MORFOLOGINIAI AKIES HIDRODINAMIKOS SAVITUMAI SERGANT GLAUKOMA IR JŲ SĄSAJOS SU INTERVENCINIŲ GYDYMO METODŲ POOPERACINIAIS REZULTATAIS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Daiva Paulavičiūtė-Baikštienė

MORFOLOGINIAI AKIES

HIDRODINAMIKOS SAVITUMAI

SERGANT GLAUKOMA IR JŲ SĄSAJOS SU

INTERVENCINIŲ GYDYMO METODŲ

POOPERACINIAIS REZULTATAIS

Disertacija rengta 2010–2016 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Akių ligų klinikoje ir Anatomijos institute.

Mokslinis vadovas:

prof. dr. Ingrida Janulevičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas:

prof. dr. Dalia Žaliūnienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai:

dr. Rasa Liutkevičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biome-dicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. Ingrida Ulozienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. Janina Tutkuvienė (Vilniaus universitetas, biomedicinos moks-lai, medicina – 06B)

dr. Giedrius Kalesnykas (Tamperės universitetas, biomedicinos moks-lai, medicina – 06B)

Disertacija bus ginama 2016 m. rugpjūčio 30 d. 14 val. viešame medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akių ligų klinikos prof. P. Avižonio auditorijoje.

Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Daiva Paulavičiūtė-Baikštienė

MORPHOLOGICAL FEATURES OF

EYE HYDRODYNAMICS IN GLAUCOMA

AND THEIR ASSOCIATIONS WITH

POST-OPERATIVE OUTCOMES

OF INTERVENTIONAL TREATMENT

METHODS

The doctoral dissertation has been prepared at the Department of Ophthal-mology and Institute of Anatomy of Lithuanian University of Health Scien-ces during the period of 2010–2016.

Scientific Supervisor:

Prof. Dr. Ingrida Janulevičienė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B)

Dissertation is defended at the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences.

Chairperson

Prof. Dr. Dalia Žaliūnienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members:

Dr. Rasa Liutkevičienė (Lithuanian University of Health Sciences, Bio-medical Sciences, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Ingrida Ulozienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Prof. Dr. Janina Tutkuvienė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dr. Giedrius Kalesnykas (University of Tampere, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

The dissertation will be defended during the open session at the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences on the 30th

August 2016 at 2 p. m. in the Prof. P. Avižonis Auditorium of Department of Eye Clinic of Lithuanian University of Health Sciences.

Address: Eivenių 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.

TURINYS

SANTRUMPOS ... 8

ĮVADAS ... 9

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

1.1. Darbo tikslas ... 11

1.2. Darbo uždaviniai ... 11

1.3. Mokslinis naujumas ... 11

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

2.1. Akispūdžio svarba glaukomai atsirasti ir jo svyravimus lemiantys veiksniai ... 13

2.2. Trabekulinio nutekėjimo kelio morfologiniai savitumai ... 14

2.2.1. Trabekulinis tinklas ... 14

2.2.2. Šlemo kanalas ... 15

2.3. Akies skysčio nutekėjimo sutrikimo priežastys ... 17

2.3.1. Trabekulinį nutekėjimą lemiantys biocheminiai veiksniai ... 17

2.3.2. Trabekulinį nutekėjimą lemiančios mechaninės kliūtys ... 18

2.3.3. Aktino ir miozino sistemos svarba akies skysčio nutekėjimui ... 19

2.4. Glaukominiai ir nuo amžiaus priklausomi trabekulinio nutekėjimo kelio pokyčiai... 19

2.5. Chirurginiai akispūdį mažinantys ir akies skysčio nutekėjimą gerinantys būdai ... 21

2.5.1. Kiaurinė chirurgija gydant pirminę atvirojo kampo glaukomą ... 21

2.5.2. Nekiaurinė chirurgija gydant pirminę atvirojo kampo glaukomą ... 22

2.5.3. Kataraktos chirurginis gydymas uždarojo kampo glaukomos atvejais ... 24

3. TIRIAMIEJI IR METODAI ... 26

3.1. Tyrimo kontingento charakteristika ... 26

3.1.1. Kontrolinės grupės charakteristika ... 26

3.1.2. Atvejų grupių charakteristika ... 27

3.1.3. Histologiniams tyrimams panaudota medžiaga ... 29

3.2. Tyrimo metodai... 29

3.2.1. Anketiniai apklausos duomenys ... 30

3.2.2. Regos aštrumo tyrimas... 30

3.2.3. Autorefraktometrija ... 30 3.2.4. Biometriniai matavimai ... 30 3.2.5. Oftalmotonometrija ... 30 3.2.6. Biomikroskopija ... 31 3.2.7. Oftalmoskopija ... 31 5

3.2.8. Gonioskopija ... 31

3.2.9. Vyzdžio skersmuo ... 31

3.2.10. Akipločio tyrimas ... 31

3.2.11. Priekinio segmento optinė koherentinė tomografija ... 32

3.2.12. Ultragarsinė biomikroskopija ... 36

3.2.13. Daugiažidininė skenuojamoji lazerinė oftalmoskopija ... 36

3.2.14. Skenuojamoji lazerinė poliarimetrija ... 36

3.2.15. Trabekulinių blokų paruošimas ir analizė elektroniniu mikroskopu ... 37

3.3. Statistinė duomenų analizė ... 37

3.4. Tyrimo imtis ... 38

4. REZULTATAI ... 40

4.1. I tiriamųjų grupės rezultatai ... 40

4.2. II tiriamųjų grupės rezultatai ... 45

4.3. III tyriamųjų grupės rezultatai ... 49

4.3.1. Priešoperacinių ir pooperacinių oftalmologinių tyrimų rezultatai ... 49

4.3.2. Priekinės kameros kampo tyrimas atliekant ultragarsinę biomikroskopiją ... 51

4.3.3. Rainelių storio tyrimas atliekant ultragarsinę biomikroskopiją ... 54

4.3.4. Priekinės kameros kampo matavimai atliekant priekinio segmento optinę koherentinę tomografiją ... 56

4.3.5. Dviejų diagnostikos metodų, kuriais matuotas priekinės kameros kampas rezultatų palyginimas ... 60

4.4. Kontrolinės grupės tyrimo duomenų rezultatai ... 60

4.5. Tiriamųjų grupių palyginimas su kontroline grupe ... 61

4.5.1. Akispūdžio pokyčio palyginimas tarp grupių ... 61

4.5.2. Vartojamų vaistų palyginimas tarp grupių ... 62

4.5.3. Tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio storio palyginimas tarp grupių... 64

4.5.4. Funkcinių tyrimų rezultatų palyginimas tarp grupių ... 64

4.6. Sveikų ir glaukoma sergančių tiriamųjų trabekulinio tinklo morfologiniai savitumai ... 68

4.6.1. Sveikų asmenų trabekulinio tinklo morfologiniai savitumai ... 68

4.6.2. Pirmine atvirojo kampo glaukoma sergančių tiriamųjų trabekulinio tinklo morfologiniai savitumai ... 69

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 78

5.1. Filtracinių pagalvėlių morfologiniai savitumai po trabekulektomijos ... 78

5.2. Kanaloplastikos įtaka nutekamajai akies skysčio sistemai ... 79

5.3. Kataraktos chirurginio gydymo įtaka pirmine uždarojo kampo glaukoma sergantiems tiriamiesiems ... 81

5.3.1. Rainelės įtaka akies skysčio nutekėjimui ... 82

5.3.2. Vyzdžio įtaka akies skysčio nutekėjimui ... 83 6

5.4. Glaukomos eigos palyginimas tarp grupių ... 84

5.5. Histologiniai trabekulinio tinklo savitumai ... 86

IŠVADOS ... 89

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 90

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 91

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 105

DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI ... 107

SUMMARY... 134

CURRICULUM VITAE ... 167

PADĖKA ... 168

SANTRUMPOS

CRS – centrinis ragenos storis ECM – užląstelinis matriksas FP – filtracinė pagalvėlė

GKRA – geriausias koreguotas regos aštrumas HRT – Heidelbergo tinklainės tomografas IOL – intraokulinis lęšis

IOS – akispūdis

JK – jukstakanalikulinis tinklas KP – kompiuterinė perimetrija lls – laisvės laipsnių skaičius LPI – periferinė lazerinė iridotomija MD – vidutinis nuokrypis

n – tiriamųjų skaičius

NSI – nervinių skaidulų indeksas p – statistinis patikimumas

PAKG – pirminė atvirojo kampo glaukoma PEKS – pseudoeksfoliacijos

PK – priekinė kamera

PKK – priekinės kameros kampas PSD – modelio standartinis nuokrypis

PS-OKT – priekinio segmento optinė koherentinė tomografija PUKG – pirminė uždarojo kampo glaukoma

RND – regos nervo diskas

SAP – standartinė automatinė perimetrija

SLO – daugiažidininė skenuojamoji lazerinė oftalmoskopija ŠK – Šlemo kanalas

ŠS – šansų santykis

TNF – naviko nekrozės faktorius

TNSS – tinklainės nervinių skaidulų sluoksnis TT – trabekulinis (sijinis) tinklas

UBM – ultragarsinė biomikroskopija V (SN) – vidurkis (standartinis nuokrypis) χ2 _{– chi kvadrato kriterijus}

ĮVADAS

Glaukoma – neurodegeneracinė liga, kuriai būdinga tinklainės ganglinių ląstelių ir jų aksonų žūtis. Sergant šia liga atsiranda struktūriniai regos nervo pokyčiai ir akipločio defektai [1]. Glaukoma yra dažniausia negrįžtamo aklumo priežastis [2].Ja serga apie 64 milijonai žmonių pasaulyje [3–5], iš jų apie 8 milijonai yra akli abiem akimis [3]. Didėjant vyresnio amžiaus žmonių skaičiui, daugėja šia liga sergančių pacientų [6]. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, glaukomos paplitimas tarp vyresnių kaip 40 metų amžiaus asmenų sudaro 1 proc., tarp vyresnių kaip 50 metų – 2 proc., per 60 metų amžiaus – 3 proc. [3].Prognozuojama, kad dėl ilgėjančios gy-venimo trukmės 2020 metais žmonių apakusių dėl glaukomos, bus apie 11 milijonų, o šia liga sergančių – apie 80 milijonų [3, 4]. Lietuvoje glaukomai gydyti yra išleidžiama apie 5,7 mln. eurų per metus [7]. Ši liga lemia sveika-tos ir ekonominius sunkumus. Mokslininkai nagrinėja glaukomos atsiradimo priežastis, kelia naujas hipotezes, tobulina senus ir siūlo naujus glaukomos valdymo ir gydymo metodus. Ankstyva ligos diagnostika ir laiku paskirtas gydymas leidžia šį procesą valdyti, o didelei daliai pacientų – išvengti glau-komos sukeliamo aklumo [1].

