23 STUDIO CLINICO
MATERIALI E METODI
Sono stati inseriti nello studio relativo alla chirurgia vitreo retinica per foro maculare e membrane epiretiniche 58 pazienti, 31 donne e 27 uomini, per un totale di 67 occhi. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento nel medesimo centro (unità Operativa Oculistica Universitaria di Pisa), ad opera del medesimo chirurgo, nel periodo compreso tra inizio 2010 e fine 2011. L’età media dei pazienti è stata di 72,4 anni con un range compreso tra 59 e 87 anni. I pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione preoperatoria e a controlli post-operatori a 1,3, 6 e 12 mesi dalla chirurgia. La funzione visiva è stata valutata con l’ottotipo di Snellen ed espressa in decimali. Il risultato anatomico, oltre che biomicroscopicamente, è stato valutato qualitativamente e quantitativamente mediante OCT (Topcon 3D-1000).
Le patologie che hanno portato all’intervento sono state: Foro maculare a tutto spessore 4 occhi
foro lamellare 11 occhi
membrane epiretiniche con pseudo foro 11 occhi
membrane epiretiniche 41 occhi
Il successo chirurgico primario è stato definito sulla base della chiusura anatomica dei fori e dell’assenza di componenti trazionali residui nel pucker, il successo secondario sul miglioramento dell’acuità visiva di una o più linee di Snellen.
La tecnica chirurgica utilizzata è stata la vitrectomia 23 o 25 Gauge, associata in 38 casi a contemporanea estrazione di cataratta e impianto IOL, peeling della MLI previa colorazione vitale. I gas tamponanti utilizzati sono stati il C3F8 e il SF6. I pazienti sono stati dimessi con terapia a base di colliri antibiotici, corticosteroidi, midriatici e sottoposti a controlli periodici. I pazienti operati con l’utilizzo di gas tamponante hanno osservato una posizione prona (face down position) per almeno 48 ore.
24 VITRECTOMIA
L’intervento è stato eseguito da un solo chirurgo, usando un’anestesia peribulbare, 53 occhi sono stati sottoposti a VPP 23 G, 14 a VPP 25 G, tutti i pazienti fachici (38 occhi) sono stati sottoposti a contemporanea estrazione di cataratta e impianto di lente intraoculare. In 17 occhi è stato eseguito un tamponamento endoculare con C3F8 (18 occhi) o SF6 (1 occhio).
VPP 23 g 16 VPP 23 g + Faco + IOL 23 VPP 23 g + Faco + IOL + C3F8 7 VPP 23 g + C3F8 7 VPP 25 g 3 VPP 25 g + Faco + IOL 7 VPP 25 g + C3F8 3 VPP 25 g + Faco + IOL + C3F8 0 VPP 25 g + Faco + IOL + SF6 1 Alcuni esempi: CASO CLINICO1
LA, sesso maschile, 70 anni, diagnosi di DPV parziale con iniziale trazione maculare 6 anni prima, lamenta distorsione linee in
OD da circa 3 mesi e progressivo calo del visus in OD. Visus OD 5\10 A ++-. OS 7\10 A+--. Al fundus si osserva un marcato stiramento dei vasi in OO e l’OCT conferma la presenza del pucker con lieve edema, FT 367 micron e TV 9,89 mm3. Il paziente
25 Alla visita a 1 mese dall’intervento il visus è già migliorato (7\10 cc, I car A+--) con buon confort soggettivo. A 3 mesi la visita conferma il visus di 7\10 cc con visus per vicino I car. All’esame OCT si osserva comunque il permanere dell’edema maculare cistoide. FT 510 micron. TV 9,33 mm3 . Si prova a ridurre l’edema con una iniezione intravitreale di bevacizumab, ma nel postoperatorio si verifica una complicanza,
distacco di retina coinvolgente la regione maculare, come mostrato anche all’esame OCT, il visus scende a percezione luce OD. Si rende necessaria una vitrectomia con agente tamponante olio di silicone (Siluron 2000). L’olio viene rimosso a distanza di 4 mesi.
Il visus del paziente è attualmente di circa 1\10, l’esame OCT mostra atrofia maculare FT 180 micron, TV 10,43 mm3.
CASO 5
PB, sesso maschile, 64 anni, in terapia per glaucoma, lamenta metamorfopsie e calo visus in OS: 5\10 cc, II car. Al fundus si osserva marcato stiramento dei vasi con DPV incompleto, nell’occhio contro laterale non si osservano membrane. Si esegue l’esame OCT che evidenzia la rettilineizzazione del profilo retinico, la presenza di una membrana epiretinica, edema degli strati retinici. FT 325micron. TV 8,44 mm3. Si procede all’intervento di vitrectomia 25g e faco + IOL in CP.
Si ottiene un miglioramento progressivo del visus che, a 1 anno è di 9/10 con ripristino del profilo maculare.
