SIAN-M 18
Richiesta di certificato di potabilità dell'acqua da parte di Enti Gestori / Comuni
data di
emissione:16/01/2013
rev. 1
Approvato ed emesso in originale
Spett.le A.S.L. TO3 S.C. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
Il/la sottoscritto/a …... …...
titolare/legale rappresentante dell'Ente …...con sede legale in...Via/Piazza/Corso...n. ...
recapito telefonico n...…...fax n...…...e-mail …...
richiede il rilascio del certificato di potabilità ai sensi del D.Lgs.31/01 e s.m.i. delle acque provenienti dall'opera di captazione (pozzo, sorgente ecc.) denominato/a ...
sito/a nel Comune di...
Indirizzo. …...
Allega, inoltre, alla presente:
1)
Concessione di derivazione di acqua pubblica ai sensi del RR 29/07/03 n. 10/R rilasciata dalla Provincia oppure copia della domanda di concessione di derivazione presentata in Provincia2)
Relazione tecnica descrittiva relativa alla fonte di captazione e del sistema di fornitura idrica comprensiva di corografia della rete acquedottistica interessata, planimetrie con localizzazione degli impianti di acquedotto, descrizione della zona/borgata ecc. da approvvigionare, studio idro-geologico completo dell'area interessata ed indagine relativa alle aree di salvaguardia ex art.94 D.Lgs.152/2006, descrizione del sistema di adduzione e della rete di distribuzione, certificazione di idoneità dei materiali destinati al contatto con l'acqua ex DM.174/2006.Data . . . In fede
. . . .
LAPRESENTERICHIESTA, ÈFORMULATADALSOTTOSCRITTO, AMMONITO DELLESANZIONIPENALIPREVISTEDALL’ART. 75 D.P.R. N. 445/2000,
NEL CASO DI MENDACI DICHIARAZIONI, FALSITÀ NEGLI ATTI O USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI OCONTENENTI DATI NON PIÙ RISPONDENTI A
VERITÀSOTTOLASUAPERSONALERESPONSABILITÀ .
Data... Firma...………...
N.B. Ai sensi dell’art. 10 L. 675 /96 il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati ed a utilizzarli esclusivamente per dare corso alla richiesta dell’interessato o per ottemperare a specifici obblighi di Legge.
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