Žinoma daug rizikos veiksnių, kurie turi įtakos glaukomai atsirasti ir vystytis. Vienas iš svarbiausių, kurį galima kontroliuoti – akispūdis (IOS) [1]. Remiantis akies hipertenzijos bei ankstyvos ir pažengusios glaukomos tyrimų duomenimis, akispūdis turi didelę reikšmę glaukomai atsirastiir pro-cesui progresuoti [1]. Jis priklauso nuo akies skysčio gamybos ir nutekėjimo santykio. Konservatyviomis priemonėmis galima sumažinti akies skysčio gamybą ir pagerinti nutekėjimą uveoskleriniu keliu. Tačiau apie 80 proc. skysčio nuteka trabekuliniu keliu, kurį deja, reguliuoti vaistais šiuo metu nėra galimybių [8]. Tad kai kuriais glaukomos atvejais yra taikomi invazi-niai akies skysčio nutekėjimą gerinantys būdai, pvz., lazerinės, kiaurinės ir nekiaurinės chirurginio gydymo procedūros.

Remiantis Europos glaukomos draugijos rekomendacijomis, tikslinga individualizuoti kievieno paciento gydymą. Siektinas akispūdis turi būti nu-statomas atsižvelgiant į ligos stadiją, pradinį IOS, gyvenimo trukmės tiki-mybę, rizikos veiksnius [9]. Jaunus arba didelį regos pažeidimą turinčius pa-cientus rekomenduojama stebėti dažniau ir taikyti intensyvesnį gydymą [10–12].

Pastaraisiais metais daugėja mokslinių ir klinikinių tyrimų, tačiau vie-nareikšmio atsakymo, kokia procedūra, kuriam pacientui ir dėl kurių prie-žasčių yra tinkama bei kokia galima ligos eiga – iki šiol nėra.

Vykdomuose tyrimuose didėja susidomėjimas trabekulinio nutekėjimo kelio pagrindinių struktūrų (Šlemo kanalo (ŠK) ir trabekulinio tinklo (TT)) pokyčiais ląsteliniame ir užląsteliniame lygmenyse. Tačiau įvairūs darbai skiriasi savo metodika, pacientų įtraukimo, gydymo sėkmės kriterijais ir akies hidrodinamikos sutrikimo priežastys iki šiol yra neaiškios.

Įvertinę problemos aktualumą ir pastangas ieškoti progresyvesnių aklu-mą sukeliančios ligos gydymo būdų, nusprendėme visapusiškai ištirti asme-nų, sergančių glaukoma, morfologinius akies hidrodinamikos savitumus bei jų sąsajas su taikytais intervenciniais gydymo metodais.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 1.1. Darbo tikslas

Ištirti glaukoma sergančių pacientų akies nutekamųjų struktūrų morfo-logiją ir įvertinti jų sąsajas su taikytų gydymo metodų pooperaciniais rezul-tatais.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Išanalizuoti po trabekulektomijos susidariusių filtracinių pagalvėlių morfologinius savitumus ir įvertinti jų sąsajas su akispūdžiu. Nustatyti optimaliausią filtracinių pagalvėlių parametrų slenkstinę vertę, pagal kurią būtų galima prognozuoti akispūdžio pokytį.

2. Ištirti nutekamąsias struktūras (Šlemo kanalą, trabekulinį tinklą) prieš ir po kanaloplastikos ir įvertinti sąsajas su akispūdžiu.

3. Išanalizuoti priekinės kameros kampo, priekinės kameros gylio, raine-lės, vyzdžio pokyčius po kataraktos chirurginio gydymo fakoemul-sifikacijos būdu, esant uždarojo kampo glaukomai, ir įvertinti sąsajas su lęšiuko storiu bei akispūdžiu. Nustatyti slenkstinę priešoperacinio aki-spūdžio vertę, pagal kurią būtų galima prognozuoti priekinės kameros kampo pokytį.

4. Palyginti konservatyviai gydomų ir operuojamų tiriamųjų glaukominio proceso stabilumą vertinant akispūdį, vartojamų medikamentų skaičių, funkcinius ir struktūrinius pokyčius.

5. Histologiškai įvertinti sveikų ir pirmine atvirojo kampo glaukoma ser-gančių asmenų trabekulinio tinklo struktūras.

1.3. Mokslinis naujumas

Moksliniame darbe matavome vidinių akies struktūrų (priekinės kameros kampo (PKK), rainelės, ŠK, TT) parametrus prieš ir po įvairių chirurginių intervencijų. Mes pirmieji vertinome TT storį prieš ir po kanaloplastikos operacijos bei rainelės storį dviejose vietose prieš ir po kataraktos chirurginio gydymo. Darbo uždaviniams spręsti pritaikėme programinės įrangos (Image J v1.50b, NIH, http://imagej.nih.gov/ij/) paketą. Filtracinių zonų morfologiją vertinome priekinio segmento optinės koherentinės tomografijos (PS-OKT) būdu ir histologiškai ištyrėme TT blokus, gautus po trabekulektomijos. Šio

tyrimo metu atlikome kiaurinių (trabekulektomijos) ir nekiaurinių (kanalo-plastikos) chirurginių glaukomos gydymo metodų ir konservatyviai gydytų tiriamųjų glaukomos eigos kompleksinį vertinimą. Nustatėme kriterijus, kuriais remdamiesi galime prognozuoti pooperacinius rezultatus.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Akispūdžio svarba glaukomai atsirasti ir jo svyravimus lemiantys veiksniai

Akispūdis yra pagrindinis žinomas glaukomos atsiradimo ir progresavi-mo rizikos veiksnys, kurį galima kontroliuoti [1]. Normalus akispūdis svy-ruoja tarp 10–21 mm Hg (15,5±2,6 mm Hg), o svyravimai paros metu neviršija 3–5 mm Hg [13, 14]. IOS lemia akies skysčio hidrodinamika – akies skysčio gamyba, nutekėjimas ir slėgis išorinėse odenos venose. Šie fiziologiniai veiksniai yra būtini normaliai akies funkcijai palaikyti.

PKK esančių struktūrų pokyčiai sudaro prielaidas patologiškiems IOS svyravimams. Pirminės atvirojo kampo glaukomos (PAKG) atveju atsiranda akies skysčio nutekėjimo kelių struktūriniai pokyčiai, todėl net ir maksima-liai sumažinus akies skysčio gamybą, dažnai išlieka padidėjęs IOS ir glaukoma progresuoja [10]. Pirminės uždarojo kampo glaukomos (PUKG) atveju, akies skysčio nutekėjimas gali sutrikti dėl akies priekinio segmento pakitusios anatomijos – seklios priekinės kameros (PK) [15, 16], siauro PKK, trumpo akies ašies ilgio, mažo ragenos skersmens [17–19]. Tyrimuose nutatyta, kad sustorėjęs lęšiukas, stumdamas periferinę rainelės dalį į priekį ragenos link, siaurina PKK ir atlieka svarbų vaidmenį uždarojo kampo glaukomos patogenezėje [17, 18]. Baig ir kolegų duomenimis, PKK užsidaro arba susiaurėja ne dėl lęšiuko padėties ar drumstumo, bet dėl didesnio jo storio, palyginti su sveikomis akimis [20]. Didelę įtaką uždarojo kampo glaukomos patogenezei turi ir rainelės parametrų pokyčiai [21–23]. Patologiški akispūdžio svyravimai yra tiesiogiai susiję su padidėjusiu pasi-priešinimu akies skysčio nutekėjimui [24]. Visiems pacientams būdingas individualus IOS bei riba ties kuria gali prasidėti struktūriniai regos nervo ir akipločio pokyčiai. Nepaisant daugiau nei 140 metų atliekamų tyrimų rezul-tatų [25], tiksli padidėjusio akies skysčio nutekėjimo pasipriešinimo priežas-tis išlieka neaiški. Klinikinėje praktikoje iki šiol nėra vaistų tiesiogiai veik-iančių šį pasipriešinimą, nors jis yra pagrindinis predisponuojantis veiksnys, sukeliantis akies hipertenziją glaukomos metu.

Šiuolaikinių vaistų veikimo principas paremtas akies skysčio sekre-cijos mažinimu arba uveosklerinio nutekėjimo gerinimu. Šie gydymo būdai mažina IOS ir tokiu būdu lėtina ganglinių ląstelių pažeidimą, žūtį ir su tuo susijusį regos funkcijų praradimą, tačiau proceso visiškai nesustabdo [26– 29]. Didžioji dalis priekinės kameros skysčio nuteka per trabekulinį nutekė-jimo kelią (apie 75–80 proc.), o vyresniems kaip 60 metų asmenims per TT

ir ŠK – iki 90 proc. [30], todėl svarbu suprasti morfologinius šio kelio savi-tumus.

2.2. Trabekulinio nutekėjimo kelio morfologiniai savitumai 2.2.1. Trabekulinis tinklas

Trabekulinis tinklas (TT) – tai akyta trikampio formos cirkuliari struk-tūra akies viduje, kuri veikia kaip kempinė su vienpusiu vožtuvu. Jo dydis yra apie 350 × 50 × 150 µm [31]. Per 1 minutę šiuo tinklu nuteka apie 2,75 µl akies skysčio [8].

TT sudarytas iš trabekulinių sijų ar plokštelių, o jų stroma – iš tankaus kolageno (I, III tipo) ir elastinių skaidulų, kurių dėka išlaikoma normali trabekulinės ploštelės struktūra [32]. Trabekulinę plokštelę dengiančioje pamatinėje membranoje yra daug IV tipo kolageno [33]. Trabekulės viduje esančius tarpląstelinius tarpus užpildo užląstelinis matriksas (ECM), o jos išorė yra padengta endotelinėmis ląstelėmis [34–36]. Įvairių autorių duome-nimis, tarptrabekulinius tarpus užpildančiame ECM yra daug struktūrinių ir organizacinių komponentų (kolageno, elastino, fibronektinų, proteoglikanų ir kt.), kurie turi didelę įtaką normalios TT būklės palaikymui, saugo TT ląsteles nuo mechaninio ir cheminio poveikio [37–40].

