UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Scuola di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Medicina Corso di Laurea in Infermieristica
L’IPODERMOCLISI A DOMICILIO: DALLE EVIDENZE ALLA PRATICA CLINICA. REVISIONE DELLA LETTERATURA E PROGETTO EDUCATIVO
RIVOLTO AL CAREGIVER
Relatore: Prof.ssa a.c. Brunello Alice
Laureanda: Vazzola Francesca (matricola n.:1199373)
Anno Accademico: 2020-2021
Corso di Laurea in Infermieristica - Sede di Treviso
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Scuola di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Medicina Corso di Laurea in Infermieristica
L’IPODERMOCLISI A DOMICILIO: DALLE EVIDENZE ALLA PRATICA CLINICA. REVISIONE DELLA LETTERATURA E PROGETTO EDUCATIVO
RIVOLTO AL CAREGIVER
Relatore: Prof.ssa a.c. Brunello Alice
Laureanda: Vazzola Francesca (matricola n.:1199373)
Anno Accademico: 2020-2021
Corso di Laurea in Infermieristica - Sede di Treviso
ABSTRACT
Introduction: Hypodermoclysis is a technique of subcutaneous administration of rehydration solutions and drugs. The practice is not new, but it is still little known and used despite the fact that there are data in the literature establishing its efficacy, safety and practicality.
Aim: The aim of this thesis is to investigate and analyze in the most recent literature the hypodermoclysis technique, with particular emphasis on palliative care, and to design an educational intervention aimed at the Caregiver of the patient at home for better management of hypodermoclysis in order to prevent possible complications.
Materials and methods: The search was performed by consulting the international MEDLINE database through PUBMED selecting articles through free terms and MeSh terms published in Italian and English languages. 38 articles were retrieved and 10 analysed. The exclusion criteria concern articles published before 2011, concerning other routes of administration of liquids and drugs, in the paediatric and emergency-urgency fields.
Results: From the studies it emerges that hypodermoclysis is a simple, safe, effective and feasible technique even in home care setting. Only two studies of those analyzed addressed the issue of therapeutic education addressed to the Caregiver of the patient for the management of hypodermoclysis at home, from which it emerged that hypodermoclysis could be administered by Caregivers at home with simple equipment, minimal load and technical support given the low incidence of adverse effects and ease of management.
Conclusion: Hypodermoclysis is a practice that can by its nature be managed at home by the competent and trained Caregivers, resulting in an increased patient comfort, reduced access to hospital emergency services and keeping the person assisted at home as much as possible. An educational project aimed at Caregivers is proposed for the management of hypodermoclysis, the prevention of complications and the early recognition of these.
Key words: Hypodermoclysis, Palliative care, Caregivers, Therapeutic Education, Complications, Nursing care, Routes of administration of the drug, Dehydration, Terminal care, Home care services, Adverse effects and Complications Prevention.
ABSTRACT
Introduzione: L’ipodermoclisi è una tecnica di somministrazione sottocutanea di soluzioni reidratanti e di farmaci. La pratica non è nuova, ma è ancora poco conosciuta e utilizzata nonostante vi siano dati in letteratura che ne stabiliscano efficacia, sicurezza e praticità.
Obiettivo: Lo scopo di questa tesi è quello di approfondire e analizzare nella letteratura più recente le evidenze rispetto alla tecnica dell’ipodermoclisi, con particolare attenzione all’ambito delle cure palliative, e di progettare un intervento educativo rivolto al Caregiver del paziente a domicilio per una migliore gestione dell’ipodermoclisi al fine di prevenire le possibili complicanze.
Materiali e metodi: La ricerca è stata effettuata consultando la banca dati internazionale MEDLINE tramite PUBMED selezionando articoli attraverso termini liberi e termini MeSh pubblicati in lingua italiana e inglese. Sono stati reperiti 38 articoli e analizzati 10. I criteri di esclusione riguardano articoli pubblicati prima del 2011, riguardanti altre vie di somministrazione di liquidi e farmaci, di ambito pediatrico e di emergenza-urgenza.
Risultati: Dagli studi emerge che l’ipodermoclisi è una tecnica semplice, sicura, efficace e fattibile anche nell’ambito delle cure domiciliari. Solo due studi di quelli analizzati affrontano il tema di educazione terapeutica rivolto al Caregiver del paziente per la gestione dell’ipodermoclisi a domicilio, dai quali è emerso che l’ipodermoclisi potrebbe essere gestita dai Caregivers a casa con attrezzature semplici, carico e supporto tecnico minimi data la bassa incidenza di effetti avversi e la facilità di gestione.
Conclusione: L’ipodermoclisi è una pratica che può essere per sua natura gestita a domicilio dal Caregiver competente e formato comportando un aumento del comfort del paziente, una riduzione degli accessi ai servizi di emergenza-urgenza ospedalieri e mantenendo il più possibile a casa la persona assistita. Si propone un progetto educativo rivolto al Caregiver per la gestione dell’ipodermoclisi, la prevenzione delle complicanze e il precoce riconoscimento di queste.
Parole chiave: Ipodermoclisi, Cure Palliative, Caregivers, Educazione Terapeutica, Complicanze, Assistenza Infermieristica, Vie di somministrazione del farmaco, Disidratazione, Cure Terminali, Servizi di cura a domicilio, Effetti Avversi e Prevenzione delle Complicanze.
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INDICE Pag.
INTRODUZIONE ... 3
CAPITOLO 1: FENOMENOLOGIA DEL PROBLEMA ... 5
CAPITOLO 2: MATERIALI E METODI ... 13
CAPITOLO 3: RISULTATI ... 17
CAPITOLO 4: DISCUSSIONE ... 25
CAPITOLO 5: IMPLICAZIONI PER LA PRATICA ... 29
CAPITOLO 6: CONCLUSIONE ... 31
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA ALLEGATI
Allegato n. 1 - TABELLE STRINGHE DI RICERCA
Allegato n. 2 - TABELLA DI ESTRAZIONE DATI INCLUSI
Allegato n. 3 - PROPOSTA DI PROGETTO EDUCATIVO RIVOLTO AL CAREGIVER
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3 INTRODUZIONE
Con il termine ipodermoclisi (hypodermoclysis – HDC) si intende la tecnica per il trattamento della disidratazione e dello squilibrio elettrolitico mediante infusione sottocutanea di soluzioni reidratanti (MeSH Term Pubmed, 2009).
La tecnica non è nuova: risale agli anni ’40 ed è stata utilizzata inizialmente in ambito pediatrico per evitare di incannulare le vene nel bambino, successivamente è stata utilizzata anche negli adulti. Dati i suoi bassi costi e il minor numero di rischi rispetto alla venipuntura tradizionale, l’ipodermoclisi è stata via via molto utilizzata anche in Italia, fino alla fine degli anni ‘70, poi abbandonata e sostituita quasi completamente dalla terapia endovenosa, per i casi di shock provocati dalla somministrazione di liquidi ipertonici.
L’ipodermoclisi ha sempre trovato molta resistenza e difficoltà ad affermarsi nella pratica quotidiana degli operatori sanitari, nonostante la evidente praticità di somministrazione e la maggior tollerabilità del paziente, è una tecnica efficace e sicura ma ancora poco conosciuta da infermieri e medici e quindi poco usata (Di Giulio et al., 2017).
Vi sono dati aggiornati in letteratura che ne stabiliscono efficacia, tollerabilità, sicurezza e praticità, per questo può essere considerata una valida alternativa alla via endovenosa anche per la somministrazione di vari farmaci.
