitare o difendere un diritto in sede giudiziaria. In caso di esito positivo della Sua candidatura e di successiva stipula di un contratto/accordo/servizio, il predetto periodo decennale di conservazione decorrerà dalla cessazione del rapporto contrattuale instaurato.

4. Ambito di comunicazione e diffusione

I dati personali acquisiti saranno trattati esclusivamente da persone autorizzate al trattamento dal Titolare, nell’ambito delle proprie mansioni e nei limiti di quanto strettamente necessario allo svolgimento della propria attività, e da responsabili del trattamento nominati dal Titolare.

I dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi, che operano in qualità di titolari autonomi del trattamento, quali:

 membri dell’Advisory Board;

 Regione Lazio e società della rete regionale, il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;

 tutor o consulenti esterni limitatamente all’offerta dei servizi consulenziali;

 eventuali soggetti esterni con i quali Lazio Innova collabora per le attività del Living Lab o potrebbe intraprendere collaborazioni ai fini di una migliore gestione del Living Lab (es. associazioni di categoria, enti locali, altre imprese);

 consulenti esterni di cui Lazio Innova si avvale ai fini dell’adempimento degli obblighi legati alla gestione del Living Lab (es. consulente legale, commercialista, mentor esterni);

 enti pubblici e/o privati ai fini dell’adempimento degli obblighi di legge connessi alla gestione del Living Lab.

5. Trasferimento dei suoi dati all’estero

Di regola i Suoi dati personali non sono trasferiti in Paesi extra-UE. In casi particolari, in presenza di iniziative e/o offerte determinate, potrebbe essere richiesto il trasferimento extra-UE dei dati. In questi casi il trasferimento avrà luogo esclusivamente in presenza di una base giuridica adeguata ai sensi dell’art. 45 del regolamento. In mancanza di altra base giuridica, Lazio Innova provvederà a contattarla tempestivamente per il rilascio del consenso.

6. Diritti dell'interessato

Ai sensi del Capo III del GDPR gli interessati potranno esercitare in qualunque momento, in presenza delle condizioni previste dal Regolamento, i seguenti diritti:

(19)

 diritto di ottenere dal Titolare la conferma dell'esistenza o meno di un trattamento di dati personali che La riguardano, e, nel caso, di ottenere l'accesso a tali dati;

 diritto di ottenere, in presenza delle condizioni previste dal Regolamento, la rettifica e la cancellazione dei dati personali;

 diritto di ottenere, in presenza delle condizioni previste dal Regolamento, la limitazione del trattamento dei dati personali;

 diritto di ricevere, in presenza delle condizioni previste dal Regolamento, i dati personali in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico;

 diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali;

 diritto di revocare il consenso, ove previsto: la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca.

L’esercizio di tali diritti potrà avvenire in forma gratuita attraverso l’invio di una richiesta mediante e-mail all’indirizzo dpo@lazioinnova.it.

Per ulteriori chiarimenti in relazione al trattamento dei dati personali potrà rivolgersi al DPO, contattabile all’indirizzo e-mail dpo@lazioinnova.it.

Inoltre, ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, Lei ha il diritto di proporre reclamo alla competente autorità di controllo qualora ritenga che il trattamento dei dati personali non sia conforme al Regolamento.

DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE

dichiaro di aver letto e compreso l’informativa relativa al trattamento dei dati personali con riferimento alla candidatura alla Call Living Lab micro- innovazione aperta “Dati satellitari e droni per il monitoraggio ambientale”.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Al fine di consentire il trattamento dei miei dati personali per essere inserito nella mailing list di Lazio Innova e nella newsletter (Punto 2 Lett.d);

Al fine di consentire il trattamento dei miei dati personali per ricevere aggiornamenti e/o materiale informativo e promozionale di Lazio Innova e/o delle società della rete regionale, il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio (Punto 2 lett. e);

Autorizzo il trattamento

Non autorizzo il

trattamento

Autorizzo il trattamento Non autorizzo il

trattamento

(20)

Al fine di consentire il trattamento dei miei dati personali per ricevere comunicazione di iniziative promozionali di incontro con altre imprese ed eventi di networking (Art. 2 lett. f);

Al fine di consentire il trattamento dei miei dati personali per la realizzazione di immagini e riprese audio-video e riproduzione delle stesse ad eventi e/o pubblicazione sui portali web di Lazio Innova e/o della rete regionale o portali collegati (punto 2 lett. g).

Luogo data e firma ______________________________________________

Autorizzo il trattamento Non autorizzo il

trattamento

Autorizzo il trattamento

Non autorizzo il

trattamento