TT sudaro trys iš eilės išsidėstę filtruojamieji regionai (uvealinis, kor-neoskleralinis, jukstakanalikulinis (JK)) (2.2.1.1 pav.) [32, 33, 41, 42]. Uvealinis (uogeninis) – arčiausiai PK skysčio esantis regionas, susidedantis iš 1–3 sluoksnių kolageninių trabekulinių sijų (skersmuo 25–75 µm), kurios suformuoja netaisyklingus tarptrabekulinius tarpus. Šiame regione tarpai tarp plokštelių yra didžiausi visame tinkle (apie 25–27 µm). Dėl jų akies skystis patenka į ŠK [32, 33, 41, 42].

Vidurinis TT sluoksnis – korneoskleralinis (ragenos–odenos). Šiame regione yra 8–15 sluoksnių perforuotų sijų ar plokštelių. Trabekulių skers-muo svyruoja 5–50 µm. Artėjant prie ŠK, tarpai tarp trabekulinių plokštelių siaurėja (apie 2–15 µm). Nustatyta, kad taip sudaroma labai akyta struktūra ir sukeliamas pasipriešinimas akies skysčio nutekėjimui [32, 33, 41, 42]. Prieš akies skysčiui patenkant į JK (kribriforminį) regioną ir ŠK, vyksta intensyvi fagocitozė, iš akies skysčio šalinanti įvairias ląstelių liekanas [8].

Grierson ir bendraautorių duomenimis, JK tinklo ląstelės yra susijun-gusios tarpusavyje ir ilgomis citoplazminėmis ataugomis tiesiogiai jungiasi prie vidinės ŠK sienelės endotelinėmis ląstelėmis [43–45]. Tai pati plo-niausia TT dalis. Ji yra 2–20 µm storio. Literatūroje nurodoma, kad šiame sluoksnyje nėra trabekulių, o pasipriešinimas akies skysčio nutekėjimui yra didžiausias [32, 33, 41, 42].

Kai kurių autorių duomenimis, išskiriama ir ketvirtoji sritis – nefiltruo-jamoji priekinė TT trikampio dalis, kuri įsiterpia po ragena, žemiau Švalbės linijos [46]. Manoma, kad šiame regione vyksta aktyviausias TT ląstelių dalijimasis (> nei 60 proc.) [34, 47, 48].

2.2.1.1 pav. Trabekulinis nutekėjimo kelias tiriant šviesiniu mikroskopu

(B – išdidintas A vaizdo fragmentas) (adaptuota pagal Ernst R. Tamm)

ŠK – Šlemo kanalas, TT – trabekulinis tinklas, PK – priekinė kamera, JK – jukstakanali-kulinis tinklas, KS – korneoskleralinis tinklas, U – uvealinis tinklas.

2.2.2. Šlemo kanalas

Kita svarbi struktūra, turinti įtakos akies skysčio hidrodinamikai, yra ŠK (2.2.2.1 pav.). Jis pirmą kartą nustatytas 1830 m. ir pavadintas vokiečių anatomo Friedricho Schlemmo vardu [49]. Tai unikalus žiedo formos, endo-teliu išklotas kanalas juosiantis rageną. ŠK plotis yra apie 200–400 µm, aukštis – apie 10–25 µm [50–52].

Anatomiškai ŠK yra išsidėstęs priešais JK tinklo sluoksnį. Viena pa-grindinių jo funkcijų yra leisti akies skysčiui nutekėti į surenkamuosius ka-nalėlius. Literatūros duomenimis, yra išskiriamos išorinė ir vidinė ŠK sie-nelės (2.2.2.1 pav.). Lutjen-Drecoll su bendraautoriais nustatė, kad abi jos sudarytos iš endotelinių ląstelių, tačiau skiriasi savo morfologija [53], funk-cija, turi specializuotas ląstelių organeles, išskiria specifinius žymenis [54, 55]. Mokslininkai pastebėjo, kad endotelinės ŠK ląstelės yra susijungusios tampriomis jungtimis ir sudaro nedidelį, tačiau svarbų akies skysčio nutekė-jimo barjerą [37–40].

Išorinei kanalo sienai būdinga besitęsianti pamatinė membrana išklota lygiomis, plokščiomis ląstelėmis, kuriose prasideda surenkamieji kanaliukai (~30–35), drenuojantys ŠK ir tiesiogiai susiję su plačiu intrasklerinių, episkle-rinių ir junginės venų tinklu. Keletas surenkamųjų kanaliukų, vadinamų vandenėmis venomis, iš ŠK eina tiesiai į akies obuolio paviršių. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad išorinės ŠK sienelės endotelio ląstelėse, kaip ir vande-nėse venose, yra nustatomi Weibel-Palade kūneliai, svarbūs akies skysčio homeostazės palaikyme [56]. Kai kurie autoriai nurodo, kad surenkamųjų kanalėlių, ŠK endotelyje ir akies kraujagyslėse yra randamas su VIII kraujo krešėjimo faktoriumi susijęs antigenas. Hamanaka ir kolegų tyrimo duomenys parodė, kad ŠK endotelis yra kraujagyslinės kilmės [56]. Vėlesni tyrimai nustatė, kad ŠK yra limfagyslė, panaši į kraujagyslę [56, 57].

Plačiau ištirta ir išanalizuota yra vidinė ŠK sienelė. Jos endotelinės ląstelės išsidėsčiusios ant netolygios, nutrūkstamos pamatinės membranos ir nukreipia akies skysčio tėkmę nuo pamato ŠK višūnės link [43, 58]. Kaip nurodo Ethier su bendraautoriais, endotelinėse ląstelėse yra mikronų dydžio porų, gigantiškųjų vakuolių bei F-aktino. Gigantiškosios vakuolės nėra vi-duląstelinė struktūra ir yra panašesnės į vidinės sienelės „deformaciją“, kuri sukuria ertmę tarp ECM ir vidinės sienelės. Poros yra vidinė sienelės struk-tūra, pro kurias nuteka akies skystis. Jų dydis svyruoja tarp 0,6–3 μm [59]. Yra išskiriamos transląstelinės (perląstelinės) (I tipo) ir paraląstelinės (prie-ląstelinės) (B tipo) poros. Autoriai teigia, kad didžioji dalis skysčio nuteka pro B tipo poras [25, 59]. Per vidinėje ŠK sienelėje esančias poras gali pratekėti 200–500 nm dydžio dalelės [34].

Moksliniais tyrimais nustatyta, kad normali akies skysčio homeostazė ir IOS reguliacija priklauso nuo vidinės ŠK sienelės endotelio, TT ląstelių morfologinių savitumų, aktino ir miozino sistemos funkcijos šiose struk-tūrose [60].

2.2.2.1 pav. Scheminis trabekulinio nutekėjimo kelio vaizdas

(adaptuota pagal Cula N. Dautriche)

Kairėje pusėje vaizduojama išsami ŠK išorinės ir vidinės sienelių mikroanatomija. ŠK – Šlemo kanalas, TT – trabekulinis tinklas.

2.3. Akies skysčio nutekėjimo sutrikimo priežastys 2.3.1. Trabekulinį nutekėjimą lemiantys biocheminiai veiksniai Akies skystyje yra transformuojamųjų augimo faktorių TGF-β1 ir TGF-β2 lėtinių, neaktyvių formų. TGF-β2 formą aktyvuoja ECM baltymas trombospondinas-1 [61]. Tyrimų duomenimis, PAKG sergančių asmenų akies skystyje, palyginti su to paties amžiaus kontroline grupe, yra randamas padidėjęs aktyvaus TGF-β2 kiekis [62, 63]. Aktyvi TGF-β2 forma skatina ECM gamybą TT bei vidinėje ŠK sienelėje ir tai gali būti susiję su sumažė-jusiu akies skysčio nutekėjimu bei padidėsumažė-jusiu IOS [62–64]. TGF-β2 gali slopinti TT ląstelių vešėjimą ir judrumą in vitro, todėl gali sumažėti ląstelių kiekis TT [63].

Literatūroje nurodoma, kad TGF-β2 didina kochlino gamybą [65]. Tai ECM esantis baltymas, kuris nustatomas tik glaukomos pažeistuose audi-niuose ankstyvuoju ligos laikotarpiu [65]. Kochlino funkcija TT vis dar nėra gerai žinoma. Padidėjęs jo kiekis, galbūt keičia fiziologinius TT mechaniz-mus, pavyzdžiui – sukeldamas ląstelių agregaciją užkemša TT ir sutrikdo akies skysčio nutekėjimą. Tyrimais, atliktais su beždžionėmis, nustatyta, kad per didelė kochlino raiška priekiniame akies segmente gali sukelti IOS padidėjimą [65].

Nickla su bendraautoriais nurodo, kad endotelinės TT ląstelės gamina mukopolisacharidus, kurie yra svarbi sudedamoji ECM dalis. Jie kontro-liuoja keletą makrofagų funkcijų. Pakitęs mukopolisacharidų kiekis suardo TT ląstelėms būdingą fagocitozės procesą (angl. self-cleaning process) [66].

Tikslus šių biocheminių veiksnių vaidmuo glaukomos patogenezei nėra galutinai ištirtas, todėl reikalingi išsamūs moksliniai darbai, tiriantys šių veiksnių įtaką trabekuliniam nutekėjimo keliui.

2.3.2. Trabekulinį nutekėjimą lemiančios mechaninės kliūtys

Alvarado ir kolegos pastebėjo, kad endotelinėms TT ląstelėms būdingos fagocitinės savybės ir jos veikia kaip savaime išsivalantis filtras [67]. Dau-geliui PAKG sergančių pacientų ši funkcija yra nepakankama arba sutrikusi [67]. Eritrocitai ir kitos deformuotis sugebančios ląstelės lengvai pereina pro TT, priešingai nei nesideformuojančios ląstelės (klastinės, pjautuvinės), kurios gali užkimšti TT [66].

Melanino pigmento išsiskyrimas iš rainelės audinių (savaime ar po lazerinės iridotomijos), jo grūdelių pasklidimas akies skystyje ir kaupimasis lemia TT hiperpigmentaciją, kuri didėja senstant, sergant glaukoma ir kai kurių kitų patologiškų būklių metu. Pigmento dispersija kartu su adhezinių savybių turinčiomis pseudoeksfoliacijų (PEKS) nuosėdomis kemša TT, ŠK ir surenkamuosius kanalėlius. Manoma, kad išoriniuose TT sluoksniuose endotelinės ląstelės gamina PEKS, o vidiniuose – kaupiasi pasyviai [68]. PEKS nustatomos ne tik tarpuose tarp skaidulų, bet ir pačių trabekulių jungiamajame audinyje bei ŠK po endoteliu. ŠK užkemšamas PEKS endote-lio atplaišomis, o dėl sienelės struktūros pokyčių susiaurėja jo spindis [68].