L’utilizzo di tale tecnica potrebbe essere incrementata non solo nelle cure a lungo termine (in condizioni clinico-assistenziali molto comuni nell’anziano “fragile”, nel paziente terminale e cronico) ma anche all’interno delle strutture residenziali, come a domicilio, per l’alta tolleranza e sicurezza. L’ipodermoclisi dovrebbe essere maggiormente diffusa e attivata non solo nelle fasi terminali di vita del paziente, bensì vi si potrebbe ricorrere anche nelle fasi di malattia più acute o nella cronicità.
La seguente revisione della letteratura ha come obiettivo quello di indagare le evidenze rispetto alla tecnica dell’ipodermoclisi, utilizzata soprattutto in cure palliative, e la progettazione di un intervento educativo rivolto al Caregiver del paziente a domicilio per la gestione dell’ipodermoclisi al fine di rendere il Caregiver
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competente nella gestione domiciliare e prevenire o segnalare precocemente eventuali complicanze, riducendo gli accessi del personale sanitario, il ricorso ai servizi di emergenza e migliorando la qualità di vita dell’assistito. Tale progetto potrebbe essere comunque esteso anche per il Caregiver dell’assistito non in cure palliative.
La scelta di questo argomento è sorta dall’interesse e dalla curiosità durante l’esperienza di tirocinio presso le cure domiciliari integrate (ADI) dove ho visto per la prima volta applicata la tecnica dell’ipodermoclisi alle persone in cure palliative, a me prima sconosciuta. Tale tecnica non è stata trattata nel programma degli studi universitari e non l’ho vista utilizzare in nessun altro contesto clinico, dove potrebbe trovare grande applicabilità in quanto sono comunque presenti assistiti fragili, con poco patrimonio venoso, o in fase palliativa.
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CAPITOLO 1: FENOMENOLOGIA DEL PROBLEMA
La somministrazione di liquidi e terapia per via sottocutanea (ipodermoclisi) è una tecnica pratica e sicura, con possibilità di essere utilizzata in diversi contesti e ben tollerata dai pazienti. L’ipodermoclisi è però poco utilizzata perché poco conosciuta (Di Giulio et al., 2017).
L’ipodermoclisi (hypodermoclysis - HDC) è una tecnica per il trattamento della disidratazione e dello squilibrio elettrolitico mediante infusione sottocutanea di soluzioni reidratanti. E’ un metodo di somministrazione oltre che di liquidi anche di farmaci. Questa modalità consente la somministrazione sottocutanea di grandi quantità di liquidi ed elettroliti (soluzione salina allo 0.9% o allo 0.45%), al fine di ricostruire il patrimonio idrosalino di pazienti modicamente disidratati, in cui sia impossibile la somministrazione per via orale o endovenosa.
L’ipoderma, noto anche come tessuto sottocutaneo, è costituito da un tessuto lasso facilmente ampliabile, è in grado di accogliere anche grandi quantitativi di liquido.
Inoltre contiene numerosi vasi che trasferiscono i liquidi a una velocità comparabile a quella dell’infusione endovenosa: il liquido viene trasferito in circolo per diffusione o per perfusione tissutale. I livelli plasmatici sono simili a quelli raggiunti con la somministrazione endovenosa, intramuscolare, orale, sublinguale e rettale. Le dosi dei farmaci sono le stesse utilizzate in via endovenosa, ma l’inizio dell’azione è generalmente simile a quello della via orale, cioè da 15 a 30 minuti (Gomes et al., 2017).
L’ipodermoclisi è una tecnica antica, molto utilizzata dall’inizio del ventesimo secolo fino agli anni ’50 quando fu sostituita dalla terapia endovenosa, a causa delle pubblicazioni di vari rapporti sulle reazioni avverse che poteva generare, associate poi a un uso non corretto delle soluzioni somministrate (in particolare per i casi di shock provocati dalla somministrazione di liquidi ipertonici). Negli ultimi anni c’è stato un rinnovo di interesse tanto da diventare un trattamento molto utilizzato soprattutto in ambito di cure palliative e geriatrico (Cabañero-Martínez et al., 2016).
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Per la somministrazione si utilizzano aghi a farfalla (butterfly), cateteri integrati di sicurezza (Intima) o cateteri in teflon o vialon da 22 a 25 Gauge (il calibro dipende dalle condizioni del paziente e dal tipo di soluzioni somministrate) posizionati, dopo aver disinfettato la cute con Clorexidina 2% o Iodopovidone, nello spazio sottocutaneo nel senso della circolazione venosa con angolatura di 45° (Brugnolli et al., 2012).
I fluidi per via sottocutanea possono essere somministrati per gravità o tramite pompa elastomerica che infonde la soluzione in modo lento e costante. L’infusione per gravità può aiutare a prevenire l’edema locale perché la velocità di infusione rallenta naturalmente quando la pressione nello spazio sottocutaneo aumenta. Il cambio dell’ago dipende se di tipo metallico (circa 96 h) o non, quest’ultimo ha una permanenza più lunga e provoca minor reazioni a livello locale (Brugnolli et al., 2012; Caccialanza et al., 2017).
I siti da scegliere sono quelli utilizzati per la somministrazione dei farmaci sottocute, che abbiano un adeguato tessuto sottocutaneo (determinato pizzicando la pelle tra le dita) e turgore cutaneo ragionevole, sono: la parte superiore del braccio, la regione toracica anteriore, l’addome (almeno 5 cm dall’ombelico), i lati anteriori e laterali delle cosce. Vengono utilizzati anche il fianco, l’area interscapolare, sottoclavicolare e ascellare ma le aree di maggior assorbimento sono la regione addominale e quella sottoclavicolare (Brugnolli et al., 2012; Caccialanza et al., 2017).
Questa tecnica oltre alla somministrazione di fluidi può essere utilizzata anche per somministrare farmaci attraverso meccanismi di diffusione capillare, la farmacocinetica è simile a quella dei farmaci somministrati per via intramuscolare, ma mostrano un tempo prolungato di azione oltre a una maggiore tollerabilità per quei farmaci con un PH vicino al neutro e che sono idrosolubili. Di conseguenza le maggiori classi di farmaci utilizzate attraverso questa via sono analgesici oppioidi, sedativi, antiemetici e diuretici (Bruno, 2015).
L’ipodermoclisi è considerata la via migliore per la sicurezza e la somministrazione efficace di oppioidi, con meno eventi avversi e con concentrazione plasmatica paragonabile a quella somministrata per via endovenosa (Coelho et al., 2020).
7 Le indicazioni all’uso dell’ipodermoclisi sono:
Impossibilità o difficoltà a reperire un accesso venoso;
Disidratazione da lieve a moderata;
Perdita di liquidi per diarrea, vomito o assunzione di liquidi assente per nausea persistente;
Terapia del dolore;
In caso di pazienti agitati, non collaboranti, soporosi o con demenza.
(Broadhurst et al., 2020; Bruno et al., 2015; Coelho et al., 2020).
Mentre le controindicazioni principali sono:
Grave disidratazione o malnutrizione;
Rapido/elevato fabbisogno di fluidi (come in caso di shock);
Emergenza/urgenza;
Gravi disturbi elettrolitici;
Scompenso cardiaco;
Edema polmonare;
Ipoalbuminemia;
Edema generalizzato
Integrità cutanea compromessa;
Disturbi emorragici o della coagulazione.
(Broadhurst et al., 2020).