26 CASO 6
MGB, sesso femminile, 71 anni, pregressa isterectomia. Alla visita preoperatoria il visus è di 4\10 in OD e 34\10 in OS, cataratta in OD, pseudofachia in OS, al fondo si osservano in OD uno pseudoforo e in OS pucker maculare. Si sottopone a intervento di vitrectomia 23 g, immissione di gas C3F8 e faco + IOL in CP.
Il visus a 3 mesi dall’intervento è 4\10, il profilo retinico è ripristinato anche se permane edema maculare. A sei mesi l’acuità visiva raggiunge i 6\10.
CASO 9
AB, sesso maschile, 74 anni, in anamnesi pregressa trombosi venosa centrale in OD circa 5 anni prima. SA OD: pseudofachia, cornea verticillata. Visus OD: conta dita. OCT: foro maculare. Si esegue l’intervento di VPP 23 g con C3F8. OCT a 1 mese: parziale chiusura del foro. A 1 anno il visus è invariato, ma il paziente riferisce miglioramento soggettivo, riduzione dello scotoma centrale.
CASO 10
IC, sesso femminile, 70 anni, diabetica, riferisce calo del visus in OD che al momento della visita è 3/10. L’OCT mostra un foro lamellare. FT 275 micron, TV 7,46 mm3. Si esegue l’Intervento di VPP 23 g
27 con scambio liquido\aria. OCT a 5 mesi: chiusura del foro, piccoli distacchi intraretinici foveali. A 10 mesi: profilo ripristinato. A 2 anni il quadro è stabile e il visus ha raggiunto i 7/10.
CASO 11
GC, sesso maschile, 80 anni, lamenta progressivo calo del visus in OD con metamorfopsie. Alla visita preoperatoria il visus è 4\10, l’OCT mostra la presenza di un pucker con marcato edema intraretinico. Il paziente è fachico per cui si procede ad un intervento combinato: VPP 23 g +
faco + IOL in CP.
OCT a 2 mesi: edema marcatamente ridotto anche se non si apprezza la depressione foveale. A 9 mesi: visus 8\10, II car.
CASO 12
MC, sesso maschile, 87 anni, si presenta alla nostra osservazione riferendo calo del visus in OD da 3 mesi. In anamnesi: ipertensione, cardiopatie, K bronchiale. Pseudofachia chirurgica in OO.
Visita preoperatoria: visus OD 5\10, VII car. OCT: foro lamellare. Si esegue una vitrectomia 25 G con C3F8. OCT a 3 mesi: chiusura completa del foro con riaccollamento dei margini con piccolo inner outer hole. A 6 mesi si osserva chiusura del piccolo distacco foveale, con atrofia dei fotorecettori.
28 CASO 15
MPC, sesso femminile, 74 anni, ipertesa, già sottoposta a intervento di cataratta in OO, riferisce calo del visus in OS con marcate
metamorfopsie.
Visita preoperatoria: visus OS 5\10 V car, OCT: scomparsa della depressione foveale, membrana epiretinica con edema degli strati profondi. FT 399 micron. TV 8,92 mm3.
Intervento: VPP 23 G. OCT a 1 mese: profilo retinico sostanzialmente ripristinato, si apprezza la depressione foveale.
A 1 anno si apprezza una riduzione ulteriore dell’edema retinico, il visus è 7\10 in assenza di metamorfopsie.
CASO 18
AD, sesso femminile, 65 anni, pregressa trombosi venosa con edema maculare trattato con iniezioni intravitreali di bevacizumab viene seguita presso la nostra struttura con visite periodiche programmate e controlli OCT.
Il visus scende progressivamente, anche per l’opacità dei mezzi diottrici, a conta dita, le scansioni tomografiche a distanza di 4 mesi evidenziano inoltre la progressione della membrana epiretinica con trazioni tangenziali e centripete che causano uno pseudoforo. Si interviene
con VPP 23 g + C3F8+ faco. A 6 mesi l’acuità visiva è 10\10. CASO 19
29 Visita preoperatoria: visus OD 5\10 sf -5
II-III car, OS 5-6\10. OCT OO: foro lamellare. Si esegue l’intervento VPP 23 G con C3F8 in entrambi gli occhi a distanza di alcuni mesi.
In entrambi gli occhi a un mese l’OCT mostra la completa chiusura del foro, ripristino del profilo maculare. Visita a 5 mesi: visus 5-6\10 cc, I car, e a un anno l’acuità visiva è di 9\10 in OD e 7\10 in OS. CASO 21
LF, sesso maschile, 70 anni, diabetico, calo del visus in OS. Visita preoperatoria: visus OD 6\10 cc, II car, OS 1\10 cc, VI car, stiramento dei vasi in OO. OCT: pucker in OO. Si esegue l’intervento in OS di VPP 23g.
OCT a 1 mese: ripristino del profilo maculare. A 8 mesi visus 10\10, anche se l’OCT mostra una sottile membrana epiretinica.
OCT a 1 mese
CASO 22
EF, sesso femminile, 72 anni, Ipertensione diabete, pseudofachia OO, grave coroidosi miopica. Riferisce calo progressivo del visus in OD da circa 2 anni.