Literatūros duomenimis, TT nepraeinamumą gali sukelti lęšiuko kap-sulės fragmentai po užpakalinės kapsulotomijos (YAG lazeriu) [69], visko-elastinės medžiagos po intraokulinės operacijos [69]. Baltymai ir jų frag-mentai yra būtini palaikant normalų TT pasipriešinimą, tačiau padidėjęs jų kiekis priekinės kameros skystyje gali sutrikdyti akies skysčio nutekėjimą [70, 71].

Atlikta daug tyrimų, tačiau tikslios mechaninės akies skyčio nutekėjimo sutrikimo priežastys iki galo lieka neaiškios. Chirurginių manipuliacijų metu atsirandantys, neigiamą įtaką darantys veiksniai, turėtų būti kruopščiai paša-linami, siekiant išvengti TT užsikimšimo.

2.3.3. Aktino ir miozino sistemos svarba akies skysčio nutekėjimui Aktino ir miozino sistema sudaryta iš aktino mikrofilamentų ir su jais susijusių baltymų. Ji turi aiškią struktūrą TT ir ŠK ląstelėse, kurioms būdingas didelis kontraktiliškumas [72]. Nutekamosios sistemos ląstelių susitraukimas panašus į lygiųjų raumenų ląstelių darbą, tačiau citoskeleto architektonika yra panašesnė į endotelio ląstelių [72]. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad padidėjęs TT ir ŠK ląstelių susitraukimas lėtina akies skysčio nutekėjimą, o TT atsipalaidavimas jį padidina [25, 73–75].

TT ląstelėms būdingi trys citoskeleto elementų tipai: aktino filamentai, mikrovamzdeliai ir tarpiniai filamentai: vimentinas ir desminas [76]. Cito-skeleto elementų suirimas pažeidžia struktūrinį TT vientisumą bei funkcio-nalumą. Pastebėta, kad glaukoma sergančių pacientų akių TT susidaro akti-no tinklai. Įvairūs autoriai nurodo, kad šios struktūros didina TT ląstelių rigidiškumą ir standumą, sutrikdo porų formavimasi ir gali turėti įtakos akies skysčio nutekėjimo pasipriešinimui [77–79].

Pakitus ECM sudėčiai ir kiekiui TT bei atsiradus aplinkinių ląstelių sukibimui, pakinta endotelinės ląstelės forma, tūris ir kontraktiliškumas [60]. Dėl šių pokyčių gali padidėti pasipriešinimas skysčio nutekėjimui. Clark ir kolegų nuomone, tokie vaistai kaip deksametazonas skatina aktino tinklų susidarymą [77], todėl padidėja TT ląstelių ir ECM standumas [80]. Kiti autoriai pažymi, kad kortikosteroidai ir prostaglandinų dariniai regu-liuoja ECM kaitą JK tinkle [81, 82].

Literatūros duomenimis nustatyta, kad TT ląstelių pokyčiai gali būti kontroliuojami tiesiogiai ar netiesiogiai slopinant specifines proteinkinazes [60]. Galbūt ateityje naujų antiglaukominių vaistų veikimo mechanizmas bus paremtas specifinių proteinkinazių slopinimu.

2.4. Glaukominiai ir nuo amžiaus priklausomi trabekulinio nutekėjimo kelio pokyčiai

Sveiko asmens TT endotelinių ląstelių skaičius mažėja žmogui senstant. Grierson ir Howes nustatė, kad 20-ties metų asmens TT sudaro apie 763 000 ląstelių ir šis skaičius sumažėja iki 403 000 ląstelių sulaukus 80-ties metų [31]. Tikslus ląstelių mažėjimo mechanizmas nėra žinomas. Kaip nurodo Hogg su bendraautoriais, tam turi įtakos fagocitozė, ląstelių migravimas, jų žūtis arba susidėvėjimo mechanizmai [83].

Moksliniais tyrimais nustatyta, kad glaukoma sergančių akių TT yra pakitusios struktūros: būdingas TT ląstelių sustorėjimas, susiliejimas ir hi-perpigmentacija [84]. Glaukomos metu TT ląstelių žūtis ištinka anksčiau ir didžiausias ląstelių skaičiaus sumažėjimas stebimas JK tinkle [85–87].

dėjęs ECM kiekis ir sumažėjęs ląstelių skaičius [87] sudaro plokštelės for-mos medžiagas, kurios galbūt kemša TT ir tokiu būdu trikdo akies skysčio hidrodinamiką, palyginti su sveikomis akimis [88–91]. Alvadaro ir kitų autorių duomenimis, šios plokštelės reikšmingos įtakos hidrodinamikai neturi [67]. Tačiau Gabelt su bendraautoriais atskleidė, kad sulaukus vyres-nio amžiaus sustorėjusios TT ląstelių pamatinės membranos ir plokštelių formos medžiagų sankaupos blokuoja užląstelinius TT bei ilgus tarpus tarp kolageno skaidulų. Tokiu būdu sutrikdomas akies skysčio nutekėjimas [92, 93]. Gottanka nustatė, kad glaukoma sergančių asmenų akyse yra padidėjęs VI tipo kolageno kiekis, kuris supa jungiamąsias skaidulas, o jos susijung-damos taip pat blokuoja skysčio nutekėjimą [84]. Literatūroje nurodoma, kad glaukoma sergančio asmens TT galima nustatyti ir pakitusio kolageno struktūras (angl. Luse bodies), kurios gali lemti hidrodinamiką [94, 95].

Bateriola su kolegomis aprašo tendenciją, kad apoptozinės ląstelės labiau kaupiasi PAKG sergančių pacientų TT, nei PUKG sergančiųjų. Remiantis jų tyrimo duomenimis, glaukomos metu apoptozė gali būti TT ląstelių žūties priežastis [96]. Rohen su bendraautoriais teigia, kad TT ląste-lių apoptozę gali sukelti TT hipoperfuzija [97]. Įvairių autorių duomenimis, oksidacinis stresas, mechaninis ir kiti pažeidimai taip pat turi įtakos TT disfunkcijai, ląstelių žūčiai ir akies skysčio nutekėjimo pokyčiams [98–101]. TT nustatomi fermentai – katalazė, glutationo oksidazė, superoksido dismu-tazė, glutationo peroksidazė – saugo nuo oksidacinio streso. Ilgainiui speci-finės superoksido dismutazės aktyvumas mažėja, o katalazės išlieka nepa-kitęs [102]. Kita vertus, Russel ir De La Paz su amžiumi susijusių fermentų pokyčių nestebėjo [102, 103]. Lutjen-Drecoll nustatė, kad TT taip pat gami-na specifinius baltymus, αβ-kristalinus, kurie dalyvaudami kitų baltymų antrinės ar tretinės struktūros susidaryme, apsaugo nuo oksidacinio arba karščio šoko pažeidimo [104]. Mochizuki ir kitų autorių duomenimis, oksi-dacinis stresas stabilizuoja citokinų IL-6 ir IL-8 mRNR žmogaus TT ląste-lėse, tai gali turėti įtakos glaukomos progresavimui [105].

Keletas pokyčių, galinčių padidinti nutekėjimo pasipriešinimą glauko-mos pažeistose akyse, pastebėti ŠK lygmeniu. Allingham ir kolegos nustatė, kad glaukomos pažeistų akių ŠK spindžio matmenys yra mažesni ir šie pokyčiai susiję su pasipriešinimu skysčio nutekėjimui [106]. Gottanka ir Lutjen-Drecoll su bendraautoriais pastebėjo, kad plokštelių formos me-džiaga yra netolygiai pasiskirsčiusi ne tik TT, bet ir vidinėje ŠK sienelėje, o akispūdis kaip atskiras veiksnys neturi įtakos naujų plokštelių susidarymui [84, 88]. Glaukomos pažeistose, dažniau nei sveikose atitinkamo amžiaus asmenų akyse, pastebimos vidinės ŠK sienelės ir jukstakanalikulinio audinio išvaržos į surenkamuosius kanalėlius [25] bei sumažėjęs gigantiškųjų va-kuolių ir porų tankis [106]. Šie požymiai nurodo vidinės ŠK sienelės

jos sutrikimą, galbūt todėl padidėja nutekėjimo pasipriešinimas ir atsiranda patologiški IOS svyravimai.

Šiuo metu nėra gydymo skirto apoptotiniams mechanizmams stabdyti trabekuliniame nutekėjimo kelyje, o anatominių ir funkcinių žinių stoka ne-leidžia iki galo suprasti akies skysčio hidrodinamikos sutrikimo priežasčių. Todėl savo darbe nusprendėme atlikti histomorfologinius tyrimus, detali-zuojančius patologiškus pokyčius, padėsiančius kasdieninėje klinikinėje praktikoje pasirenkant gydymo taktiką.

2.5. Chirurginiai akispūdį mažinantys ir akies skysčio nutekėjimą gerinantys būdai

Ne visiems pacientams pavyksta pasiekti tikslinį akispūdį, nepaisant maksimalaus medikamentinio gydymo [107]. Tokiais atvejais akispūdžiui mažinti ir ligos progresavimui stabdyti yra pasirenkama glaukomos chirur-gija [108]. Skiriamos kiaurinės ir nekiaurinės antiglaukominių operacijų rūšys.

