l sottoscritto/a... (cognome e nome di chi presenta la domanda) nato a.. il residente nel comune di...

SLA

Alla ASL della Provincia di Mantova

Dipartimento ASSI - Servizio Fragilità Sociali

(da consegnarsi presso lo sportello unico socio-sanitario del distretto di residenza)

OGGETTO: Richiesta contributo regionale a favore delle famiglie con un componente affetto da MALATTIA DEI MOTONEURONI, IN PARTICOLARE DA SCLEROSI LA- TERALE AMIOTROFICA (SLA) ai sensi della DGR n.VIII/10160 del 16.09.2009.

…l… sottoscritto/a …….…...…..……….………..

(cognome e nome di chi presenta la domanda)

nato a ……….. il ………

residente nel comune di ………...……… C.A.P.: ……...………..

Indirizzo (via/piazza e numero civico): ………...……….

recapiti per eventuali comunicazioni: telefono: ………...…... cellulare: ………...…...…………

e-mail: ...

in qualità di :











della persona affetta da S.L.A. o altra malattia dei motoneuroni qui di seguito indicata:

cognome e nome del paziente Tessera sanitaria

luogo di nascita data di nascita codice fiscale

comune di residenza indirizzo (via e numero civico)

comune di domicilio (se diverso dalla residenza) Indirizzo domicilio (via e numero civico)

note eventuali: ...

CHIEDE

l’assegnazione di contributo regionale di € 500,00 mensili previsto dalla D.G.R. n.VIII/7915/2008, così come precisato dalla D.G.R. VIII/10160 del 16 settembre 2009.

A tale scopo DICHIARA sotto la propria responsabilità:

1) che il paziente indicato ha necessità quotidiana di aiuto e supporto da parte di uno o più dei se- guenti familiari/care-giver:

1 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, figlio, ecc....):

luogo di nascita del familiare data di nascita indirizzo (via, numero civico e comune di residenza)

2 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, figlio, ecc....):

luogo di nascita del familiare data di nascita indirizzo (via, numero civico e comune di residenza)

3 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, figlio, ecc....):

luogo di nascita del familiare data di nascita indirizzo (via, numero civico e comune di residenza)

4 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, figlio, ecc....):

luogo di nascita del familiare data di nascita indirizzo (via, numero civico e comune di residenza)

2) che il paziente indicato è/ non è

ricoverato presso strutture di lungodegenza socio-sanitaria (es.: RSA, RSD, CSS, Case di Riposo) o di degenza riabilitativa (es. istituti o reparti di Riabilitazione). In caso affermativo, indicare la struttura ospitante:

...

3) che il paziente indicato

4) di essere a conoscenza che l’ASL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà pro-

cedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che

l’eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del bene-

ficio ottenuto e le restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti.

Per la liquidazione del contributo, laddove riconosciuto, si invita ad accreditare il relativo importo sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate bancarie/postali:

istituto bancario o ufficio postale: filiale/agenzia di:

codice IBAN del conto corrente (27 caratteri):

I T

Cognome e nome dell’intestatario del conto corrente Codice fiscale dell’ intestatario del conto corrente

Comune di residenza dell’ intestatario del conto corrente Via e numero civico

In fede

_________________, _______________________

(località) (data)

____________________________

(firma del richiedente)

Documentazione da allegare obbligatoriamente alla domanda:

1. Copia del verbale di invalidità civile da cui risulti la diagnosi di Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) o altra malattia dei motoneuroni e,se posseduta, anche la certificazione di handicap grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/1992.

Per i soli pazienti affetti da SLA, in mancanza delle suddette certificazioni, l’interessato può presentare un certificato medico rilasciato dall'Ambulatorio SLA dell'Ospedale C. Poma di Mantova – tel.

0376/201519 (o analogo Centro Specialistico di Riferimento SLA di altra provincia) che attesti la dia- gnosi di SLA e la condizione di non-autosufficienza o di attività sociale fortemente inibita.

2. Se il richiedente è persona diversa dal paziente, allegare fotocopia del decreto di nomina a tutore o cura- tore o amministratore di sostegno, rilasciato dal Giudice Tutelare.

