ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 E 76
DEL DPR 445/2000 E S.M.I.
Stazione appaltante: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese.
Oggetto: Procedura aperta per l’appalto dei lavori di adeguamento dell’impianto di trattamento delle acque reflue del P.O. Santa Maria alle Scotte in Siena
Importo complessivo dell’appalto inclusi oneri sicurezza: € 154.421,72 (centocinquanta- quattromilaquattrocentoventunovirgolasettantadue) - (IVA esclusa).
Oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: € 10.000,00 (euro diecimilavirgolazero)
Io sottoscritto/a…... ……….………..
nato/a il ………a……….. ………
residente a……… in Via……….n………..
in qualità di ………
dell’impresa ………..
con sede legale in………Via………..n…………
forma giuridica……….………
codice fiscale n……..………....
partita IVA n………
CHIEDO
di partecipare alla procedura aperta in oggetto come:
(Quadro A- Per tutti i concorrenti: crocettare la situazione di riferimento) impresa individuale, ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. a), del D.lgs. 163/06;
società commerciale, ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. a), del D.lgs. 163/06;
società cooperativa, ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. a), del D.lg. 163/06;
consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro di cui alla L. 422/1909, ai sensi dell’art.
34, comma 1, lett. b) del D.lgs. 163/06; n.b. vedi quadro B;
consorzio tra imprese artigiane di cui alla L. 443/1985, ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. b), del D. Lgs. 163/06; n.b. vedi quadro B;
consorzio stabile, ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. c), del D. Lgs. 163/06; n.b. vedi quadro B;
capogruppo di raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi del combinato disposto art.
34, comma 1, lett. d), e art. 37, comma 1, del D.lg. 163/06
di tipo verticale, con assunzione dei lavori della categoria prevalente;
mandante di raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi del combinato disposto art. 34, comma 1, lett. d), e art. 37, comma 1, del D.lgs. 163/06
di tipo verticale, con assunzione dei lavori della categoria scorporabile …… (cat.) ……
(classe);
consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. 163/06;
mandatario;
mandante.
GEIE, ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. f), del D.lgs. 163/06.
(Quadro B – Per i consorzi di cui alle lett. b) e c) del comma 1 dell’art. 34 del D.Lgs. 163/06) In qualità di consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b) e c), dichiaro che in caso di aggiudicazione i lavori oggetto del presente appalto saranno eseguiti dalla/e impresa/e consorziata/e di seguito elencate (riportare denominazione o ragione sociale, forma giuridica, generalità titolare o legale rappresentante o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, sede legale C.F. e P.IVA):
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(Quadro C – Per i raggruppamenti temporanei di impresa di cui alla lett. d), comma 1, art. 34 del D. Lgs. 163/06)
In qualità di raggruppamento temporaneo ex art. 34, comma 1, lett. d), elenco le imprese del costituito/costituendo raggruppamento (riportare denominazione o ragione sociale, forma giuridica, generalità titolare o legale rappresentante o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, sede legale C.F. e P.IVA) e dichiaro di essere consapevole che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione del raggruppamento rispetto a quella risultante dal presente impegno:
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(Quadro D – Per i consorzi ordinari di cui alla lett. e) del comma 1 dell’art. 34 del D. Lgs.
163/06).
In qualità di consorzio ordinario ex art 34, comma 1, lett. e) del D. Lgs. 163/06 elenco le imprese del costituito/costituendo consorzio (riportare denominazione o ragione sociale, forma giuridica, generalità titolare o legale rappresentante o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, sede legale
composizione del raggruppamento rispetto a quella risultante dal presente impegno:
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A TAL FINE CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. N. 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI,
a) DICHIARO che l’impresa è iscritta nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A.