2.5.1. Kiaurinė chirurgija gydant pirminę atvirojo kampo glaukomą

Trabekulektomija – tai tradicinė, kiaurinė, filtruojanti antiglaukominė operacija. Nuo 1968 m. laikoma chirurginio glaukomos gydymo aukso stan-dartu [109]. Operacijos tikslas – mažinant akispūdį, lėtinti glaukominės optinės neuropatijos progresavimą ir išvengti galimo apakimo. Šios proce-dūros metu suformuojamas naujas kelias akies skysčiui nutekėti. Po sėkmin-gos operacijos po jungine susidaro skysčio susikaupimo zona – filtracinė pagalvėlė (FP), kuri yra pagrindinis akispūdžio kontrolės kriterijus [110]. Operacijos sėkmė priklauso nuo FP formavimosi ir ilgalaikio jos funkcio-navimo [111]. Literatūroje yra aprašyta nemažai atvejų, kada ir po šios operacijos akies skysčio filtracija gali išlikti nepakankama [112]. Hirooka su bendraautoriais pastebėjo, kad FP sienelės fibrozę galbūt sukelia tenono fibroblastai [113]. Tų pačių autorių duomenimis, gydymas antifibrotinėmis medžiagomis, kortikosteroidais ir antimetabolitais (5 fluoruracilu (5-FU), mitomicinu C (MMC)) galbūt slopina fibroblastų vešėjimą ir sumažina ran-dėjimo procesą [113]. Tačiau šių medžiagų naudojimas sukelia komplika-cijas, tokias kaip katarakta, užsitęsusi hipotonija, epiteliopatija, FP užde-gimas ar endoftalmitas [113]. Literatūroje aprašomi ir kiti medikamentiniai būdai (Rho kinazės inhibitoriai, interferonai, ciklosporinas A ir kt.), galintys lėtinti randėjimo procesą, tačiau jų veiksmingumas nėra įrodytas [114].

Įvairių tyrimų duomenimis, filtruojanti chirurgija geriausiai IOS mažina vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems atvirojo kampo glaukoma ir tiems, kurie nebuvo ilgą laiką gydyti akispūdį mažinančiais vaistais [115, 116]. Daugelis mokslinių tyrimų patvirtina, kad ši operacija gali sukelti komplikacijas tiek artimuoju, tiek tolimuoju pooperaciniais laikotarpiais [111]. Gali atsirati tokios grėsmingos komplikacijos kaip PK suseklėjimas, kataraktos formavimasis, gyslainės atšokimas, išorinė filtracija per filtracinę pagalvėlę ir infekcijos patekimas į akį [111, 116–118].

Po trabekulektomijos operacijos ypač svarbu ištirti FP ir įvertinti jos funkcionalumą. Atliekant įprastinę biomikroskopiją, galima įvertinti išori-nes FP makrostruktūras, tačiau nėra detalizuojamos vidinės mikrostruktūros. Naudojant šiuolaikines diagnostines technologijas (PS-OKT) galima įver-tinti morfologinius mikrostruktūrų pokyčius ne tik kokybiškai, bet ir kieky-biškai bei stebėti jų dinamiką.

2.5.2. Nekiaurinė chirurgija gydant pirminę atvirojo kampo glaukomą

Šlemo kanalo chirurgija (kanaloplastika) yra gana nauja, nefistulizuo-janti, glaukomos gydymo intervencija, kurios metu siekiama atkurti akies skysčio nutekėjimą fiziologiniais takais pacientams, sergantiems PAKG [111, 119, 120].Tai esminis skirtumas nuo kiaurinės glaukomos chirurgijos, kai skystis per padarytą fistulę filtruojasi po jungine [121–124]. Operacijos tikslas – cirkuliarus ŠK praplėtimas ir jo tūrio atstatymas. Į kanalą įvestas sintetinis, netirpus polipropileno siūlas įtempiamas ir surišamas. Taip suda-romas ŠK atidarantis vidinis trabekulių įtempimas, kurio dėka, pagerėja susisiekimas su surenkamaisiais kanalėliais, skysčio nutekėjimas ir suma-žinamas IOS [120]. Pasak Lewis ir kolegų, pooperacinis IOS sumažėjimas galbūt yra susijęs su siūlo įtempimu [125].

Šiandien daug dėmesio skiriama kanaloplastikos veiksmingumui ir sau-gumui įvertinti. Gauti rezultatai lyginami su pooperaciniais trabekulekto-mijos rezultatais. Brusini ir bendraautorių nuomone, nekiaurinė glaukomos chirurgija daugumai pacientų yra veiksminga, išskyrus atvejus, kai yra ne-grįžtamas ŠK ir surenkamųjų kanalėlių kolapsas ar kitos patologijos, esan-čios akies skysčio nutekėjimo keliuose [126]. Perspektyviniai palyginamieji klinikiniai tyrimai su ilgalaikiu pacientų stebėjimu (0,5–4 metai) įrodė, kad tiek trabekulektomija, tiek kanaloplastika veiksmingai sumažina IOS ir vartojamų antiglaukominių vaistų skaičių, tačiau kanaloplastika yra sauges-nė dėl mažesnio operacinių ir pooperacinių komplikacijų skaičiaus [115, 127–129]. Viena sudėtingiausių operacijos kliūčių yra mikrokateterio nepra-einamumas ŠK. Literatūroje nurodoma, kad efektyvių operacijų dažnis

ruoja tarp 74–89,9 proc. [119, 126, 130, 131]. Nesėkmės gali būti susijusios su anatominiais ŠK savitumais, randiniais pokyčiais TT po atliktos lazerinės trabekuloplastikos ar operaciją atliekant nepatyrusiam chirurgui [119, 131]. Todėl prieš atliekant kanaloplastiką, būtina įvertinti priešoperacinį ŠK prate-kamumą bei TT būklę šiuolaikinėmis diagnostikos technologijomis (PS-OKT, ultragarsine biomikroskopija (UBM)). Kanuliacijai nepavykus galima atlikti giliąją sklerektomiją ar viskokanalostomiją [126].

Literatūros duomenimis, dažniausia ankstyvoji pooperacinė komplika-cija yra kraujavimas į priekinę kamerą (6,1–85,2 proc.) [119, 126, 130, 132]. Jis vertinamas kaip geras prognostinis požymis reiškiantis, kad suren-kamieji kanalėliai yra atviri ir nutekėjimo keliai funkcionuoja [128, 130, 131, 133, 134]. Kitos ankstyvosios ir dažniausiai savaime praeinančios po-operacinės komplikacijos yra laikina akies hipertenzija (1,6–18,2 proc.) [126], Descemeto membranos atšoka (1,6–9,1 proc.) [126] ir akies hipoto-nija (0,6–0,98 proc.) [119, 126, 130]. Įvairių tyrimų metu pastebėta, kad po kanaloplastikos operacijos 12,7–19,1 proc. pasireiškia vėlyvas kataraktos formavimasis [119, 130]. FP susiformuoja ypatingai retai (2,5 proc.) [119, 135]. Harvey ir Khaimi atlikę išsamią mokslinės literatūros apžvalgą nenu-statė gyslainės atšokos, FP uždegimų ar su FP susijusio endoftalmito atvejų po kanaloplastikos operacijos [136].

Kitų autorių duomenimis, kombinuota intervencija (fakokanaloplastika) yra veiksmingesnė siekiant didesnio hipotenzinio poveikio [119, 126, 130, 131, 137, 138]. Bull su bendraautoriais tyrė kanaloplastikos ir fakokanalo-plastikos klinikines išeitis ir nustatė, kad atsižvelgiant į IOS sumažėjimą, veiksmingesnės buvo kombinuotos operacijos negu tik kanaloplastika [130]. Lewis ir kolegos atliko trejų metų daugiacentrinį kanaloplastikos ir fakoka-naloplastikos tyrimą. Jo rezultatai parodė, kad abi operacijos reikšmingai sumažina IOS ir yra labai saugios, nes turi mažą pooperacinių komplikacijų dažnį [119]. Šiuos rezultatus patvirtino ir Tetz su bendraautoriais taip pat atlikę trejų metų tyrimą [135]. Nors kanaloplastikos sėkmės dažnis yra didelis, tačiau šis chirurginis metodas reikalauja detalaus priešoperacinio ištyrimo, yra techniškai sudėtingas, reikalaujantis brangios operacinės įran-gos bei chirurgo patirties, o IOS mažinantis poveikis nėra toks ženklus kaip trabekulektomijų atvejais [126].

2.5.3. Kataraktos chirurginis gydymas uždarojo kampo glaukomos atvejais

Gydant uždarojo kampo glaukomą svarbu akį apsaugoti nuo kampo užsidarymo, sukeliančio IOS padidėjimą. Todėl atliekama periferinė lazeri-nė iridotomija (LPI). Jos metu suformuojamas susisiekimas tarp akies prie-kinės ir užpakalinės kamerų ir tokiu būdu atkuriamas akies skysčio drenažas [139]. Lęšiukas – problema didėjanti su amžiumi. PUKG sergančių asmenų akys dažniau hipermetropinės. Sustorėjęs lęšiukas, stumdamas periferinę rainelės dalį į priekį ragenos link, siaurina PKK [17, 18]. Quigley ir bendra-autorių duomenimis, pacientų sergančių atvirojo ir uždarojo kampo glauko-ma, rainelės tūris skiriasi. Tūrio kitimo skirtumai gali turėti įtakos kampo užsidarymui. Vyzdžio skersmuo taip pat yra svarbus veiksnys, uždarojo kampo glaukomos patogenezėje [21, 140].

Esant glaukomai ir lęšiuko padrumstėjimui kataraktos chirurgija yra svarbus gydymo būdas, galintis pašalinti PKK užsidarymo priežastį [141– 143]. Norint geriau suprasti patofiziologinius glaukomos mechanizmus ir šias žinias pritaikyti klinikinėje praktikoje, tiksli PKK bei rainelės vizua-lizacija ir kiekybinis šių struktūrų įvertinimas yra labai svarbus. Tai galime atlikti PS-OKT ir UBM tyrimo metodais. Šių tyrimų specifiškumas ir jautru-mas, nustatant siaurus PKK yra didesnis palyginti su gonioskopija [144].

Mokslinių tyrimų rezultatai nurodo akispūdžio sumažėjimą po katarak-tos operacijos ir intraokulinio lęšio (IOL) implantacijos akyse su siaurais ar uždarais kampais, tiek su atviru iridokornealiniu kampu [145–148]. Tikslus akispūdžio sumažėjimo mechanizmas po šios intervencijos iki šiol nėra visiškai aiškus. Kataraktos operacijos metu pašalinamas gana daug vietos užimantis lęšiukas, o implantavus IOL pagilėja priekinė kamera, prasiplečia PKK ir dėl to pagerėja akies skysčio nutekėjimas per filtruojamąją trabeku-linio tinklo dalį. Tokiu būdu sumažinamas IOS bei vyzdinio bloko atsira-dimo galimybė [149].