30 Visita preoperatoria: visus OD 1\10. L’OCT evidenzia la presenza di una membrana epiretinica con trazione vitreo maculare e schisi, FT 618 micron, TV 9,03 mm3.
Si esegue una VPP 23 durante la quale si apprezzano rotture periferiche per cui si procede a endolaser.
OCT a 1 mese: ripristino del profilo retinico, rilascio delle trazioni, atrofia maculare. CASO 24
GG, sesso femminile, 65anni, calo del visus in OD che al momento della visita 1\10 cc, VI car. All’OCT: pucker con marcato edema retinico. Intervento. VPP 23 e faco + IOL in CP. OCT a 1 mese. Marcata riduzione dell’edema in assenza di trazioni residue.
CASO 26
MG, sesso femminile, 71 anni, calo del visus in OD, pseudofachica, grave, coroidosi miopica. Visita preoperatoria: visus OD conta dita, OCT foro IV stadio.
Intervento: VPP 23, peeling della membrana limitante interna, iniezione di sostituti vitreali C3F8. L’esame OCT a 3 mesi evidenzia la mancata chiusura del foro e a 8 mesi è invariato
31 CASO 31
DM, sesso femminile, 72 anni, calo del visus con metamorfopsie ingravescenti da più di 2 anni in OS. Visita preoperatoria. Visus 5\10, VI car. OCT: pucker. Intervento: VPP 25 g+ faco + IOL in CP.
Nonostante l’assenza di membrane trazionali, il visus della paziente si riduce a 3\10. CASO 36
M, sesso femminile, 75 anni, calo del visus in OD. Visita preoperatoria: Visus 3\10 cc, IV car, opacità lenticolare.
OCT: membrana epiretinica trazionale che determina plissettatura della superficie retinica. Si decide di procedere all’intervento di VPP 23 G faco +IOL in CP.
OCT a 2 mesi: profilo retinico sostanzialmente ripristinato e a 6 mesi il visus è 10\10. CASO 37
RM, sesso femminile, 84 anni, pseudofachica, calo del visus in OD. Visita preoperatoria: visus OD 2\10, II car. L’OCT permette di evidenziare oltre alla membrana epiretinica la presenza di
uno pseudoforo.
Intervento: VPP 23 con C3F8
OCT a 3 mesi: chiusura del foro, lieve edema residuo, visus 3\10
32 CASO 39
SO, sesso maschile, 73 anni, riferisce calo del visus in OD. Visita preoperatoria: visus OD 4\10, II car. OCT: pseudo foro.
Intervento: faco + VPP 23 con C3F8. Per un errore nella diluizione alcuni giorni dopo si verifica ipertono (40 mmHg), per cui si provvede alla rimozione del gas che viene sostituito con aria. OCT a 1 mese: profilo ripristinato.
CASO 40
MAP sesso femminile, 59 anni, calo del visus in OS con metamorfopsie. Visita preoperatoria. Visus 5\10, V car in OS. OCT: membrana epiretinica parzialmente aderente, increspatura della superficie retinica, edema intraretinico. DPV
completo.
Intervento: Faco VPP 25 G
OCT a 1 mese: parziale ripristino del profilo retinico. E
a 6 mesi il profilo retinico è ripristinato. La presenza di residue membrane lontano dalla regione foveale non compromette la visione.
CASO 44
GP, sesso femminile, 61 anni, calo del visus bilaterale con metamorfopsie. Visita preoperatoria: visus OD 5\10, OS 6\10. OCT OD pseudoforo, OS pucker
Intervento in OD VPP 23 g + C3F8 + faco + IOL in CP e a distanza di 4 mesi in OS VPP 23 g + faco + IOL .
33 OCT OD a 1 mese: chiusura della soluzione di
continuo, piccola cisti intraretinica. Visus a 4 mesi: OD 10\10
In OS nonostante il recupero anatomico, il visus rimane 6\10.
CASO 51
RS, sesso femminile, 80 anni, riferisce precedenti trattamenti laser foto coagulativi e lamenta calo della vista in OS. Alla visita preoperatoria il visus è di 4\10, pv II car. L’esame OCT mostra uno pseudoforo con schisi retinica. Si procede all’intervento di vitrectomia 25g + SF6 + faco +IOL in CP.
A 1 anno si sottopone a una iniezione di bevacizumab per l’edema residuo: visus 3\10, III car.
CASO 54
VT, sesso maschile, 81 anni, con anamnesi positiva per cardiopatie, ipertensione e BPCO, si presenta alla nostra attenzione per calo del visus con metamorfopsie in OS, riferisce diagnosi di foro maculare da circa 2 anni. Al momento della visita il visus in OS è motu manu. L’OCT mostra un ampio foro maculare al IV stadio con edema cistoide dei margini.
Il paziente è fachico per cui si procede all’intervento combinato: Faco + IOL in CP + VPP 23 G con C3F8.
Non si ottiene la chiusura del foro, ma il paziente riferisce miglioramento della visione periferica e riesce a contare le dita.