8 I vantaggi dell’ipodermoclisi sono:
Bassi costi;
Maggior comfort per il paziente;
Possibilità di utilizzo in qualsiasi contesto;
Riduzione dell’ospedalizzazione;
Tecnica semplice che richiede addestramento minimo e minor tempo per l’installazione (3-4 min) rispetto alla via endovenosa, attrezzature e gestione facile;
Può essere iniziata o interrotta in qualsiasi momento aprendo e chiudendo il morsetto del deflussore (in particolare nel setting domiciliare dal Caregiver);
Minor rischio di edema polmonare e sovraccarico di liquidi rispetto alla via endovenosa;
Non provoca tromboflebiti e bassissimo rischio di sepsi e infezioni sistemiche.
(Bruno, 2015; Coelho et al., 2020).
Al contrario gli svantaggi sono:
Velocità di flusso raccomandata è di 1-2 ml al minuto;
In 24 h non è consigliato superare i 3.000 ml (suddivisi in due siti);
Restrizione nella somministrazione di elettroliti, di farmaci e di principi nutritivi;
Possibilità di reazioni locali, edema e dolore nel sito di infusione.
(Bruno, 2015; Coelho et al., 2020).
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Per quanto riguarda gli effetti avversi della somministrazione attraverso l’ipodermoclisi questi sono rari e prevedibili. I più comuni sono:
Reazioni cutanee locali (edema locale, eritema, ematoma, stravaso, prurito, dolore, gonfiore, infiammazione e infezione);
Puntura di vasi sanguigni;
Cellulite (complicanza rara);
Edema polmonare (complicanza rara causata da sovraccarico circolatorio);
Alterazioni del quadro metabolico;
Effetti avversi con Ialuronidasi (reazione allergica e rischio di sovraccarico idrico);
Siti non adeguati da evitare in prossimità delle prominenze ossee, delle articolazioni, dello spazio intercostale nei pazienti cachettici (rischio di pneumotorace), sede di precedente incisione chirurgica o radioterapia, siti adiacenti a una mastectomia o stomia, ascite, linfedema, interno coscia se paziente portatore di catetere vescicale.
(Broadhurst et al., 2020; Brugnolli et al., 2012; Coelho et al., 2020).
La pratica dell’ipodermoclisi nell’ambito di cura e di gestione delle situazioni di acuzia (come in ambito ospedaliero) non viene praticata, mentre nell’ambiente di assistenza domiciliare il suo utilizzo è sempre più diffuso data la sua semplice gestione e grazie alla possibilità di essere somministrata dal Caregiver con un carico minimo, attrezzature e supporto tecnico (Vidal et al., 2016).
Broadhurst et al. (2020) e Caccialanza et al. (2017) sostengono che nonostante l’efficacia, la sicurezza, i bassi costi, la facilità di applicazione e la possibilità di utilizzo in diversi contesti (tra i quali l’ospedale, le residenze sanitarie assistenziali, l’hospice e l’assistenza domiciliare integrata) l’ipodermoclisi viene sottovalutata e sottoutilizzata. Ciò potrebbe essere determinato dalla conoscenza riguardo l’ipodermoclisi, infatti la maggior parte degli operatori sanitari (71%) non è a
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conoscenza di questa tecnica. Questa mancanza di conoscenza potrebbe essere associata a una mancanza di discussione sull’argomento durante la formazione dei professionisti sanitari e ad una carenza di impegno da parte delle strutture sanitarie di fornire informazioni e formazione sull’ipodermoclisi (Gomes et al., 2017).
Con supporto tecnico e una formazione minima del Caregiver l’ipodermoclisi permette di mantenere a casa il paziente il più possibile in sicurezza, riducendo la sintomatologia, le ospedalizzazioni data la sua facile gestione nell’ambiente domestico, la dimissione precoce e il ricorso ai servizi di emergenza-urgenza.
“Le cure palliative rappresentano un approccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie che si trovano ad affrontare i problemi associati a malattie inguaribili, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza mediante l’identificazione precoce, la valutazione e il trattamento ottimale del dolore e degli altri problemi di natura fisica, psicosociale e spirituale” (OMS, 2002).
Tra gli obiettivi principali delle cure palliative (Palliative Care - CP) ci sono: la cura olistica e globale, la promozione del comfort, il miglioramento della qualità di vita, il benessere, la stimolazione delle capacità residue, il rispetto della dignità e dei desideri del malato, evitare la sofferenza e il supporto durante il percorso clinico al nucleo familiare e il sostegno assistenziale ed esistenziale in osservanza del principio di autodeterminazione del malato.
La legge n. 38 del 15 marzo 2010 ha sancito il diritto di tutti i cittadini ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. Questa legge intende per cure palliative:
“L’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”.
Con questa legge la sofferenza non è più un aspetto inevitabile di un percorso di malattia, ma è una dimensione che va affrontata con serietà e sistematicità, in tutte le fasi e in ogni setting di assistenza (Ministero della Salute, 2013 ultimo aggiornamento 2021).
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L’articolo n. 23 del DPCM del 12 gennaio 2017 definisce le cure palliative domiciliari: “Il servizio sanitario nazionale garantisce le cure domiciliari palliative di cui alla legge 15 marzo 2010, n. 38, nell’ambito della Rete di cure palliative a favore di persone affette da patologie ad andamento cronico ed evolutivo per le quali non esistono terapie o, se esistono, sono inadeguate o inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita. Le cure sono erogate dalle Unità di Cure Palliative (UCP) sulla base di protocolli formalizzati nell’ambito della Rete e sono costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e psicologico, accertamenti diagnostici, fornitura dei farmaci, dei dispositivi medici, nonché dei preparati per nutrizione artificiale, da aiuto infermieristico, assistenza tutelare professionale e sostegno spirituale”.
Il percorso di assistenza domiciliare ha come obiettivo la realizzazione dei principali bisogni dell’assistito in cure palliative come l’idratazione e la somministrazione di farmaci e la gestione dei principali sintomi come dolore, astenia, nausea, vomito, depressione, disidratazione, ipossia e dispnea.
I Caregivers si occupano di offrire cure ed assistenza ad un’altra persona, per questo rappresentano un elemento essenziale dell’attività assistenziale specialmente nell’ambito di cure domiciliari. Per il Caregiver la conoscenza di base della patologia e le conseguenze che essa porta al malato sono fondamentali per acquisire conoscenze e competenze per essere in grado di gestire in maniera sicura la persona assistita.
L’infermiere che accede a domicilio ha il compito di supportare il Caregiver e di educarlo per renderlo competente ed autonomo nella gestione del proprio caro, compresa l’assistenza della persona durante i trattamenti sanitari quali l’ipodermoclisi.
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13 CAPITOLO 2: MATERIALI E METODI
L’obiettivo di questa revisione è quello di approfondire e analizzare le evidenze nella letteratura più recente sulla tecnica dell’ipodermoclisi, soprattutto in ambito palliativo e di progettare un intervento educativo rivolto al Caregiver della persona assistita a domicilio per una migliore gestione dell’ipodermoclisi al fine di prevenire le complicanze.
La revisione della letteratura è stata condotta formulando quesiti di ricerca utilizzando gli elementi del PICO (popolazione/problema, intervento, outcomes/risultati), come rappresentato in Tabella I.
Tabella I. PICO
La ricerca è stata effettuata consultando la banca dati internazionale MEDLINE tramite PUBMED, utilizzando le stringhe di ricerca per selezionare articoli redatti dopo il 2011 pubblicati in lingua italiana e inglese.
Le parole chiave utilizzate per la ricerca sono state scelte e combinate sia utilizzando termini MeSH del Thesaurus sia tramite ricerca libera.