Eventuali ulteriori precisazioni sul beneficio oggetto della presente domanda e sulle modalità di sua compilazione possono essere ottenute presso gli SPORTELLI UNICI SOCIOSANITARI DEI DI- STRETTI SOCIO SANITARI NELLE SEDI DI:

ASOLA Via Mazzini 48 - tel. 0376.334019 GOITO S.S. Goitese 313 - tel. 0376.689911 MANTOVA Via Trento 6 - tel. 0376.334604 OSTIGLIA Via Belfanti 6 - tel. 0386.302069 SUZZARA Via Marangoni 4 - tel. 0376.506100 VIADANA Largo De Gasperi 7 - tel. 0375.789763

Informativa relativa al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari

Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196, i dati personali che saranno rac- colti dall’ASL di Mantova verranno trattati per le finalità e con le modalità qui sotto riportate:

FINALITA’ E DESCRIZIONE DEL TRATTAMENTO MODALITA’ DEL TRATTAMENTO

PRINCIPALI TRATTAMENTI AI SENSI

del D. LGS 196/2003 Gestione del servizio di tutela della salute pubblica

e della tutela sociale nei seguenti ambiti:

 Anagrafe decessi

 Anagrafe patenti

 Assistenza domiciliare

 Consultori

 Cure psichiatriche

 Delibere – Determine

 Flussi regionali sanitari e sociali

 Gestione pratiche prevenzione Medica

 Gestione pratiche prevenzione Veterinaria

 Invalidi civili e Invalidi civili per INPS

 Laboratorio di Sanità Pubblica

 Legge 210/92

 Piani Terapeutici Diabetologici

 Piani Terapeutici Farmacologici

 Protesica maggiore e minore

 Pratiche assicurative

 Protocollo

 Registro tumori

 Screening: citologico/colon/mammografico

 Sert

 Vaccinazioni

Formato Elettronico

e Formato Cartaceo

 Raccolta

 Registrazione

 Modificazione

 Selezione

 Estrazione

 Utilizzo

Si informa che i dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti terzi quali:

Aziende sanitarie locali, Aziende ospedaliere, Banche e Istituti di credito per l’effettuazione delle movimentazioni economiche (pagamenti/incassi), Strutture riabilitative, di ricovero e assistenza, Farmacie e altri fornitori di cui l’ASL di Mantova si avvale per erogare i propri servizi.

I dati potranno essere comunicati all’esterno esclusivamente per assolvere a specifici obblighi in- formativi imposti dalla normativa vigente.

I dati verranno conservati presso banche dati e gli utenti potranno accedere ai propri dati perso- nali nell’esercizio dei diritti di seguito riportati, di cui agli artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs 196/03.

Diritti dell’interessato: (Art. 7 – 8 – 9 - 10 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196) Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo ri- guardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:

a) dell'origine dei dati personali;

b) delle finalità e modalità del trattamento;

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;

d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o

3. L'interessato ha diritto di ottenere:

a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;

b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;

c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, an- che per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffu- si, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancor- ché pertinenti allo scopo della raccolta;

b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Si informa altresì che Titolare del trattamento dei dati personali è l’ASL di Mantova nella persona del suo Direttore Generale domiciliato in Via Dei Toscani, 1 Mantova, e che i Responsabili del trat- tamento dei dati personali sono il Direttore dell’Area Istituzionale, Giuridica e del Personale, il Re- sponsabile del Servizio Sistemi Informativi Aziendali nonché i Direttori e Responsabili di Struttura, al momento incaricati, i cui nominativi sono reperibili presso il Servizio Affari Generali e Legali, sede via dei Toscani 1 a Mantova, tel. 0376334536/7.

ASL di Mantova Il Direttore Generale

Consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari

Il/la sottoscritto/a

Nome e Cognome _____________________________________________________________________________

Nato/a a _______________________________________________________ il _____________________________

Indirizzo ________________________________________________________________________________________

Parte da compilare con i dati del genitore o di chi esercita la potestà (per minori ) o tutore

Cognome _________________________________________Nome ______________________________________

Nato/a a _______________________________________________________il______________________________

Indirizzo ________________________________________________________________________________________

Il/La Sottoscritto/a è a conoscenza del fatto che, con il presente consenso, autorizza questa Azien- da Sanitaria a rendere disponibili i propri dati sanitari nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) ed è altresì a conoscenza del fatto che l’utilizzo degli stessi, tramite il FSE e/o i sistemi informativi dell’ASL di Mantova, e la loro comunicazione al Medico curante avranno luogo solamente qualora abbia espresso il relativo consenso, così come richiesto e precisato nel documento “trattamento dei dati personali in ambito CRS-SISS- Informativa ex art. 76 D .Lgs 196/2003” che la Regione Lombardia ha fornito ed ampiamente divulgato.

Preso atto di quanto previsto nell’informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196,

ESPRIME □ NON ESPRIME □

il consenso al trattamento dei propri dati personali, sensibili e/o giudiziari, per le finalità di tratta- mento di cui sopra.

Data _________ Firma ________________________________________

(Il/la sottoscritto/a o chi ne fa le veci)