Lezione 12
Infezioni batteriche invasive
Meningococco Meningococco Meningococco Meningococco Pneumococco PneumococcoPneumococco Pneumococco Haemophilus Influenzae tipo b Haemophilus Influenzae tipo b Haemophilus Influenzae tipo b Haemophilus Influenzae tipo b
Pierpaolo Cavallo
Infezioni batteriche invasive
Sono malattie di origine batterica con una caratteristica in comune: il batterio viene ritrovato in siti normalmente sterili perché ben protetti dal sistema immune e normalmente privi di microbiota (es.: meningi). Gli agenti causali più comuni sono:
• Neisseria meningitidis (meningococco) • Streptococcus pneumoniae (pneumococco) • Haemophilus influenzae di tipo b (Hib)
Altri batteri, con minore frequenza, sono streptococchi, listerie, bacillo tubercolare, enterobatteri etc.
Sintesi (dal sito
www.iss.it/mabi
)
• Meningococco:
• produce meningite (localizzata) e sepsi (diffusa) • max frequenza <5 anni e adolescenti
• Pneumococco:
• meningite, sepsi, polmonite con batteriemia; più raramente artriti o peritoniti • max frequenza <5 anni e anziani
• Emofilo (H. influenzae)
• meningite, sepsi, polmonite batteriemica, più raramente artrite settica, epiglottide, osteomielite, cellulite, peritonite
• max frequenza: sierotipo b = <5 anni e anziani; ceppi non capsulati = anziani
Sistema di sorveglianza in Italia
• Gestito da ISTISAN – Istituto Superiore di Sanità
• Raccoglie tutte le notifiche dei casi di malattie dovute ai tre agenti • Provvede a:
• Monitorare l’andamento temporale e geografico dei casi
• Descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia di età • Descrivere la distribuzione dei sierogruppi/sierotipi circolanti
• Stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino • Valutare i casi di fallimento vaccinale
• Non funziona alla stessa maniera in tutte le regioni 3
Epidemiologia in Italia - Meningococco
tutti i dati tratti da www.iss.it/mabi
Epidemiologia in Italia - Pneumococco
Epidemiologia in Italia - Emofilo
Osservazioni sulle tre tabelle (casi/100.000)
Agente Incidenza 2012 Incidenza 2014 Incidenza 2016 Letalità overall(e note) Meningococco
0,23
0,27
0,38
Circa 10% (ceppo C = 23%) (sepsi fino a 80%) (sequele neurologiche fino al 30%) Pneumococco1,37
1,57
2,41
Circa 15% (meningite circa 18%, ma > 65 anni 30% e anche qui sequele)Haemophilus
0,11
0,17
0,23
Circa 5% (anche qui sequeleneurologiche)
Meningococco
Eziopatogenesi
• Neisseria meningitis: diplococco Gram-, forma «a chicco di caffè» • alcuni ceppi hanno capsula, protettiva contro fagocitosi e quindi
fattore di virulenza
• 13 sierotipi noti, sono importanti A, B, C, Y, W135 • poco resistente in ambiente ed ai disinfettanti
• colonizza rino-faringe a tutte le età in modo asintomatico • portatori sani 5-30% della popolazione, di più in inverno • in soggetti recettivi avviene l’infezione
https://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt06-culture-id.html
Colorazione di Gram in LCR
Infezione e sintomi
Dalle vie nasali:
• passaggio diretto: cavità nasale -> base del cervello = meningite • passaggio per via ematica:
• se vi è penetrazione della barriera emato-encefalica = meningite (forse il batterio interagisce con le cellule endoteliali cerebrali)
• se vi sono difese immunitarie depresse = sepsi (il batterio può restare nel sangue e colonizzare potenziamente dovunque)
• Meningite: febbre, cefalea, nausea, vomito, rigidità nucale etc. • Sepsi: compromissione multiorgano, shock settico
Meningite da altri agenti
Numerosi agenti possono causarla; diagnosi differenziale solo con l’analisi del liquor (liquido cefalo-rachidiano) ottenuto mediante puntura lombare.
Tabella da:
Drew Provan, Andrew Krentz, Oxford
Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Oxford, Oxford
University Press, 2005, ISBN 0-19-856663-8. (reperita su https://it.wikipedia.org/wiki/Meningite ) http://medmedicine.it/articoli/87-malattie-infettive/meningite http://www.quotidiano.net/cronaca/meningite-1.2398546
Roma, 3 agosto 2016 - «Se ci avessero consigliato di vaccinare mia figlia, probabilmente a quest’ora starei a raccontare tutta un’altra storia. Peccato, io e mia moglie abbiamo sbagliato a fidarci dei sanitari che ci consigliarono di soprassedere». Ruggero Vio è il papà di Bebe, una ragazzina diciannovenne, originaria di Venezia, che nel 2008, quando di anni ne aveva undici, venne colpita da una meningite fulminante. La malattia degenerò in una vasta infezione che rese necessaria l’amputazione di tutti e quattro gli arti. Con straordinaria caparbietà, Bebe, insieme con la sua famiglia, è riuscita a trasformare la disgrazia in un trionfo, umano e sportivo.