I MeSH Terms utilizzati sono: Hypodermoclysis[Mesh], Palliative Care[Mesh], Caregivers[Mesh], Health Education[Mesh], Complications[Mesh], Nursing
Problema Ipodermoclisi
Intervento Educazione del Caregiver
Confronto Assente
Outcomes Riduzione delle complicanze a domicilio
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Care[Mesh], Drug Administration Routes[Mesh], Dehydration[Mesh], Terminal Care[Mesh], Home Care Services[Mesh].
I termini liberi sono: hypodermoclysis, caregiver, health education, palliative care, homesetting, nursing care, adverse effects, prevention of complications, dehydration.
Le parole chiave sono state, inoltre, combinate con l’operatore booleano AND.
Le stringhe che hanno esitato in risultati utili ai fini della revisione sono presentate in tabella (Allegato 1).
Inoltre, è stata effettuata una ricerca in Cochrane Library, Google Scholar che non ha condotto a ulteriori nuovi risultati.
La selezione degli studi si è sviluppata tramite il seguente percorso descritto
N° degli articoli identificati mediante lettura dell’abstract: 38
N° di articoli esclusi perché non pertinenti ai quesiti di
ricerca: 8 e n° di articoli esclusi perché doppi:8 N° di articoli full text
sottoposti ad analisi: 26
N° di articoli inclusi nella revisione: 10
Di cui: 5 revisioni della letteratura, 1 RTC e 4 studi osservazionali.
L’elenco completo degli articoli utilizzati è presente nell’allegato 1
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Gli articoli selezionati sono stati visionati e i risultati sono stati riportati nelle tabelle di estrazione dati (Allegato 2).
Sono stati esclusi gli articoli pubblicati prima del 2011, riguardanti altre vie di somministrazione e l’ambiente pediatrico e di emergenza-urgenza.
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17 CAPITOLO 3: RISULTATI
Gli studi inclusi nella presente revisione sono dieci: cinque revisioni della letteratura (Broadhurst et al., 2020; Bruno, 2015; Caccialanza et al., 2017; Gomes et al., 2017), uno studio clinico controllato randomizzato pilota (Adem et al., 2021) e quattro studi osservazionali, di cui uno di coorte prospettico (Vidal et al., 2016), un caso-controllo di tipo quantitativo e retro-prospettico (Coelho et al., 2020), uno qualitativo (Cabañero-Martínez et al., 2016) e uno trasversale (Cabañero-Martínez et al., 2018).
Sono stati selezionati ed inclusi studi degli ultimi dieci anni; delle revisioni la più recente è del 2020 mentre le altre selezionate, sebbene antecedenti, sono state incluse per contenuti diversi da questa.
Gli studi clinici presi in esame provengono da diverse parti del mondo, tra cui Arabia Saudita, Australia, Brasile, Canada, Olanda, Spagna e USA.
La tipologia di popolazione studiata ed indagata riguarda pazienti inclusi nelle cure palliative e nelle cure di fine vita (soprattutto pazienti oncologici) ma anche pazienti geriatrici o anziani fragili e i loro Caregiver di riferimento, in diversi settings di cura.
L’ipodermoclisi: sicurezza e prevenzione effetti avversi
Riguardo allo studio di Coelho et al. (2020) che valutava l’uso e i benefici dell’HDC in pazienti con cancro di fine vita assistiti da un singolo programma di Cure Palliative Domiciliari (HPCP), i risultati indicano che ricevere assistenza domiciliare con intenzione palliativa può ridurre la necessità per i pazienti morenti con cancro di visitare le unità di emergenza, poiché i loro sintomi erano ben controllati.
L'ipodermoclisi è un'alternativa sicura ed efficace per l'idratazione e la somministrazione di farmaci quando fornita e supervisionata da un team esperto, tuttavia non è familiare ai medici al di fuori della specialità di cure palliative. Il luogo di morte è un indicatore affidabile della qualità della morte e, in questo studio, l'HPCP ha permesso ai pazienti di morire a casa con le loro famiglie. L' HDC ha una bassa incidenza di effetti avversi, infatti in questo studio gonfiore, ascesso ed eritema erano gli effetti avversi più comuni ma con una bassa prevalenza. Altri vantaggi dell’HDC sono legati alla sua fattibilità, tra cui basso costo, la semplicità della
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tecnica (puntura, somministrazione e manutenzione), e la possibilità di trattamento a casa grazie alla sua efficacia, sicurezza e la gestione a domicilio. L' HDC è considerata la via migliore per la sicurezza e la somministrazione efficace di oppioidi, con meno eventi avversi, riducendo la fluttuazione delle concentrazioni plasmatiche di questi farmaci. Alcuni studi sulla terapia antalgica hanno dimostrato che la concentrazione plasmatica degli oppioidi somministrati per via sottocutanea è paragonabile a quella somministrata per via endovenosa. È essenziale dunque che i professionisti delle cure palliative comprendano l'impatto dell'uso dell’HDC nell'ambiente di assistenza domiciliare per i pazienti con cancro di fine vita.
Nella revisione della letteratura di Wells et al. (2020), che esamina l’efficacia clinica e di costo dell’ HDC nei pazienti fragili o nei pazienti residenti in cure a lungo termine, si discute riguardo la velocità di infusione dell’ HDC, infatti, uno studio incluso di tipo osservazionale prospettico di Forbat et al., in cui agli anziani fragili (n
= 55) è stato somministrato HDC ad una velocità da 20 a 75 ml / h al giorno con meno complicazioni correlate ai liquidi rispetto agli individui a cui sono stati somministrati liquidi per via endovenosa per disidratazione (P = 0,04). Inoltre lo di Forbat et al. concludeva che l' HDC era sicuro ed efficace per le persone anziane nell'assistenza a lungo termine con disidratazione da lieve a moderata, l'HDC ha avuto meno complicazioni complessive rispetto all'infusione endovenosa (P = 0,001), il numero di cateteri utilizzati era maggiore tra i pazienti che ricevevano fluidi per via endovenosa, il tempo di inserimento era più lungo rispetto all’ HDC e la durata del catetere era maggiore quando ricevevano l’ipodermoclisi rispetto all’infusione endovenosa (P=0,001).
Gli autori Caccialanza et al. (2017) nella loro revisione della letteratura forniscono una panoramica della tecnica, riassumendo i risultati degli studi che hanno esaminato l’uso dell’infusione sottocutanea di fluidi per l’idratazione o la nutrizione, e descrivere le indicazioni, i vantaggi e svantaggi dell’infusione sottocutanea. Nel loro insieme, le evidenze disponibili suggeriscono che, quando indicato, l'infusione sottocutanea può essere efficace per la somministrazione di liquidi per l'idratazione, con complicazioni minime, e ha efficacia e sicurezza simili alla via endovenosa. Gli
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eventi avversi sono relativamente rari e sono principalmente reazioni locali, come l'edema, che si risolvono senza intervento.
Da notare, l'infusione sottocutanea offre diversi vantaggi rispetto all'infusione endovenosa, tra cui facilità di applicazione, basso costo e mancanza di potenziali gravi complicanze, in particolare infezioni. L'infusione sottocutanea può essere particolarmente adatta per i pazienti con disidratazione da lieve a moderata o malnutrizione quando l'assunzione orale/enterale è insufficiente; quando il posizionamento di un catetere endovenoso non è possibile, tollerato o desiderabile; a rischio di disidratazione quando l'assunzione orale non è tollerata; come tecnica ponte in caso di difficile accesso endovenoso o infezione del flusso sanguigno correlata al catetere durante il tentativo di trattamento di controllo delle infezioni; e in più contesti (ad esempio, pronto soccorso, ospedale, ambulatorio, casa di cura, assistenza a lungo termine, Hospice e casa). Inoltre numerosi studi e case report che coinvolgono diverse popolazioni di pazienti hanno riportato l'uso della Ialuronidasi per facilitare l'infusione sottocutanea. I risultati suggeriscono che la Ialuronidasi può aumentare il tasso di assorbimento dei liquidi e quindi può essere di beneficio quando il fluido viene infuso a velocità elevata o viene somministrato come iniezione in bolo grande, quando sono necessari grandi volumi di liquido o quando l'edema locale limita la somministrazione di liquidi. Tuttavia, quando non è richiesto un rapido assorbimento di liquidi, come per una tipica infusione sottocutanea, la Ialuronidasi non ha alcun beneficio dimostrato, inoltre aumenta la complessità, il rischio di reazione allergica alla Ialuronidasi e di sovraccarico di liquidi e il costo dell'infusione sottocutanea.
