ALLEGATO VII
UNIVERSITÀ DI PISA Dipartimento di Scienze Veterinarie
Campione N° ______
DATA ____________ PROPRIETARIO ______________________________________ INDIRIZZO __________________________________ TEL ______________________ RAZZA ____________________________ NOME ______________________________ ETA' ___________ SESSO : o M o F o MC o FS
Ambiente: o Urbano o Rurale o Altro
o All'aperto o In appartamento o In canile Contatti con altri animali: o NO
o SI
Specie: o Canina o Felina o Altro_______________________________ Patologie concomitanti : ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________________ 1
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Eventuali terapie in corso : ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _
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Segni clinici :
o Abbattimento o Agitazione o Vomito o Diarrea o Stipsi o Altro_______________ Descrizione : ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________________ _
Tipo di alimentazione : o Commerciale o Casalinga o Mista o Umida o Secca
Descrizione:_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
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CARATTERISTICHE DELLE FECI :
Aspetto : o Poltacee o Liquide o Gelatinose o Untuose o Schiumose o Cretacee o Altro_______ Colore : o Bruno o Chiaro o Biancastro o Verdastro o Altro _______________
Odore: o Acido o Putrido o Altro ________________________ Presenza di :
o Sangue o Residui alimentari o Frammenti di tessuto o Muco o Pus o Parassiti o Altro________
Esame delle feci : ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __ _______________________________________________________________________________ _ Note : ... ... ... Medico Veterinario ____________________________ 3