Epidemiologia
• Trasmissione solo diretta
• Serbatoio = uomo
• Sorgente = portatore sano
• No trasmissione indiretta (veicoli o vettori) = il meningococco non resiste nell’ambiente!!!
• Prevalenza portatori sani variabile (area, clima, condizioni socio-economiche, affollamento etc.)
• Masimo rischio in scuole, caserme, carceri etc. • Presenza endemica ma con rischio variabile
Mappa del mondo e «meningitis belt»
https://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt02-epi.html
Figure 1. The African meningitis belt. These sub-Saharan countries are at high epidemic risk for meningococcal meningitis.
Prevenzione
• Il malato smette di essere contagioso dopo 24 ore dall’inizio della cura antibiotica
• Isolamento ospedaliero utile per l’assistenza più che per la prevenzione
• Disinfezione continua non serve, basta quella terminale
• Contatti col paziente = chemioprofilassi (Rifampicina 2x2 p.o., Ciprofloxacina singola dose p.o., Ceftriaxone singola dose i.m.) • Vaccinazione:
• a 13-15 mesi per tutti
• a 11-18 anni se non già vaccinati (alto rischio negli adolescenti)
Chemioprofilassi
I contatti hanno rischio di 500 volte maggiore quindi vano protetti: • contatti domestici, specie se bimbi piccoli
• contatti in comunità, scuola, asilo etc. nei 7 giorni prima della diagnosi
• esposti alle secrezioni del caso indice (baci, spazzolino da denti etc.) • personale sanitario che ha avuto contatto non protetto col soggetto
nei 7 giorni prima della diagnosi
• chi ha mangiato o dormito nella stessa casa del caso indice 17
Pneumococco
Eziopatogenesi
• Streptococcus pneumoniae: diplococco lanceolato Gram+, anaerobio facoltativo. Talora forma brevi catene di batteri, è ben capsulato, protetto dai fagociti, quindi tendenzialmente virulento
• Circa 90 sierotipi, divisi in sierogruppi con differente presenza sul territorio e sensibilità agli antibiotici. Negli ultimi tempi stanno emergendo ceppi resistenti.
• Portatori sani: il germe è presente nelle mucose respiratorie senza dare sintomi nel 5 – 70% della popolazione
• L’infezione si innesca per ceppi molto virulenti o per fattori che permettono al germe di penetrare nelle mucose
La polmonite del nonno
Fattori che permettono allo pneumococco di penetrare nella mucosa respiratoria e quindi innescare il processo di infezione.
• infezioni virali: virus influenzali e parainfluenzali
• accumulo di muco: broncopatia cronica ostruttiva (COPD)
• fumo e alcool: deprimono la fagocitosi mucosale ed il riflesso della tosse
• malattie cardiocircolatorie, deficit immunitari, nefropatie etc. (tutti con tendenza a comparire e/o aggravarsi con l’età)
Capito perché il nonno DEVE vaccinarsi per l’influenza???
Quadri clinici da pneumococco
Polmonite:
• più frequente, 36% dei casi in comunità e 50% in ospedale, breve incubazione (1-3 giorni), febbre, tosse, dispnea, ipossia etc.
Batteriemia:
• 25-30% dei soggetti con polmonite, letalità 20% (anziani = 60%), più frequente nei bambini (70% dei casi di malattia invasiva < 2 anni) Meningite:
• 15-20% di tutte le meningiti batteriche; 1/5 ha anche polmonite (!), più frequenti nei bambini < 5 anni, quadro come meningite, letale 30% (anziani = 80%)
Altri quadri clinici
Attenzione: lo pneumococco produce anche quadri meno gravi. Questi casi fanno da sponda alla diffusione del germe
Comprendono quadri più lievi come faringiti, laringiti, otiti, etc. In particolare:
• l’otite fa da «zoccolo duro» per polmonite, batteriemia e meningite nei bambini
• l’incidenza della malattia cresce con l’età
Epidemiologia
• Trasmissione diretta: come meningococco, serbatoio e sorgente sono l’uomo, portatore sano ma anche con lieve infezione delle prime vie aeree
• Trasmissione indiretta: no. Come meningococco: in ambiente questo germe sopravvive pochissimo!