La revisione di Bruno (2015) analizza le informazioni disponibili in letteratura sui farmaci che possono essere somministrati attraverso l’HDC e il conseguente impatto che queste informazioni possono avere sulla routine del farmacista di un ospedale. A differenza del precedente studio di Caccialanza et al. (2017) sostiene l’uso della Ialuronidasi, enzima che decompone l’acido ialuronico presente nel tessuto diminuendo la viscosità e aumentando l’assorbimento dei farmaci somministrati, al fine di facilitare la somministrazione di farmaci per l’HDC. La maggior parte delle reazioni avverse si sono verificate a causa di un uso inadeguato, come siti di puntura
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inadeguati (i più appropriati sono la regione deltoidea, toracica anteriore, scapolare, addominale e i lati anteriori e laterali delle cosce), mancanza di rotazione del sito di puntura (cambio ogni 96 h) e farmaci inappropriati per questa via (Instituto Nacional de Câncer, 2009 in Bruno). Il farmaco maggiormente prescritto, secondo gli autori Fonzo-Christe et al. (2005), è la Morfina (98%), seguita da Aloperidolo (90%), Furosemide (69%) e Metoclopramide (44%). Il limite di fluidi per infusione in un periodo di 24 ore non può superare i 3.000 ml divisi in due diversi siti di puntura, quindi 1.500 ml per ogni puntura ogni 24 h (Pereira et al., 2008; Jain et al., 1999; Jap et al., 2001; Sasson et al., 2001 in Bruno, 2015). Le reazioni avverse più frequenti sono: dolore e infiammazione nel sito di puntura, edema e necrosi tissutale (COREN- SP 2009; Jap et al., 2001; Griffithis, 2010; Arinzon et al., 2004; NHS Greater Glasgow and Clyde, 2010; Azevedo et al., 2012 in Bruno 2015). I risultati hanno mostrato punti positivi della procedura ma poche informazioni specifiche sui farmaci come vie di somministrazione, diluizioni standard, dosi ottimali, pertanto è stato possibile verificare che si necessita di ulteriori studi sulla somministrazione di farmaci in questa via, anche se questa è un'opzione efficace e sicura secondo la letteratura (se si somministrano più farmaci verificare la compatibilità). La mancanza di informazioni ha un impatto negativo sul supporto fornito dal farmacista al personale infermieristico per garantire che il farmaco raggiunga effettivamente i suoi obiettivi terapeutici in modo sicuro.
La revisione della letteratura di Broadhurst et al. (2020) sintetizza le prove attuali per l’idratazione sottocutanea e le infusioni di farmaci delle revisioni sistematiche e valuta la loro qualità metodologica. L'idratazione sottocutanea è stata studiata principalmente nel settore ospedaliero (n=6), nelle CP e nell'Hospice (n=3) e nell'assistenza a lungo termine (n=1).
Per quanto riguarda la proprietà dell'infusione dell'idratazione sottocutanea le soluzioni tipiche nella popolazione anziana e palliativa sono cloruro di sodio (0.45%
o 0.9%), le soluzioni iperosmolari, colloidali o ipertoniche senza elettroliti non sono raccomandate. La velocità di infusione varia, ad esempio Rochon et al.
raccomandano un tasso di 50 ml/h per trattare la disidratazione nelle persone anziane (al contrario dello studio di Forbat et al. nel quale l’ipodermoclisi è stata
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somministrata agli anziani fragili ad una velocità da 20 a 75 ml/h al giorno senza complicazioni importanti). Ci sono evidenze forti per la sicurezza di 10 farmaci attraverso l’HDC, tra i quali gli antibiotici Ceftriaxone ed Ertapenem, gli antidolorifici Idromorfone, Morfina e Ketamina, l’anticorpo monoclonale Trastuzumab, il farmaco endocrino Idrocortisone e altri farmaci come le immunoglobuline G, Treprostinil e Deferoxamina mentre i farmaci inadeguati per questa via sono 4: Amikacina, Gentamicina, Netilmicina e Terbutalina. L’accesso sottocutaneo potrebbe essere considerato come alternativa alla via endovenosa per l’idratazione e la somministrazione di farmaci negli anziani, grazie anche ai suoi vantaggi in termini di facilità d’uso ed economicità.
Nella revisione della letteratura di Gomes et al. (2017) si evidenzia che i farmaci attualmente consentiti per l’uso sottocutaneo sono: analgesici oppioidi, antiemetici, sedativi, antistaminici, anticolinergici, corticosteroidi, diuretici, bifosfonati, antibiotici, anestetici e insulina. Preferibilmente, per ogni tipo di farmaco, viene posizionato un presidio di infusione specifico, ma quando ciò non risulta possibile alcuni farmaci possono essere utilizzati tramite la stessa via, in base alla compatibilità e saturazione specifiche e/o irritazione locale. La somministrazione di più di tre farmaci nello stesso accesso non è indicata, perché l’infiammazione o l’infezione del sito di puntura portano alla necessità di cambiarlo. Tutti i medicinali da somministrare per via sottocutanea devono essere in forma liquida e diluiti in acqua per preparazioni iniettabili, ad eccezione di Ketamina, Ondansetron e Octreotide, che devono essere diluiti in soluzione salina allo 0,9%.
L’ipodermoclisi e l’educazione terapeutica del Caregiver per la sua gestione a domicilio
Solo due studi di quelli inclusi esplorano il tema di educazione terapeutica, rivolto al Caregiver del paziente in HDC per renderlo capace di gestire in modo consapevole ed efficace l’ipodermoclisi a domicilio.
Lo studio degli autori Vidal et al. (2016) ha come scopo di determinare se i Caregivers fossero in grado di somministrare l’ipodermoclisi nell’ambito di cure palliative con campione selezionato costituito da un totale di 21 diadi
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paziente/Caregiver a domicilio, ha evidenziato che tutti i Caregivers sono stati in grado di iniziare l'infusione, la quale è stata facilitata dalla gravità o per pompa elastomerica. Solo il 3% delle infusioni è stato interrotto mentre gli effetti collaterali sono stati minimi con quattro (5%) infusioni che hanno avuto difficoltà con la cura dell'ago e delle perdite. Dallo studio è emerso che l'idratazione sottocutanea potrebbe essere somministrata dai Caregivers a casa con un carico minimo, attrezzature e supporto tecnico data la bassa incidenza di effetti avversi (generalmente correlati con effetti locali come gonfiore, dolore localizzato ed eritema), la facilità di gestione nell'ambiente di assistenza domiciliare, il fatto che il deflussore può essere collegato e scollegato dall'ago dai Caregivers primari dopo un allenamento minimo e non richiede pompe per infusione costose e complesse e ha la capacità di somministrazione intermittente.