di____________________________, per la seguente attività_______________________
ed attesto i seguenti dati (per le ditte con sede in uno Stato Straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
- numero di iscrizione __________________________________ ; - data di iscrizione _____________________________________ ; - durata della ditta/data termine ___________________________ ; - forma giuridica _______________________________________;
- numero matricola I.N.P.S. ______________________________ ; - numero codice I.N.A.I.L. _______________________________ ;
- i nominativi, i luoghi e le date di nascita e di residenza dei titolari e/o legali rappresentanti, incluso il dichiarante, dei soci delle società in nome collettivo, dei soci accomandatari delle società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per gli altri tipi di società e consorzi, per tutti i concorrenti dei direttori tecnici:
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- i nominativi, i luoghi e le date di nascita e di residenza dei soggetti che hanno rivestito le cariche sopra specificate cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando, dichiarandosi consapevole che qualora nei confronti di dette persone siano state pronunciate le condanne di cui all’art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. 163/06, l’impresa potrà essere ammessa alla gara solo presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
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b) DICHIARO che l’impresa non si trova nelle condizioni di esclusione previste dall’art. 38, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) del D. Lgs. 163/06, ovvero:
a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei riguardi della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei confronti del sottoscritto dichiarante e dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) del D. Lgs. 163/06 non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 1423/1956 o di una delle cause ostative di cui all’art. 10 della L. 575/1965;
c) che nei confronti del sottoscritto dichiarante non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.
444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (n.b. vanno indicate anche le eventuali condanne per le quali sia stato concesso il beneficio della non menzione);
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della L.
55/1990;
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, secondo motivata valutazione della stessa, e di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, che possa accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di appartenenza;
h) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di appartenenza;
l) di ottemperare agli obblighi di cui all’art. 17 della L. 68/99 sulla tutela del diritto al lavoro dei disabili, ovvero (n.b. crocettare la situazione che interessa):
(per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000):
di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L.
68/99;
(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti o per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettato una nuova assunzione dopo il 18 Gennaio 2000):
di essere in regola con gli obblighi di cui all’art. 17 della L. 68/1999.
comma 2, lett. c), del D. Lgs. 231/2000 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.
c) DICHIARO che l’impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto di cui al D.L. 210/02 convertito in L. 266/02, in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata legge 383/2001, ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani, ma il periodo di emersione si è concluso;
d) DICHIARO che l’impresa non si trova in situazione interdittiva alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche a seguito di provvedimento adottato dal Ministero delle Infrastrutture ai sensi dell’art. 36 bis del D.L.
223/06, convertito in L. 248/06;
e) ELENCO le imprese (denominazione, ragione sociale e sede) rispetto alle quali, ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile, l’impresa si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato e mi dichiaro consapevole che, ai sensi dell’art. 34, comma 2, del D. Lgs. 163/06, la partecipazione alla medesima gara di concorrenti che si trovino tra di loro nelle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 codice civile comporta l’esclusione dalla gara (nb. contrassegnare la fattispecie di riferimento):
l’impresa non si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con altre imprese;
l’impresa si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con le seguenti imprese (denominazione o ragione sociale, sede legale, P.IVA):
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f) DICHIARO, altresì, che l’impresa non si trova in alcuna situazione di collegamento di tipo sostanziale con altra impresa concorrente alla presente gara, talché le relative offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, consapevole che la sussistenza di tali situazioni comporta, a termini dell’art. 34, comma 2, ultimo periodo, del D. Lgs. 163/06, l’esclusione dalla gara;
g) 1- (caso di concorrente residente in Italia):
DICHIARO il possesso dell’attestazione di qualificazione di cui al DPR 34/00, rilasciata da Società autorizzata, in corso di validità, adeguata alle categorie e classifiche dei lavori da assumere in appalto, e della stessa fornisce i seguenti dati:
attestazione n. ____________________________________________________________
rilasciata dalla Società_______________________________ di____________________
valida fino al_____________________________________________________________
per le seguenti categorie di lavorazioni e classifiche di importo:
categoria________________ classifica________________ ; categoria________________ classifica _______________ ; categoria _______________ classifica _________________;
categoria _______________ classifica _________________ ; 2- ( caso di concorrente stabilito in Stato diverso dall’Italia) :
ATTESTO di possedere i requisiti d’ordine generale di cui all’art. 38, documentati ai sensi del comma 4 e 5 dello stesso, ed i requisiti speciali di cui all’art. 39 e 47 del D. Lgs.