• Più esposti al contagio con malattia: < 5 e > 65 anni, specie se con altre malattie debilitanti in corso (diabete, cardiopatia, pneumopatia, nefropatia, epatopatia, chemioterapia etc.)
• Circa 20 sierotipi dei 90 noti sono quelli responsabili delle infezioni
Prevenzione
• Isolamento ospedaliero non necessario
• Dopo 24 ore dall’inizio degli antibiotici il batterio scompare dal rinofaringe
• Data la elevatissima prevalenza nella popolazione è necessario vaccinare
• La chemioprofilassi non serve
Vaccinazione
Vaccino polisaccaridico a 23 sierotipi: efficace contro i batteri dotati di capsula polisaccaridica, cioè il gruppo responsabile dell’80-90% di tutti i casi gravi; nei bambini dà risposta solo dopo i 5 anni
Vaccino coniugato a 13 sierotipi: con polisaccaridi della capsula
batterica legati («coniugati») ad adiuvanti glicoproteici, ha una migliore qualità e durata della risposta immunitaria.
Rccomandazioni per gli over 65
Vaccinazione anti-influenzale, ogni anno (ott-dic).
Vaccino anti-pneumococcico coniugato seguito da una dose di vaccino polisaccaridico (PCV+PPSV), con le seguenti regole:
• non invertire l’ordine di somministrazione dei due vaccini, perché ciò comporterebbe una più bassa risposta immune
• la vaccinazione pneumococcica può essere somministrata
indipendentemente da altri vaccini e in qualsiasi stagione dell’anno • è sufficiente una sola dose, una sola volta nella vita.
Fattori di rischio per lo Pneumococco
P. Ragni, B. M. Borrini, E. Grassi.La vaccinazione antipneumococcica: efficacia, indicazioni, strategie di intervento. Professione Sanità Pubblica e Medicina Pratica, 1998, 7: 9 11.
Emofilo
Eziopatogenesi
• Haemophilus influenzae: coccobacilli Gram-, con ceppi capsulati (a-f, «tipizzabili») e non capsulati («non tipizzabili»)
• Il tipo b (Hib) è quello più coinvolto in infezioni invasive
• I ceppi non capsulati sono innocui commensali presenti nel 60-90% del faringe dei bambini e possono dare occasionali infezioni locali (otite, sinusite, talvolta bronchite)
• Quando nelle vie aeree superiori arriva un ceppo capsulato, esso infetta localmente e passa in circolo, in funzione di
• virulenza del ceppo, stato vaccinale, malattie croniche, età etc. • affollamento, livello socio-economico, condizioni ambientali
H. influenzae su agar cioccolata
CAP = chocolate agar plate BAP = blood agar plate
dati tratti da
https://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt06-culture-id.html
Meningococco su agar sangue Pneumococco su agar sangue
Trasmissione e quadri clinici (dal sito PHAC)
• Trasmissione per contatto con droplets di saliva e/o secrezioni nasofaringee: bacio, condividere bevande e/o oggetti (giocattoli, ciucciotti, penne etc.)
• Infezioni invasive: meningite (letale 5%), sepsi, polmonite
• La meningite lascia fino al 20% di sequele neurologiche e sordità
• Altri quadri meno frequenti: artrite settica, epiglottidite, osteomielite, cellulite, peritonite.
• Differenti ceppi hanno differenti preferenze: Hib preferisce < 5 anni, ceppi non capsulati colpiscono tutte le età, con preferenza > 65 33
Epidemiologia
• Serbatoio e sorgente sono l’uomo: portatori asintomatici e soggetti con infezione lieve delle prime vie aeree
• Trasmissione diretta: per via aerea, nei bambini anche per mani contaminate da secrezioni respiratorie
• Meningite più frequente < 3 anni
• Diffusione dell’agente: mondiale, con elevata letalità nelle aree a basso livello igienico
• Nei paesi con vaccinazione le forme invasive sono quasi zero • Ceppi non tipizzabili: permangono le forme lievi (40% delle otiti)
Prevenzione
• Isolamento: non serve dopo le 24 ore di antibiotico
• Chemioprofilassi: indicata sempre, salvo che in gravidanza
• familiari e contatti di soggetti con infezione invasiva
• bambini < 4 anni non vaccinati e < 12 mesi anche se vaccinato o immunocompromesso
• contatti a scuola, incluso il personale, se ci sono stati > 2 casi negli ultimi 60 giorni
• Farmaco di scelta: Rifampicina 1x4
• Vaccinazione: si usa un polisaccaride capsulare immunogeno, che in Italia è incluso nel vaccino esavalente (DTPa-IPV-HB-Hib)
Canada: vaccino dal 1988 (PRP-D)
Materiale didattico
• da studiare: Barbuti – Giammanco – Fara, cap. 13.1.7 37