Lo studio pilota svolto in Arabia Saudita dagli autori Adem et al. (2021) ha l’obiettivo di valutare l’efficacia e la sicurezza dell’ipodermoclisi nei pazienti palliativi domiciliari con cancro. Gli infermieri addestrati hanno iniziato l'infusione sottocutanea mentre i Caregivers hanno monitorato e sconnesso il sistema di infusione una volta completato.
Un test non parametrico di Friedman è stato utilizzato per valutare la significatività statistica della differenza media sull'autovalutazione dei pazienti per i tre sintomi (nausea, perdita di appetito e perdita di energia) attraverso i tre punti temporali durante la ricezione dei giorni di terapia sostitutiva del fluido ipodermico, il test ha dimostrato che c'è stato un calo statisticamente significativo dei sentimenti di nausea, perdita di appetito e di perdita di energia (p<0,001). Questo studio ha concluso che l'HDC è efficace, sicuro e può migliorare il livello di comfort del paziente senza la necessità di ricovero in ospedale. Il fatto che l'HDC possa essere somministrato a casa con attrezzature minime e supporto tecnico lo rende un'opzione ideale in diversi paesi, nella società saudita i Caregivers associano l'idratazione alla compassione e come mezzo per nutrire i loro cari e con una formazione minima possono mantenere la persona a casa il più possibile e in sicurezza riducendo l’ospedalizzazione.
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La ridotta disponibilità di linee guida sull’ipodermoclisi
Dalla revisione emerge inoltre il problema della mancanza di linee guida condivise, tale assenza è evidenziata in Cabañero-Martínez et al. (2018). Lo studio dimostra la limitata disponibilità di linee guida e protocolli per decidere se i pazienti con esigenze palliative e in situazioni di fine vita, debbano essere idratati per via sottocutanea e che solo una modesta fetta di coloro che sono stati intervistati dispone di protocolli di idratazione sottocutanea. Linee guida e protocolli sull'idratazione nelle cure palliative possono essere utili sia come solido riferimento e supporto per la pratica individualizzata che come strumenti per standardizzare le cure. Da questo punto di vista, si raccomanda il loro sviluppo e la loro disponibilità nei servizi di cure palliative.
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25 CAPITOLO 4: DISCUSSIONE
Dagli studi inclusi emerge in maniera chiara come l’ipodermoclisi sia una tecnica sicura, efficace e semplice che non richiede strumenti particolari e grazie alla sua facilità di applicazione e alla mancanza di potenziali gravi complicanze può essere utilizzata in diversi contesti. Nonostante gli studi evidenziano punti favorevoli di tale procedura, in letteratura non ci sono molte linee guida e protocolli condivisi, ed è una tecnica ancora poco conosciuta e poco usata dagli operatori sanitari. Gomes et al.
(2017) sostengono che questa mancanza di conoscenza può essere determinata da un’assenza di discussione sul tema durante la formazione degli operatori e/o da una assenza di indicazioni sull’utilizzo dell’ipodermoclisi da parte delle istituzioni sanitarie.
Secondo Cabañero-Martínez et al. (2016) le variabili che più spesso determinano le decisioni dei professionisti sull'uso della via sottocutanea non sono solo quelle relative alla procedura stessa, ma anche quelle che sono legate alla decisione di idratazione e alla popolazione coinvolta (come le caratteristiche del paziente e della famiglia), oltre che quelle che modificano la scelta del percorso, che sono principalmente il contesto (come il setting di cura e l’organizzazione multidisciplinare) e le percezioni soggettive dei professionisti su questa pratica medica.
La pratica dell’ipodermoclisi può essere gestita dal Caregiver a domicilio dopo un’adeguata formazione ed educazione da parte dell’infermiere grazie alla sua sicurezza, alla sua facilità di utilizzo e alla minima sorveglianza richiesta. Per questo motivo l’ipodermoclisi dovrebbe essere maggiormente adottata e diffusa nell’ambiente di assistenza domiciliare e nelle cure a lungo termine in quanto comporta per il Caregiver adeguatamente educato con un carico minimo, attrezzature e supporto tecnico una semplice e minima gestione (Vidal et al., 2016). Fornire assistenza ad una persona malata a domicilio, in fase avanzata di malattia, è un compito gravoso per il Caregiver perché lo porta a confrontarsi con un quadro in costante mutamento a causa dell'evolversi della patologia, infatti l’attività di Caregiver richiede un dispendio di risorse a livello personale, ambientale ed
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economico ma soprattutto dal punto di vista fisico ed emotivo. Per evitare che il carico assistenziale influisca negativamente sulla salute e sulla qualità di vita del Caregiver, esso non deve essere troppo impegnativo, e l’ipodermoclisi risulta essere una valida pratica nel setting domiciliare perché può essere insegnata al Caregiver che si sentirà più utile e necessario, comportando meno accessi infermieristici a domicilio e migliorando la qualità di vita del paziente.
Dagli studi, i benefici apportati dall’utilizzo dell’ipodermoclisi suggeriscono che questa dovrebbe essere maggiormente implementata e diffusa anche nelle fasi iniziali di insorgenza della malattia e non solo nelle fasi terminali, per aumentare il comfort del paziente, controllare i sintomi e ridurre gli accessi ospedalieri.
L’ipodermoclisi è indicata nel trattamento della disidratazione da lieve a moderata e dello squilibrio elettrolitico e può essere utile nei pazienti terminali per garantire una buona modalità di idratazione a volumi non eccessivi, lo studio di Adem et al. (2021) ha dimostrato un calo statisticamente significativo dei sentimenti di nausea, perdita di appetito e perdita di energia (p<0,001).
L’ipodermoclisi è una tecnica di somministrazione sottocutanea non solo di liquidi ma anche di farmaci, infatti è considerata la via migliore per la sicurezza e la somministrazione efficace di oppioidi con meno eventi avversi riducendo la fluttuazione delle concentrazioni plasmatiche. Alcuni studi sulla terapia antalgica hanno dimostrato che la concentrazione plasmatica degli oppioidi somministrati per via sottocutanea è paragonabile a quella somministrata per via endovenosa (Coelho et al., 2020). Altri farmaci maggiormente prescritti oltre agli oppioidi, come la Morfina (98%), sono Aloperidolo (90%), Furosemide (69%) e Metoclopramide (44%) (Bruno, 2015).
Gli eventi avversi correlati all’uso dell’ipodermoclisi sono relativamente rari e sono, appunto, principalmente reazioni locali come dolore, infiammazione, edema, gonfiore, ascesso ed eritema che si risolvono senza intervento (Caccialanza et al., 2017; Coelho et al., 2020; Bruno, 2015).
Inoltre lo studio di Gomes et al. (2017) evidenzia di rispettare le procedure tecniche e la compatibilità tra le soluzioni da infondere, infatti la somministrazione di più di 3
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farmaci nello stesso accesso non è indicata perché l’infiammazione o l’infezione che si potrebbero verificare nel sito di puntura portano alla necessità di cambiarlo.
Inoltre, al fine di facilitare la somministrazione di farmaci per l’ipodermoclisi, lo studio condotto da Bruno (2015) suggerisce l’uso dell’enzima Ialuronidasi mentre lo studio più recente di Caccialanza et al. (2017) evidenzia che quando non è richiesto un rapido assorbimento di liquidi, come in caso di una semplice infusione sottocutanea, la Ialuronidasi non ha alcun beneficio perché aumenta la complessità, il costo dell’infusione e il rischio di reazione allergica alla Ialuronidasi. In aggiunta, per prevenire gli eventi avversi, bisogna rispettare il limite di 3.000 ml di fluidi nell’arco di 24h divisi in due diversi siti di puntura (1.500 ml per ogni sito di puntura ogni 24 ore), il cambio dell’ago (raccomandato ogni 96 ore e con durata maggiore rispetto alla via endovenosa comportando una diminuzione degli accessi posizionati) e la velocità di infusione (Bruno, 2015). Nello studio di Forbat et al. incluso in Wells et al. (2020) la velocità di infusione va da 20 a 75 ml/h mentre in quello di Rochon et al. incluso in Broadhurst et al. (2020) raccomanda un tasso di 50 ml/h per trattare la disidratazione nelle persone anziane. Infine bisogna monitorare il sito di accesso prima, durante e dopo l’infusione per identificare precocemente eventuali reazioni a livello locale.