163/06 in conformità a quanto disposto dall’art. 18 del DPR 34/2000, accertati, ai sensi dell’articolo 3, comma 7, del DPR 34/2000 e dell’art. 47, comma 2, del D. Lgs. 163/06 in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi;
h) DICHIARO di aver esaminato gli elaborati progettuali, il computo metrico, il capitolato speciale d’appalto, il piano di sicurezza e di coordinamento, lo schema di contratto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni in essi contenute oltreché quelle contenute nel bando e nel disciplinare di gara;
i) ATTESTO di essermi recato sul luogo di esecuzione dei lavori - e a tal uopo allega documento certificativo rilasciato dal Direttore U.O. Nuove Opere o da suo delegato al momento del sopralluogo;
j) ATTESTO di avere nel complesso preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori, nonché di ogni altra circostanza generale e particolare, nessuna eccettuata, che può avere influito o influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori, e di giudicare i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi praticati nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso percentuale offerto in gara, fatta salva l’applicazione delle disposizioni di cui all’art. 133, comma 4 e 5, del D. Lgs. 163/06;
k) ATTESTO di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali, delle attrezzature e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
l) INDICO quali lavorazioni appartenenti alla categoria prevalente nonché appartenenti alle categorie diverse dalla prevalente, ancorché subappaltabili per legge, intende, ai sensi dell’articolo 118 del D.lgs. 163/06, eventualmente subappaltare o concedere in cottimo oppure deve subappaltare o concedere in cottimo per mancanza delle specifiche qualificazioni - tale dichiarazione deve fare riferimento espressamente alle categorie indicate dal bando di gara, nell’ambito delle quali vanno indicate le lavorazioni che si intende subappaltare; si ricorda che la presente dichiarazione costituisce condizione per la successiva autorizzazione del subappalto da parte della stazione appaltante):
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m) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) , del D. Lgs. 163/06):
DICHIARO di essere a conoscenza che, a termini dell’art. 37, comma 7, del D. Lgs.
163/06, è fatto divieto ai consorziati per i quali il consorzio concorre di partecipare alla
esclusi il consorzio ed il consorziato;
n) (nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o di consorzi ordinari di cui all’art.
34, comma 1, lett. d) ed e), del D. Lgs. 163/06 o non ancora costituiti):
DICHIARO di essere a conoscenza che , a termini dell’art. 37, comma 7, del D. Lgs.
163/06, è fatto divieto ai concorrenti di partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, ovvero di partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla medesima in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti e si impegna a conferire, in caso di aggiudicazione, a termini dell’art. 37, comma 14 e 15, del D. Lgs. 163/06, all’impresa qualificata in premessa quale capogruppo,
o) (in caso di presentazione di cauzione provvisoria ridotta del 50%):
DICHIARO il possesso di Certificazione ISO numero di registrazione ____________________ , rilasciata da_________________________________________
di__________________, in data______________ valida fino al______________ , della quale allega copia conforme all’originale ai sensi di legge;
p) DICHIARO che l’Impresa è abilitata ad eseguire lavori impiantistici, secondo quanto previsto dalla L. 46/90 e s.m.i.;
q) INDICO il numero di fax al quale va inviata, l’eventuale richiesta di cui all’articolo 48, comma 1, del D. Lgs. 163/06.
Data________________
Timbro della Ditta
Firma del titolare o legale rappresentante
_____________________________________
AVVERTENZE
1 – Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del disciplinare a cui è allegato.
2 – la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità dei sottoscrittori.
3 – I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dalla D.lgs. 196/2003.