Egzistuoja keletas kitų patofiziologinių mechanizmų, paaiškinančių galimą kataraktos chirurginio gydymo įtaką akispūdžio sumažėjimui [150]. Poley ir kolegų duomenimis, pašalinus drumstą lęšiuką, PKK su užpakaline krumplyno rotacija sumažina TT ir ŠK suspaudimą. Tokiu būdu pagerėja akies skysčio nutekėjimas trabekuliniu keliu [147]. Mathalone nustatė, kad pooperacinis prostaglandinų F2 išsiskyrimas gali padidinti ir uveosklerinį nutekėjimą [151]. Kim su bendraautoriais pastebėjo, kad sustorėjusio lęšiu-ko pašalinimas operacijos metu gali padidinti priekinės kameros tūrį, pripil-domą akies skysčio [18]. Kiti autoriai nurodo, kad po chirurginio kataraktos gydymo akies skysčio sekrecija gali sumažėti dėl krumplyno tempimo, sukeliamo per raiščius susitraukusio lęšiuko kapsulės maišelio ir

nių tarpų praplatėjimo, palengvinančio akies skysčio hidrodinamiką [147, 152].

Bradley su bendrautoriais pastebėjo, kad ultragarso energija, naudojama lęšiukui suskaldyti fakoemulsifikacijos metu atpalaiduoja naviko nekrozės faktorių (TNF), aktyvuoja interleukinus, kurie suaktyvina matrikso metalo-proteinazių ir fermentų sintezę TT. Taip sumažėja IOS ir pagerėja akies skysčio nutekėjimas [153].

Iki šiol nėra iki galo ištirti chirurginiai glaukomos gydymo metodai, tad nusprendėme ištirti asmenų, sergančių glaukoma, morfologinius akies hidro-dinamikos savitumus ir juos palyginti su taikytų gydymo metodų poope-raciniais rezultatais. Tikimės, kad mūsų darbo rezultatai leis geriau suprasti akies skysčio hidrodinamikos savitumus, susijusius su trabekuliniu nutekė-jimo keliu, o klinikinėje praktikoje šios žinios padės individualizuoti tiria-mojo gydymo planą.

3. TIRIAMIEJI IR METODAI

Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Kauno klinikų Akių ligų klinikoje. Tyrimui atlikti gautas Kauno regiono biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (Nr. BE-2-24, 2012 m.) ir Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos leidimas atlikti asmens duomenų tvarkymo veiksmus mokslinio tyrimo tikslais (Nr. 2R1685, 2014 m.).

3.1. Tyrimo kontingento charakteristika

Atliekant eksperimentinį tyrimą, sudarytos tokios tiriamųjų grupės: 3.1.1. Kontrolinės grupės charakteristika

Kontrolinė grupė – tai LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikos Su-augusiųjų konsultaciniame diagnostiniame skyriuje besigydantys tiriamieji, kurie serga PAKG. Glaukomos eiga kompensuota, taikant medikamentinį gydymą.

Tiriamųjų įtraukimo į kontrolinę grupę kriterijai: 1. Tiriamojo amžius ≥ 18 m.

2. Diagnozuota PAKG ≥ 5 m.

3. Glaukomos eiga stabili, remiantis geriausiu koreguotu regos aštrumu (GKRA), IOS, atliktais struktūriniais ir funkciniais tyrimais.

Tiriamųjų neįtraukimo į kontrolinę grupę kriterijai: 1. Amžius ≤ 18 m.

2. Taikytas chirurginis glaukomos gydymas. 3. Besilaukiančios/maitinančios krūtimi moterys. 4. Sergantys nekompensuotu cukriniu diabetu.

5. Sergantys širdies kraujagyslių ligomis, kurių būklė iš dallies kom-pensuota ar nekomkom-pensuota.

6. Sergantys onkologinėmis ligomis ir yra gydomi radio ar chemo-terapija.

Tiriamųjų duomenys atsitiktinės atrankos būdu buvo renkami iš ambu-latorinių kortelių, esančių LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikos Su-augusiųjų konsultacinio diagnostinio skyriaus registratūroje. Viso 86 tiria-mieji (86 akys) (3.1.2.1 pav.). Kontrolinės grupės stebėjimo laikotarpiu pa-sirinkome 5 metus, remdamiesi Europos glaukomos draugijos rekomen-dacijose pateiktų daugiacentrių tyrimų vidutiniu stebėjimo laiku [1].

3.1.2. Atvejų grupių charakteristika

Atvejų grupes sudarė į LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikos Su-augusiųjų konsultacinį diagnostinį skyrių 2010–2016 metais konsultacijai atvykę tiriamieji, kuriems pirminės atvirojo ar uždarojo kampo glaukomos eiga buvo subkompensuota ar dekompensuota taikant medikamentinį gydymą ir buvo skirtas chirurginis gydymas.

Į tyrimą buvo įtraukta 100 tiriamųjų (133 akys). 15 tiriamųjų (24 akims) pilno ištyrimo pagal numatytą metodiką nepavyko atlikti dėl optinių terpių drumstumo, tiriamųjų prastos bendros sveikatos, ortopedinių ir traumato-loginių ligų, mirčių. Mokslinis darbas buvo užbaigtas ištyrus 85 tiriamuo-sius (109 akis).

Tiriamieji suskirstyti į tris skirtingas grupes (3.1.2.1 pav.):

I grupė – PAKG sergantys tiriamieji, kuriems buvo atlikta trabekulek-tomija. Grupę sudarė 55 tiriamieji (63 akys).

II grupė – PAKG sergantys tiriamieji, kuriems buvo atlikta kanalo-plastika. Ją sudarė 9 tiriamieji (10 akių).

III grupė – PUKG sergantys tiriamieji, kuriems fakoemulsifikacijos metodu buvo atliktas chirurginis kataraktos gydymas. Ją sudarė 21 tiriama-sis (36 akys).

3.1.2.1 pav. Tiriamųjų grupės

n – tiriamųjų skaičius; n1 – akių skaičius; PKK – priekinės kameros kampas; UBM –

ultra-garsinė biomikroskopija; PS-OKT – priekinio segmento optinė koherentinė tomografija. *Tyrimo patikimumui padidinti atsitiktinės atrankos būdu atrinkta imtis.

Tiriamųjų įtraukimo į I atvejų grupę kriterijai: 1. Tiriamojo amžius ≥ 18 m.

2. Diagnozuota PAKG. Glaukomos eiga subkompensuota ar dekom-pensuota, remiantis GKRA, IOS, atliktais struktūriniais ir funkci-niais tyrimais.

3. Tiriamajam paskirtas chirurginis glaukomos gydymas – trabekulek-tomija LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikoje.

4. Tiriamasis sutiko dalyvauti tyrime, perskaitė, suprato ir pasirašė Informuoto asmens sutikimo formą.

Tiriamųjų įtraukimo į II atvejų grupę kriterijai: 1. Tiriamojo amžius ≥ 18 m.

2. Diagnozuota PAKG. Glaukomos eiga subkompensuota ar dekom-pensuota, remiantis GKRA, IOS, atliktais struktūriniais ir funkci-niais tyrimais.

3. Tiriamajam paskirtas chirurginis glaukomos gydymas – kanalo-plastika LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikoje.

4. Tiriamasis perskaitė, suprato ir pasirašė Informuoto asmens suti-kimo formą.

Tiriamųjų įtraukimo į III atvejų grupę kriterijai: 1. Tiriamojo amžius ≥ 18 m.

2. Glaukomos specialisto diagnozuota PUKG. 3. Bazinis IOS ≥ 21 mm Hg.

4. Regos lauko pokyčiai, patvirtinti funkciniais tyrimais.

5. Atliekant gonioskopiją iridotrabekulinis kontaktas ≥ 2 kvadran-tuose ir/ar stebimos priekinės periferinės sąaugos PKK.

6. Tiriamajam paskirtas chirurginis glaukomos gydymas – kataraktos operacija ir IOL implantacija LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikoje.

7. Tiriamasis perskaitė, suprato ir pasirašė Informuoto asmens suti-kimo formą.

Tiriamųjų neįtraukimo į I, II ir III atvejų grupę kriterijai: 1. Amžius ≤ 18 m.

2. Praeityje taikytas akies chirurginis gydymas (II–III gr.). 3. Besilaukiančios/maitinančios krūtimi moterys.

4. Sergantys nekompensuotu cukriniu diabetu.

5. Sergantys širdies kraujagyslių ligomis, kurių būklė iš dalies kom-pensuota ar nekomkom-pensuota.

6. Sergantys onkologinėmis ligomis ir yra gydomi radio ar chemo-terapija.

7. Vartojantys psichotropinius ar kitus vaistus, kurie gali turėti įtakos PK gyliui ar PKK dydžiui.

8. Sergantys antrine glaukoma, sukelta akies traumos, lėtiniu ar pasi-kartojančiu akies uždegimu ar turintys ragenos patologiją, pavei-kusią ragenos skaidrumą.

3.1.3. Histologiniams tyrimams panaudota medžiaga

1. Trabekuliniai blokai iškirpti trabekulektomijų metu (vieno chirur-go) (30 atvejų).

2. Kontrolei panaudota donorinė sveiko asmens medžiaga (trabekuli-niai blokai) (3 atvejai).

3. Medžiaga tirta elektronomikroskopiškai LSMU Anatomijos insti-tute.

3.2. Tyrimo metodai

Visi pacientai buvo tiriami prieš chirurginę intervenciją ir pakartotinai kviesti atvykti praėjus 12 (±2) mėnesių po operacijos. Tyrimų atlikimo sche-ma pateikta 3.1.2.1 lentelėje.

3.1.2.1 lentelė. Tiriamųjų grupių atliktų tyrimų schema

Tyrimai

I grupė II grupė III grupė

Operacija

Prieš Po Prieš Po Prieš Po

Autorefraktometrija + + + + + + GKRA + + + + + + Tonometrija + + + + + + Gonioskopija + + + + + + Biometriniai matavimai + + + + + + Oftalmoskopija + + + + + + Biomikroskopija + + + + + + KP + + + + + + SLO + + + + + + PS-OKT – + + + + + UBM – – – – + + Trabekulinių blokų elektroninė mikroskopija – + – – – –

I grupė – PAKG sergantys tiriamieji, kuriems atlikta trabekulektomija; II grupė – PAKG sergantys tiriamieji, kuriems atlikta kanaloplastika; III grupė – PUKG sergantys tiriamieji, kuriems atliktas kataraktos chirurginis gydymas; GKRA – geriausias koreguotas regos aštrumas; KP – kompiuterinė perimetrija; SLO – skenuojamoji lazerinė poliarimetrija; PS-OKT – priekinio segmento optinė koherentinė tomografija; UBM – ultragarsinė bio-mikroskopija.