Quindi al fine di prevenire le complicanze è necessario da parte del personale sanitario rispettare le raccomandazioni sul rischio infettivo, sul corretto posizionamento dell’accesso e sulla preparazione delle infusioni da somministrare e compatibilità tra farmaci, dall’altra per il Caregiver è necessario che conosca i presidi per l’infusione, sappia riconoscere l'integrità di questi, i farmaci e la loro somministrazione estemporanea, sappia quando interrompere l'infusione, riconoscere la velocità di infusione e quando chiamare il personale sanitario.
La prevenzione delle complicanze o la rilevazione in fase precoce delle complicanze relative all’ipodermoclisi a domicilio non può prescindere da un’educazione al Caregiver completa e ben strutturata, oltre che a un monitoraggio nel tempo delle competenze di questo. L’educazione, infatti, permette di aiutare la persona assistita e la sua famiglia a mantenere il paziente a casa il più possibile in sicurezza e i
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Caregivers nella società Saudita associano l’idratazione alla compassione e come mezzo per nutrire i loro cari (Adem et al.,2021).
Un limite importante di tale revisione riguarda la bassa numerosità di articoli scientifici specifici sull’educazione terapeutica del Caregiver rispetto all’ipodermoclisi, oltre alla molteplicità di settings presi in esame e di campioni negli studi molto vari tra loro.
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CAPITOLO 5: IMPLICAZIONI PER LA PRATICA
Quando viene attivato un percorso di cure domiciliari e/o palliative domiciliari, l’assistito vive la propria quotidianità a casa e viene preso in carico dal team medico- infermieristico del territorio e dal Caregiver/s di riferimento. Nella maggior parte dei casi, l'assistito riceve infusioni e ha necessità di frequenti somministrazioni di terapia. Una valida alternativa all'infusione endovenosa di liquidi e fluidi si è dimostrata essere l’ipodermoclisi.
L’ipodermoclisi, grazie alla sua facilità di gestione e alla bassa incidenza di effetti avversi, può essere gestita nel setting domiciliare dal Caregiver con un attrezzature semplici, carico e supporto tecnico minimo.
Si rivela necessario, però, all’inizio del percorso di presa in carico l’attivazione di un percorso di educazione terapeutica volto a rendere il Caregiver competente nella gestione dell’assistito comprendente anche le attività riguardanti l’ipodermoclisi a domicilio.
Nel 2001 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito l’educazione terapeutica come: “Attività finalizzata ad aiutare il paziente e la sua famiglia a capire la natura della malattia e dei trattamenti, a collaborare attivamente alla realizzazione di tutto il percorso terapeutico ed a prendersi cura del proprio stato di salute per mantenere e migliorare la propria qualità di vita”.
L’assistenza infermieristica è un'attività di natura tecnica, relazionale ed educativa come riportato dal Profilo Professionale dell’infermiere (DM 739/1994) e dal Codice Deontologico (2019).
L’infermiere nell’educare, ispirandosi alla filosofia di D’Ivernois (2004), deve:
Conoscere il paziente e i suoi bisogni educativi e il Caregiver;
Formulare una diagnosi educativa;
Definire gli obiettivi e il contratto di apprendimento o educativo;
Selezionare i contenuti e scelta dei metodi di insegnamento;
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Organizzazione dell’intervento educativo e monitoraggio;
Valutazione dei risultati e del processo educativo.
Dalla valutazione e dall’analisi dei risultati presenti in letteratura è stata elaborata questa proposta di progetto educativo rivolto al Caregiver di assistito in cure palliative domiciliari, ma estendibile anche nella cronicità e in altre situazioni assistenziali a domicilio, per una migliore gestione dell’ipodermoclisi al fine di prevenire le complicanze, di ridurre gli accessi ai servizi di emergenza-urgenza e migliorare la qualità di vita degli assistiti (Allegato 3).
Nel caso in cui sia presente un assistito a domicilio che necessiti di ipodermoclisi, l’infermiere di cure domiciliari posiziona l’/gli accesso/i ipodermico/i e inizia l’infusione, mentre il Caregiver viene educato al monitoraggio, alla sorveglianza e alla somministrazione di infusioni e di farmaci e alla prevenzione e al riconoscimento precoce di effetti avversi.
Il progetto educativo è composto da una prima parte di esplorazione dei bisogni educativi e di una successiva progettazione degli interventi educativi, e infine da una proposta di uno strumento di monitoraggio sul livello di competenza del Caregiver rispetto alla valutazione sulle conoscenze, sulle abilità e sui comportamenti da adottare nei confronti di tale pratica.
Il successivo raggiungimento degli obiettivi fissati dal contratto dovrà quindi essere oggetto di regolari momenti di valutazione intermedia e finale, attraverso strumenti e tecniche che misurino l’apprendimento del paziente, senza però trascurare gli effettivi risultati clinici raggiunti nel controllo della malattia (Marcolongo, 2021).
Per questo si propone all’interno del progetto educativo una tabella di monitoraggio che permetta la valutazione degli obiettivi a step intermedi.
31 CAPITOLO 6: CONCLUSIONE
Dall’analisi degli studi emerge che l’ipodermoclisi risulta essere una pratica sicura, semplice ed efficace e si rivela una valida alternativa alla terapia endovenosa in diverse situazioni assistenziali. Ad oggi però, emerge che l’ipodermoclisi sia ancora poco conosciuta dagli operatori sanitari e poco usata, per questo motivo si auspica una sua maggior diffusione visto anche i pochi effetti collaterali e al fatto che può essere attivata non solo nelle fasi terminali di malattia ma anche nella cronicità e nelle fasi acute di diverse circostanze di assistenza.
Con il presente lavoro si è proposto un progetto educativo rivolto al Caregiver che nasce dalla valutazione delle evidenze presenti sull’ipodermoclisi nonostante esistano in letteratura pochi studi in merito all’educazione terapeutica.
La proposta di un progetto educativo ha come suo moto rendere il Caregiver competente nella gestione dell’assistito e dell’ipodermoclisi, diminuire gli accessi ai reparti di emergenza-urgenza e diffondere uno strumento condiviso per monitorare il livello di competenza del Caregiver e ridurre sempre di più le complicanze.
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA BIBLIOGRAFIA
1. Adem, S., & ALMouaalamy, N. (2021). Effectiveness and Safety of Hypodermoclysis Patients With Cancer: A Single-Center Experience From Saudi Arabia. Cureus, 13(3), e13785. https://doi.org/10.7759/cureus.13785
2. Broadhurst, D., Cooke, M., Sriram, D., & Gray, B. (2020). Subcutaneous hydration and medications infusions (effectiveness, safety, acceptability): A systematic review of systematic reviews. PloS one, 15(8), e0237572.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237572
3. Bruno V. G. (2015). Hypodermoclysis: a literature review to assist in clinical practice. Einstein (Sao Paulo, Brazil), 13(1), 122–128.
https://doi.org/10.1590/S1679-45082015RW2572
4. Cabañero-Martínez, M. J., Velasco-Álvarez, M. L., Ramos-Pichardo, J. D., Ruiz Miralles, M. L., Priego Valladares, M., & Cabrero-García, J. (2016). Perceptions of health professionals on subcutaneous hydration in palliative care: A qualitative study.