3.2.1. Anketiniai apklausos duomenys

Pagal sudarytą tyrimo anketą užpildyti visų tiriamujų anketiniai duo-menys: tiriamojo asmens kodas, priešoperacinio tyrimo data, gimimo data, lytis, surinkta anamnezė apie rizikos veiksnius, gretutines sistemines ir akių ligas, patirtas traumas, operacijas, vartojamus medikamentus, naudojamus akių lašus bei šeimos anamnezė. Visi tiriamieji perskaitė, suprato ir pasirašė Informuoto asmens sutikimo formą.

3.2.2. Regos aštrumo tyrimas

Visiems tiriamiesiems Sneleno metodu nustatytas regos aštrumas į tolį be/su optimalia optine korekcija.

3.2.3. Autorefraktometrija

Refrakcija (sfera, cilindras ir jo ašis) dioptrijomis ištirta kompiuteriniu autorefraktometru „Accuref-K 9001“ (Shin-Nippon, Japonija). Atlikta kera-tometrija (ragenos išorinio paviršiaus didžiausio kreivumo spindulys R1 ir mažiausio kreivumo spindulys R2 (milimetrais, dioptrijomis ir nustatyta ašis).

3.2.4. Biometriniai matavimai

Centrinis ragenos storis (CRS) nustatytas Alcon OcuScan RXP (Alcon Laboratories, JAV) ultragarsiniu pachimetru, 20 MHz dažnio davikliu atliekant matavimus ragenos centre automatiniu režimu. Aparato matavimų tikslumas 5 µm, skiriamumas 1 µm. Apskaičiuotas 10 matavimų rezultatų vidurkis.

3.2.5. Oftalmotonometrija

Akispūdis matuotas dviem metodais:

1. Aplanacinės tonometrijos būdu (Goldmano tonometru), kuri remia-si ragenos suplokštinimo principu [1]. Tiriamajam sėdint prie plyši-nės lempos, atlikus vietinę nejautrą proksimetakaino 0,5 proc. lašais, ašarų plėvelė nudažoma fluoresceinu. Goldmano tonometro antgalis priglaudžiamas prie ragenos. Plyšinės lempos mėlynojoje šviesoje gautą apvalų meniską prizmės išskiria į du pusmėnulius. Sukant prie plyšinės lempos esančią graduotą rankenėlę, minėti pusmėnuliai susijungia vidinėmis sienelėmis. Tuo metu yra panau-dojama aplanacinė jėga lygi IOS, kurio reikšmę matome ant gra-duotos rankenėlės. Akispūdžio dydis išreikštas mm Hg. Atlikti trys IOS matavimai, išvestas vidurkis.

2. Impresinės tonometrijos būdu (Hjalmaro Schiotzo tonometru, Riester, Vokietija). Matuojant akispūdį, skausmui malšinti taip pat skirta proksimetakaino 0,5 proc. lašų. Naudotas 5,5 g svarelis, o akispūdžio dydis išreikštas mm Hg. Atlikti trys IOS matavimai, išvestas vidurkis. 3.2.6. Biomikroskopija

Standartiniu biomikroskopu (plyšine lempa) atlikta priekinio akies seg-mento apžiūra, naudojant 10 ir 16 kartų padidinimą ir skirtingus apšvietimo būdus. Įvertinta vokų, junginių, ragenų, priekinės kameros, rainelės, vyzdžio padėtis, lęšiuko būklė.

3.2.7. Oftalmoskopija

Akių dugnas apžiūrėtas plyšine lempa naudojant dvigubai asferinį + 90 D lęšį (Volk, JAV). Įvertintas regos nervo diskas (RND), tinklainė, krauja-gyslės.

3.2.8. Gonioskopija

Atlikta naudojant trijų veidrodžių Goldmano lęšį (Volk, Three-Mirror Lens, Ohajas, JAV). Šis tyrimo metodas, leidžia apžiūrėti PKK struktūras bei įvertinti kampo dydį (vertintas pagal Shaffer metodiką):

0º – uždaras kampas dėl iridokornealinio kontakto. Iº – 10º kampas, labai siauras, matoma tik Švalbės linija, kartais viršutinė trabekulinės zonos dalis. IIº – 20º kampas, gana siauras, matoma tik trabekulinė zona. IIIº – kampas platus 20–35º, matomos zonos iki odenos pentino. IVº – plačiausias 35–45º kampas, matomos visos zonos iki krumplyno [1].

3.2.9. Vyzdžio skersmuo

Pamatuotas tam skirta juodos spalvos liniuote, su 0,5 mm žingsniu esančiais permatomais langeliais. Atitaikius langelius, pro kuriuos matosi vyzdžio kraštas, buvo užfiksuojama atstumą žyminti reikšmė. Matavimai atlikti mezopinio ir fotopinio apšvietimo sąlygomis.

3.2.10. Akipločio tyrimas

Visų grupių pacientams atliktas regos lauko tyrimas – kompiuterinė perimetrija (24-2 SITA-Standard strategy; Humphrey Standard Achromatic Perimetry, Carl Zeiss Meditec, Vokietija). Tirtas centrinis 24º regėjimo laukas, kuris sudarytas iš 54 taškų tinklelio, naudotas baltas, Goldman III stimulas, kurio trukmė 200 ms, naudota standartinė tyrimo strategija.

Remiantis Hodapp klasifikacija tiriamųjų ir kontrolinė grupės su-skirstytos į pogrupius: ankstyvi pakitimai (MD < –6); vidutiniai pakitimai (–6 ≤ MD ≤ –12); pažengę pakitimai (MD > –12) [1].

3.2.11. Priekinio segmento optinė koherentinė tomografija

PS-OKT (Nidek, RS-3000, Advance, Japan) yra pažangus, nekontak-tinis, aukštos raiškos tyrimas, leidžiantis vizualizuoti ir objektyviai vertinti priekinio akies segmento struktūrų (PKK, ŠK, TT, FP) morfologinius savi-tumus. Tyrimo atlikimo technika yra nesudėtinga ir greita. Tiriamojo padė-tis – sėdima. Veikimo principas remiasi žemo koherentiškumo spindulių, atsispindėjusių nuo audinių ir kontrolinių veidrodžių, interferencijos mata-vimais. Šviesos šaltinis yra liuminescencinis diodas, projektuojantis šviesos spindulius į akies audinius, artimus infraraudoniesiems (880 nm). Ši techno-logija analogiška ultragarsinių tyrimų principui, tik vietoje garsinio signalo naudojama šviesa. Duomenys perduoti universaliąja (USB) jungtimi į kom-piuterį. Sukaupta duomenų bazė.

Tiriant I grupės pacientus po atliktos trabekulektomijos pasirinktas „Cornea radial“ režimas, atliekantis 12 radialinių skenų. Pacientui žiūrint žemyn, pakėlus viršutinį voką užfiksuotas FP vaizdas. Atlikti 3 skenavimų pakartojimai. Tolesnei analizei pasirinktas vienas geriausios kokybės vaiz-das. FP vertintos atsižvelgiant į sienelės reflektyvumą:

• jei buvo stebėti hiporeflektuojantys plotai (įvairaus dydžio ir for-mos skysčio susikaupimo zonos), tokios FP priskirtos daugia-sluoksnėms (angl. multiform).

• jei hiporeflektuojančios zonos nestebėtos – vienasluoksnėms (angl. uniform).

Gautuose vaizduose pamatavome šiuos FP parametrus: sienelės storį, su-praskleralinio skysčio ertmės aukštį bei ilgį ir bendrą FP aukštį (3.2.11.1 pav.).

3.2.11.1 pav. Filtracinės pagalvėlės parametrai

Išskirti šie funkcionuojančių FP (3.2.11.2 pav.) kriterijai:

1) FP sienelė stora su atskiromis, mažomis hiporeflektuojančiomis ertmėmis (mikrocistomis) – daugiasluoksnė;

2) difuzinė, cistinė FP;

3) didelė, hiporeflektuojanti FP ertmė; 4) matomas skysčio tėkmės kelias.

3.2.11.2 pav. Funkcionuojanti filtracinė pagalvėlė

Išskirti šie nefunkcionuojančių FP (3.2.11.3 pav.) kriterijai:

1) FP sienelė plona, hiperreflektuojanti (randinis audinys), be mikro-cistų – vienasluoksnė;

2) plokščia FP;

3) FP ertmės nebuvimas; 4) FP ertmė inkapsuliuota.

3.2.11.3 pav. Nefunkcionuojanti filtracinė pagalvėlė

Tiriant II grupės pacientus, sergančius PAKG, pasirinktas „ACA Line Scan“ režimas ŠK ir TT įvertinti (3.2.11.4 pav.).

3.2.11.4 pav. Akies skysčio nutekėjimo struktūrų (Šlemo kanalo, trabekulinio

tinklo) vizualizavimas

Tyrimas buvo atliktas dieną prieš kanaloplastikos operaciją ir praėjus dvylikai mėnesių po intervencijos (3.2.11.5 pav.). PKK struktūros užfiksuo-tos horizontaliame meridiane, ties 3 ir 9 valandomis, limbo srityje. Atlikti 3 skenavimo pakartojimai nazalinėje ir temporalinėje pusėse. Atrinkti trys geriausios kokybės vaizdai.

3.2.11.5 pav. Šlemo kanalo vizualizavimas prieš (A) ir po (B)

kanaloplastikos operacijos.

Norėdami pagerinti nutekėjimo struktūrų vizualizaciją, gautus vaizdus perkėlėme į Image J kompiuterinę programą (ImageJ v1.50b, NIH, http://imagej. nih.gov/ij/) (3.2.11.6 pav.). Remiantis įvairių tyrimų duomeni-mis, ŠK buvo vertintas, jei gautuose vaizduose buvo stebima siaura, juoda, tuščiavidurė ertmė už TT ribų [154]. TT storis matuotas žemiau ŠK nuo priekinio iki užpakalinio krašto. Vaizdai pašalinti, jei ŠK ribos buvo ne-įžiūrimos ar stebimi artefaktai trukdė PKK struktūrų vizualizacijai. ŠK loka-lizuoti padėjo greta esančios kraujagyslės ir surenkamieji kanalėliai.