Palliative medicine, 30(6), 549–557. https://doi.org/10.1177/0269216315616763 5. Cabañero-Martínez, M. J., Ramos-Pichardo, J. D., Velasco-Álvarez, M. L., García-Sanjuán, S., Lillo-Crespo, M., & Cabrero-García, J. (2019). Availability and perceived usefulness of guidelines and protocols for subcutaneous hydration in palliative care settings. Journal of clinical nursing, 28(21-22), 4012–4020.
https://doi.org/10.1111/jocn.15036
6. Caccialanza, R., Constans, T., Cotogni, P., Zaloga, G. P., & Pontes-Arruda, A.
(2018). Subcutaneous Infusion of Fluids for Hydration or Nutrition: A Review.
JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 42(2), 296–307.
https://doi.org/10.1177/0148607116676593
7. Coelho, T. A., Wainstein, A., & Drummond-Lage, A. P. (2020). Hypodermoclysis as a Strategy for Patients With End-of-Life Cancer in Home Care Settings. The
American journal of hospice & palliative care, 37(9), 675–682.
https://doi.org/10.1177/1049909119897401
8. Di Giulio, P., Zanetti, E. (2017). L’ipodermoclisi. Milano: Zadig Editore.
9. D'Ivernois, J. F., & Gagnayre, R. (2004). Apprendre à éduquer le patient: approche pédagogique (Vol. 4). Paris: Maloine.
10. Gomes, N. S., Silva, A., Zago, L. B., Silva, É., & Barichello, E. (2017). Nursing knowledge and practices regarding subcutaneous fluid administration. Revista brasileira de enfermagem, 70(5), 1096–1105. https://doi.org/10.1590/0034-7167- 2016-0424
11. Marcolongo R. (2021). L'educazione terapeutica, luogo d'incontro tra i malati e curanti. Padova: Journal of Health Care Education in Practice.
12. Saiani, L., Brugnolli, A. (2013). Trattato di Cure Infermieristiche (2th ed.).
Napoli: Sorbona. 1016-1017.
13. Vidal, M., Hui, D., Williams, J., & Bruera, E. (2016). A Prospective Study of Hypodermoclysis Performed by Caregivers in the Home Setting. Journal of pain and symptom management, 52(4), 570–574.e9.
https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.04.009
14. Wells, C., & MacDougall, D. (2020). Hypodermoclysis for Frail Patients and Patients in Long Term Care: A Review of Clinical Effectiveness, Cost Effectiveness, and Guidelines. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.
SITOGRAFIA
15. Definizione ipodermoclisi:
https://www.infermieritalia.com/2016/12/28/ipodermoclisi-infusione-endovenosa- confronto/
16. Definizione di cure palliative e legge 38/2010: Rapporto al Parlamento sullo stato di attuazione della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per garantire
l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” Anni 2015-2017 link:
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2814_allegato.pdf
17. Legge n° 38 15 marzo 2010: I principi della legge 15 marzo 2010, n. 38 (salute.gov.it)
18. DGR 553/2018 regione veneto: Dettaglio Deliberazione della Giunta Regionale - Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto
ALLEGATI
ALLEGATO 1
Tabella I. Stringhe di ricerca (PubMed)
NUMERO
STRINGA STRINGA FILTRI N.
RISULTATI
I SELEZIONE
II SELEZIONE 1 "Hypodermoclysis"[MeSH Terms]
AND "Palliative Care"[MeSH Terms]
2011/2021 7 5 5
2 "Hypodermoclysis"[MeSH Terms]
AND "Caregivers"[MeSH Terms] 2011/2021 1 1 1
3
"Hypodermoclysis"[MeSH Terms]
AND "Drug Administration Routes"[MeSH Terms] AND
"Dehydration"[MeSH Terms]
2011/2021 14 9 2
4
"Hypodermoclysis"[MeSH Terms]
AND "Terminal Care"[MeSH Terms] AND "Home Care
Services"[MeSH Terms]
2011/2021 2 2 2
5
"Hypodermoclysis"[MeSH Terms]
AND "Health Education"[MeSH Terms] AND "Caregivers"[MeSH
Terms] AND
"complications"[MeSH Subheading]
2011/2021 0 0 0
6
"Hypodermoclysis"[MeSH Terms]
AND "Health Education"[MeSH Terms] AND "Palliative
Care"[MeSH Terms]
2011/2021 0 0 0
7
"Hypodermoclysis"[MeSH Terms]
AND "Nursing Care"[MeSH Terms]
AND "Palliative Care"[MeSH Terms]
2011/2021 2 2 2
8 Hypodermoclysis AND Long Term
Care AND Frail Patients 2011/2021 1 1 1
9 Hypodermoclysis AND Nursing
Care AND Subcutaneous Fluid 2011/2021 11 6 5
Tabella II. Esclusione o inclusione articoli selezionati
Titolo articolo N° stringa Incluso (I)
o Escluso (E) Motivazione Availability and perceived usefulness of
guidelines and protocols for subcutaaneous
hydration in palliative care setting 1 I
Valutare la disponibilità, l'aderenza e l'utilità di linee
guida e protocolli sull'idratazione nelle cure
palliative A Prospective Study of Hypodermoclysis
Performed by Caregivers in the Home Setting
1 I Determinare se i caregivers fossero in grado di gestire l'ipodermoclisi a domicilio
Hypodermoclysis: a literature review to
assist in clinical practice 1 I
Analizzare le informazioni in letteratura sui farmaci
che possono essere somministrati attraverso
l'HDC Hypodermoclysis as a Strategy for Patients
With End-of-Life Cancer in Home Care
Setting 1 I
L'HDC è una tecnica fattibile per l'infusione di farmaci/fluidi nell'ambiente
di assistenza domiciliare Nutrition and Fluid management in
palliative medicine: do food and drink keep
body and soul together? 1 E
Introduzione, implementazione e continuazione di una nutrizione invasiva in pz
con malattie avanzate Perceptions of health professionals on
subcutaneous hydration in palliative care: A
qualitative study 1 I
Opinioni degli operatori sanitari nelle CP sulla
somministrazione dell'idratazione
sottocutanea Use of subcutaneous route for comfort care
in neonatal palliative population: Systematic
review and survey of practices in France 1 E
Unità di neonatologia e team regionali di risorse di
cure palliative pediatriche A Prospective Study of Hypodermoclysis
Performed by Caregivers in the Home
Setting 2 I DOPPIO
Adverse effect of hypodermoclysis: an
unusual clinical presentation 3 E Documento iconografico
A Novel Use of Long-Term Subcutaneous Hydration Therapy for a Pediatric Patient With Intestinal Failure and Chronic Dehydration: A Case Report.
3 E
Uso della terapia di idratazione SC in un paziente pediatrico con disidratazione cronica e insufficienza intestinale A randomized clinical trial of recombinant
human hyaluronidase-facilitated subcutaneous versus intravenous rehydration in mild tomoderately dehydrated children in the emergency department.
3 E
Valutare se la somministrazione di fluidi
rHFSC può essere somministrata in modo
sicuro ed efficace ai bambini con disidratazione
da lieve a moderata
Comparing subcutaneous fluid infusion with
intravenous fluid infusion in children. 3 E
Esamina l'infusione SC come alternativa parenterale per i bambini
con malattie da lievi a moderate