ŠK plotas apvestas rankiniu būdu. ŠK ploto vidurkis ir TT storis suskai-čiuoti automatiškai Image J programa. Rezultatai pateikti atitinkamai kvad-ratiniais mikrometrais ir mikrometrais. Trijų geriausios kokybės vaizdų ŠK ir TT matavimų aritmetinis vidurkis naudotas tolimesnėje analizėje.

3.2.11.6 pav. Išryškintas Šlemo kanalo vaizdas Image J programa

prieš (A) ir po (B) kanaloplastikos operacijos

Tiriant III gr. tiriamuosius, sergančius PUKG, pasirinkus „ACA Line Scan“ rėžimą, skenai sufokusuoti vyzdžio plote. Tyrimas buvo atliktas dieną prieš kataraktos chirurginį gydymą ir praėjus dvylikai mėnesių po inter-vencijos. PKK užfiksuotas horizontaliame meridiane, ties 9 ir 3 valandomis, limbo srityje, šviesoje ir tamsoje. Atlikti 3 skenavimo pakartojimai nazali-nėje ir temporalinazali-nėje pusėse. Norėdami pamatuoti PKK, išvedėme liestines, susikertančias iridokornealiniame kampe tarp priekinio rainelės paviršiaus ir užpakalinio ragenos paviršiaus (3.2.11.7 pav.). PKK suskaičiuotas išvedus vidurkį iš trijų geriausios kokybės vaizdų.

3.2.11.7 pav. Priekinės kameros kampo vizualizacija priekinio segmento

optinės koherentinės tomografijos metodu

3.2.12. Ultragarsinė biomikroskopija

III gr. tiriamiesiems PKK ir rainelė buvo vertinta atliekant UBM (UBM OTI-Scan 1000, JAV). Šio tyrimo metu, naudojant aukšto dažnio keitiklį (50–100 MHz), galima išsami visų PKK struktūrų vizualizacija, įskaitant krumplyną. Tačiau šis metodas yra kontaktinis, jam atlikti reikalinga horizontali tiriamojo padėtis ir proksimetakaino 0,5 proc. lašų nejautra plastikinei vonelei tarp vokų įstatyti. PKK vizualizuotas ir pamatuotas horizontaliame meridiane ties 9 ir 3 valandomis, šviesoje ir tamsoje. Rai-nelės storis vertintas 1 mm nuo vyzdinio krašto ir 1 mm nuo raiRai-nelės šaknies (3.2.12.1 pav.). Duomenys universaliąja (USB) jungtimi perduoti į kompiu-terį. Sukaupta duomenų bazė.

3.2.12.1 pav. Priekinės kameros kampo (A) ir rainelės (B) matavimai

atlikti ultragarsinės biomikroskopijos metodu

3.2.13. Daugiažidininė skenuojamoji lazerinė oftalmoskopija

Tyrimas atliktas Heidelbergo tinklainės tomografu (HRT) (Heidelberg Engineering, Vokietija) analizuotant RND – 670 nm diodinio lazerio spinduliu skenuojant tinklainės paviršių vertikalia ir horizontalia kryptimis keliose plokštumose. Gaunamas topografinis ir atspindžio vaizdas. Kontūir-ne linija pažymėjus RND kraštą, technologija pateikė RND vaizdą trimatėje erdvėje ir duomenis apie tinklainės nervinių skaidulų sluoksnio (TNSS) storį. Pakartotinai atliekant tyrimą kontūrinė RND linija perkeliama iš pirminio tyrimo į naują ir lyginami abiejų tyrimų duomenys.

3.2.14. Skenuojamoji lazerinė poliarimetrija

Tyrimas atliktas nervinių skaidulų analizatoriumi, kuris matuoja TNSS storį aplink RND naudodamas poliarizuotą šviesą. Kontrolinės grupės tiria-miesiems glaukominio pažeidimo laipsnį vertinome remdamiesi nervinių skaidulų indeksu (NSI).

3.2.15. Trabekulinių blokų paruošimas ir analizė elektroniniu mikroskopu

Trabekulinio audinio blokai buvo fiksuoti atšaldytame iki 4 °C 2,5 proc. glutaraldehide 0,1 M kakodilatiniame buferyje (pH – 7,3) 12 valandų. Vė-liau praplauti kakodilatiniame buferyje ir papildomai fiksuoti 1 proc. osmio tetraoksido kakodilatiniame buferyje (pH – 7,3) 1 val. Dehidratuoti etanoliu, acetonu ir įlieti į epoksidinių dervų Epon 812 (Serva, Vokietija) ir Araldit 502 (Serva, Vokietija) mišinį. Polimerizuoti 60 °C temperatūroje 48 val. Pusiau ploni pjūviai atpjauti ultramikrotomu Tesla BS 490A ir dažyti metileno mėliu pagal Ridgway [155]. Nudažyti pusiau ploni pjūviai mikroskopuoti ir analizuoti ×50 ir ×250 didinimu, šviesiniu mikroskopu (Zeiss Axiomat Carl Zeiss, Vokietija), fotografuoti (AxioCam MRC5 Carl Zeiss, Vokietija). Nustatyta trabekulinio tinklo vieta (3.2.15.1 pav.). Ploni pjūviai pjauti ultra-mikrotomu Leica Ultracut EM UC7 (Leica, Vokietija) deimantiniu peiliu, kontrastuoti švino citratu ir uranilo acetatu. TT tirtas transmisiniu elektroniniu mikroskopu (FEI Technai G2 Spirit BioTWIN, Olandija). Histologiniai paki-timai analizuoti lyginant su sveikomis akimis (donorine medžiaga skirta rage-nos transplantacijai).

3.2.15.1 pav. Sveiko asmens donorinės medžiagos akies skysčio

nutekėjimo kelias (šviesinė mikroskopija)

TT – trabekulinis tinklas, ŠK – Šlemo kanalas.

3.3. Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės progra-minį paketą (IBM SPSS Version 23.0 for Windows). Tyrimo duomenis sudarė kiekybiniai ir kokybiniai (nominaliniai) požymiai. Kiekybiniai para-metrai aprašyti kaip aritmetinis vidurkis bei standartinis nuokrypis V (SN). Hipotezės, ar kiekybinių požymių reikšmių skirstinys populiacijoje yra nor-malusis (Gauso), buvo tikrintos, taikant Shapiro-Wilk kriterijų, taip pat buvo

atsižvelgiama ir į asimetrijos koeficiento bei eksceso reikšmes. Kiekybinių požymių, netenkinančių normalumo sąlygos, reikšmių skirtumas lyginamo-siose grupėse vertintas taikant neparametrinį Mann-Whitney kriterijų (dviejų nepriklausomų grupių atveju), Kruskal-Wallis kriterijų (kelių nepriklausomų grupių atveju) arba Wilcoxon kriterijų (dviejų priklausomų grupių atveju). Jei kiekybinių požymių reikšmės populiacijoje buvo pasiskirsčiusios pagal normalųjį (Gauso) dėsnį, dviejų nepriklausomų populiacijų vidurkiai lyginti taikant Student t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms, o dviejų priklau-somų populiacijų vidurkiai lyginti taikant Student t kriterijų priklausomoms populiacijoms. Ryšys tarp dviejų kokybinių požymių reikšmių vertintas, naudojant chi kvadrato (χ2_{) nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijų}

(nepriklausomoms imtims), McNemar kriterijų (priklausomoms imtims), Fisher‘s arba tikslųjį chi kvadrato (χ2_{) kriterijų (mažoms imtims). Jei}

požy-mis įgyja daugiau nei dvi reikšmes, šių reikšmių proporcijas tarp grupių ly-ginome taikydami χ2 _{kriterijaus porinius palyginimus (z-kriterijus).}

Kieky-binių požymių, tenkinusių normalaus (Gauso) skirstinio sąlygas, tarpusavio ryšiai analizuoti taikant Pearson, o netenkinusių normalaus (Gauso) skirs-tinio sąlygų Spearman koreliacijos koeficientą. Kiekybinių kintamųjų, ten-kinusių skirstinio normališkumo sąlygą, sąsajai nustatyti taikyta tiesinė lini-jinė regresinė analizė.

Tirtų parametrų jautrumui ir specifiškumui palyginti naudotos ROC (Receiver Operating Characteristics) kreivės, apskaičiuojant plotą po kreive (Area Under the Curve, AUC). Prognozavimui, remiantis lyginamosios lizės reikšmingais skirtumais, buvo taikyta binarinė logistinė regresinė ana-lizė. Skirtumai ar ryšys tarp požymių buvo laikomi statistiškai reikšmingais, jei apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktą reikšmingumo lyg-menį α = 0,05.

3.4. Tyrimo imtis

Imčiai pagrįsti buvo apskaičiuojama tyrimo galia.

Kontrolinės grupės tiriamųjų IOS tyrimo pradžioje buvo 20,5 (3,49) mm Hg, praėjus 5 metams 16,3 (2,30) mm Hg, koreliacija r = 0,7, kai I rūšies klaida 0,05 gauta tyrimo galia buvo 1,0, t. y. II rūšies klaida <0,1. Remiantis tyrimo galia (>0,8), imtis yra pakankama.

I grupės tiriamųjų IOS prieš chirurginį gydymą buvo 26,9 (6,93) mm Hg, po gydymo 14,2 (3,27) mm Hg, koreliacija r = 0,2, kai I rūšies klaida 0,05 gauta tyrimo galia buvo 1,0 t.y. II rūšies klaida <0,1. Remiantis tyrimo galia (>0,8), imtis yra pakankama.

II grupės tiriamųjų IOS prieš chirurginį gydymą buvo 26,4 (8,58) mm Hg, po gydymo 12,9 (2,47) mm Hg, koreliacija r = 0,3, kai I rūšies klaida 0,05 gauta tyrimo galia buvo 0,996, t. y. II rūšies klaida <0,1. Remiantis ty-rimo galia (>0,8), imtis yra pakankama. Didesnės šios grupės imties surin-kimas buvo apsunkintas. Viena iš galimų priežasčių, kad šiai operacijai reikalingos priemonės yra brangios, ligonių kasos nekompensuoja ir tiria-masis savo lėšomis turi jas įsigyti.

III grupės tiriamųjų IOS prieš tyrimą buvo 19,7 (8,88) mm Hg, po tyri-mo 14,9 (3,72) mm Hg, koreliacija r = 0,5, kai I rūšies klaida 0,05 gauta tyrimo galia buvo 0,992, t. y. II rūšies klaida <0,1. Remiantis tyrimo galia (>0,8), šios gupės imtis yra pakankama.